1、
登记类别： □ 注册 □ 备案
登记号码：
注册（备案）日期： 年 月 日
原产地证申报企业
登 记 表
申请人名称
郑 重 声 明
申请人了解本登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件资料真实、正确，并保证做到：
（一） 严格按照有关规定申报各类原产地证，并对证书项下的产品进行管理，使之符合相对应的原产地规则。
（二） 本登记表中所填内容如有变化，本申请人
2、将及时向检验检疫机构申报并办理相关注册变更手续。
（三） 本申请人保证按规定将所有与原产地证申报有关的贸易单据妥善保存至少三年。
（四） 接受检验检疫签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实性。
如违反上述保证，本申请人自愿承担相关法律责任。
法人代表签名： 申请人公章：
申请人
中文全称
申请人
英文全称
企 业 类 别
□国有企业 □中外合作企业 □中外合资企业 □外商独资企业
□集体企业 □私营企业 □其它
企 业 类 型
□生产型企业 □非生产型企业
3、
工商营业执照号码
工商注册地
组织机构代码
企业法人代表
企业联系电话
申 请 人 详 细 地 址
邮政编码
登记日期
中英文对照签证章印模
登记日期
备 注
注：登记日期由检验检疫机构填写。
申 请 原 产 地 证 书 产 品 详 细 清 单
品 名
H S编码
（6-10位）
主要输往国别
是否含有非原产成分
备注
4、
主要生产、加工设备清单
设 备 名 称
主要工序或用途
数 量
备 注
5、
注：生产型企业填写本表。
授权下列人员代表申请人签署各类原产地证：
申报员
姓名
手签笔迹
身份证号码
性别
文化
程度
职务
联系电话/手机号码
临时登记日期
正式登记日期
备注
注：每个单位一般授权两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由检验检疫机构填写
申报员身份证复印件
（粘贴身份证复印件）
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