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多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS 交大二院交大二院 本章要求：1、掌握概念MODS、SIRS、CARS,细菌移位。熟悉病因、发病机制、临床表现、诊断和预 防。2、熟悉急性肾功能衰竭与急性呼吸窘迫综合症 的病因、临床表现、诊断和治疗原则。3、了解应激性溃疡和急性肝衰竭发病基础、临 床表现、预防和治疗。4、讲授重点：a、多器官功能障碍综合征的诊断及预防.b、急性呼吸窘迫综合症的诊断和治疗。5、自学内容：应激性溃疡和 急性肝衰竭。USA 220 thousand per yearEUR 150 thousand per yearCHN 1000 thousand per yearHistory Review Shock Primary cause of deathHistory ReviewAcute renal failureAcute respiratory failure Primary cause of death 名称 作者 年份Sequential system failure Tilney 1973 Multiple progressive or sequential systems failure Baue 1975Multiple organ failure Eiseman 1977Multiple systems organ failure Fry 1980Acute organ-system failure Knaus 1985Multiple organ dysfunction syndrome ACCP 1991主要教学内容 概概 述述 1 临床表现临床表现 2 诊断标准诊断标准 3 预防与治疗预防与治疗预防与治疗预防与治疗 4第一节、概 论(outline)定义定义(difinition)：MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍。两个或更多的重要器官的功能障碍。MODS is the presence of altered organ function in acute ill patients.It usually involves two or more organ systems.ACCP/SCCM 1991恶化的结局是多器官功能衰竭恶化的结局是多器官功能衰竭MOF 一、概述一、概述(General Considerations）MODS是目前外科最具挑战性、是目前外科最具挑战性、最重要的并发症最重要的并发症(complication)，是，是ICU(intensive care unit)常见的死亡常见的死亡原因。原因。(其死亡率高达其死亡率高达6094%，是严重，是严重感染、创伤和大手术后死亡最常见的原感染、创伤和大手术后死亡最常见的原因因)1 1、病因、病因、病因、病因(etiological factoretiological factor):):任何能引起任何能引起任何能引起任何能引起SIRSSIRS的疾病均可发生的疾病均可发生的疾病均可发生的疾病均可发生MODSMODS 感染性病因感染性病因70%70%，非感染性，非感染性30%.30%.创伤创伤(traumatrauma)手术手术(operationoperation)感染感染(infectioninfection)()(main factormain factor)休克休克(shockshock)出血性坏死性胰腺炎出血性坏死性胰腺炎 (necrotizing pancreatitisnecrotizing pancreatitis)发病机制的六种学说 炎症反应炎症反应 (inflammatory reaction,1992)微循环障碍微循环障碍 (microcirculation disturbance)自由基自由基 (free radical)肠道动力肠道动力 (intestinal tract power)二次打击二次打击 (two times coup)代偿性抗炎反应代偿性抗炎反应 (compensation anti-inflammatory reaction,1996)发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MODSMODS机制学说2、发病机制（、发病机制（pathogenesis）etiological factor body defense reaction stablecytokineinflammatory mediator pathological product vasoconstriction ischemia-reperfusion injury MODSsystemic inflammatory response syndrome 二、临床表现（Clinical Findings）1 1、Characteristic(Characteristic(特点特点特点特点):):Diversification Diversification（表现多种多样性）表现多种多样性）表现多种多样性）表现多种多样性）肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全:血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐177177mol/L;mol/L;尿素氮尿素氮尿素氮尿素氮18mmol/L18mmol/L 肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全:总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素34.234.2mol/L;mol/L;黄疸等。黄疸等。黄疸等。黄疸等。代代代代谢谢障碍：高耗氧量、高血糖症、障碍：高耗氧量、高血糖症、障碍：高耗氧量、高血糖症、障碍：高耗氧量、高血糖症、负负氮平衡。氮平衡。氮平衡。氮平衡。Domino effectDomino effect（多米诺骨牌效应）多米诺骨牌效应）多米诺骨牌效应）多米诺骨牌效应）MODSMODS的演变常为序惯性变化，从某一器官开始，尔的演变常为序惯性变化，从某一器官开始，尔的演变常为序惯性变化，从某一器官开始，尔的演变常为序惯性变化，从某一器官开始，尔 后其他器官发生病变后其他器官发生病变后其他器官发生病变后其他器官发生病变 。2、Typing:Quickly typing:emergency case after 24 hour appear two or more organ-system dysfunction Slowly typing:earlier one organ dysfunction,subsequently to take place more organ-system dysfunction 三、诊 断（Diagnosis）the following should be defined for diagnosis MODS high risk factor for MODS。systemic inflammatory response syndrome SIRS：fever，palpitation，speed pulse，tachypnea，leukocytosis。Certain organ dysfunction influence to other organearlier diagnosis and experiment treatmentCheck on：blood,urine,liver function,ECG,CVP Diagnostic criteria for MODSprimary disease(24h)+SIRS+organ dysfunction(2)诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常基础脏器功能失常 年龄年龄55岁岁 嗜酒嗜酒 大量反复输血大量反复输血 创伤严重评分创伤严重评分 25分分 长期禁食长期禁食 高危因素高危因素 营养不良营养不良 肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤 外科手术意外事故外科手术意外事故 糖尿病糖尿病 糖皮质激素过量糖皮质激素过量 恶性肿瘤恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳高血糖、高血纳 高乳酸血症高乳酸血症 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/分分 4WBCWBC 121210109 9/L/L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 SIRS 诊断标准诊断标准 诊断要点 急性原发病急性原发病 继发远离器官受损继发远离器官受损 致病因素与致病因素与MODS发生发生24h 呈序贯性发生呈序贯性发生 受损器官原基本健康，阻断发病机制，可望恢复受损器官原基本健康，阻断发病机制，可望恢复受损器官原基本健康，阻断发病机制，可望恢复受损器官原基本健康，阻断发病机制，可望恢复 诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 Preliminary assessment of MODSOrgan disease clinical situation test or detection Heart AHF arrhythmia tachycardia electrocardiogram Lung ARDS short breath cyanosis blood gas analysis taking oxygen Kidney ARF oliguria anuria urinalysis creatinine Liver AHF jaundice bilirubin Brain ACNSF conscious disturbance CT MRI Coagulation DIC bleeding petechia platelet count fibrigen 诊 断 标 准 器官或系统器官或系统诊诊 断断 标标 准准循循环环系系统统收收缩压缩压90mmHg90mmHg，持，持续续1h1h以上，或循以上，或循环环需要需要药药物支持物支持维维持持稳稳定定呼吸系呼吸系统统急性起病，急性起病，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200（已用或未用（已用或未用PEEPPEEP），），X X线线胸片胸片见见双双肺浸肺浸润润，PCWP18mmHgPCWP18mmHg，或无左房，或无左房压压升高的升高的证证据据肾脏肾脏血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝肝脏脏血清血清总总胆胆红红素素34.2mol/L,34.2mol/L,血清血清转转氨氨酶酶在正常在正常值值上限的上限的2 2倍倍以上或有肝性以上或有肝性脑脑病病胃胃肠肠道道上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔道坏死或穿孔血液系血液系统统血小板血小板计计数数505010109 9L L或减少或减少2525，或出，或出现现DICDIC代代谢谢不能不能为为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛岛素；或出素；或出现现骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩、无力、无力中枢神中枢神经经系系统统GSWGSW7 7分分Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 200mmHg for 24hCardiovascular Need for inotropic drugs to maintain adequate tissue perfusion;CI3mg/dL(250)on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin30mg/L(51.3)on 2 consectived or PT15 controlCNS Glasgow Coma Scale score 7 without sedationCoagulation Platelet count50109/L;Fibrinogen 30 time/min,呼吸窘迫，烦躁呼吸窘迫，烦躁 X-ray,ECG检查检查排除其他疾病排除其他疾病应考虑应考虑ARDS.1、胸部、胸部 X 线线(chest x-ray)：2、血气分析（、血气分析（blood gas analysis）：PaO2（90mmHg）Pco2（3545mmHg）PaO2/FiO2200mmHg可诊断可诊断ARDS 3、呼吸功能监测、呼吸功能监测(respiratory function monitoring)：肺泡肺泡-动脉血氧梯度动脉血氧梯度 A-aDO2(5-10mmHg)死腔死腔-潮气量之比潮气量之比 VD/VT(0.3)肺分流率肺分流率 Qs/QT (5%)以上三种指标在以上三种指标在ARDS时时均增加均增加 4、血流动力学监测、血流动力学监测(hemodynamics monitoring)：置置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（漂浮导管测肺动脉压（PAP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP），心排出量（），心排出量（CO）诊断要点诊断要点(essentials of diagnosis)：多发生于感染、创伤、烧伤后。多发生于感染、创伤、烧伤后。呼吸窘迫，低氧血征，肺顺应性下降。呼吸窘迫，低氧血征，肺顺应性下降。目前我国新的 ARDS诊断标准诊断标准1 1、高危因素，急性起病、高危因素，急性起病、高危因素，急性起病、高危因素，急性起病3.氧合障碍氧合障碍 PaO2/FiO2200mmHg4 4、X X线：双肺弥漫性斑片状浸润阴影线：双肺弥漫性斑片状浸润阴影线：双肺弥漫性斑片状浸润阴影线：双肺弥漫性斑片状浸润阴影5 5、肺动脉楔压、肺动脉楔压、肺动脉楔压、肺动脉楔压 18mmHg18mmHg2 2、呼吸窘迫或呼吸困难、呼吸窘迫或呼吸困难、呼吸窘迫或呼吸困难、呼吸窘迫或呼吸困难四、治疗（Treatment）原发病原发病机械通气机械通气机械通气机械通气支持支持激素激素补液补液氧疗氧疗治疗治疗治疗原则（treatment principle）：控制原发病控制原发病(to control the primary disease)纠正低氧纠正低氧(treatment hypoxemia)；防治并发症防治并发症(prevention complication)。、一般、一般措施措施(common measures)：首先是控制原发感染首先是控制原发感染(primary infection)血培养血培养hemoculture，药敏试验药敏试验susceptibility test，合理应用抗菌素。合理应用抗菌素。2 2、维持循环、维持循环(maintain circulation)(maintain circulation)：晶体晶体(主主)+适量胶体适量胶体(蛋白、血浆蛋白、血浆)+利尿利尿 减轻肺水肿减轻肺水肿 维持血压、心输出量：维持血压、心输出量：多巴胺多巴胺dopamine,多巴酚丁胺多巴酚丁胺dobutamine 西地兰西地兰cedilanid，地高辛，地高辛digoxin 米力农米力农 milrinone，氨力农，氨力农Amrinone 硝普钠硝普钠nitroprusside-Na 前列腺素前列腺素E1 Prostaglandin E1 肾上腺素肾上腺素adrenaline 去甲肾去甲肾 noradrenaline3、呼吸治疗、呼吸治疗(respiratory therapy)：戴面罩的持续气道正压通气（戴面罩的持续气道正压通气（CPAP）机械通气：机械通气：Types of intubation（插管插管）经鼻，经口，气管切开插管。经鼻，经口，气管切开插管。Volume ventilator(定容定容)辅助性或控制性通气（辅助性或控制性通气（assist control ventilation）间歇性强制通气（间歇性强制通气（IMV）同步间歇性强制通气（同步间歇性强制通气（SIMV）Pressure ventilator（定压定压）压力支持通气压力支持通气(Pressure support ventilation)压力控制转换节律通气（压力控制转换节律通气（IRV）呼吸机常用的四个基本指标：频率（频率（f）(呼吸次数，吸呼比呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2)潮气量（潮气量（VT）8 15ml/kg吸入氧浓度：吸入氧浓度：FiO2 45 100呼气末正压呼气末正压 PEEP 5 15cmH2O4、药物治疗、药物治疗(drug treatment)：激素类激素类(hormone)，低右，前列腺素，低右，前列腺素E1(prostaglandin E1 PGE1)，TNF-抗体，抗体，NO(nitric oxide)吸入，吸入，超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶(SOD)，肝素，肝素(heparin)，尿激酶尿激酶(urokinase)小结小结(briefly summarybriefly summary)：ARDS is a secondary lung injury that occurs in association with a variety of diverse condition.These conditions incl-ude sepsis,multiple trauma,burns,car-diopulmonary bypass,and any cause.The primary gas exchange abnormality in ARDS is profound hypoxemia.Therapy measures include to supple oxygen,to take mechanical ventilation,to manage infection,and to treat the primary disease.第四节、应激性溃疡 Stress Ulcer定义：定义：Stress ulcer是机体在严重应激状是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜态下发生的一种急性上消化道黏膜病变，表现为急性炎症、糜烂、溃病变，表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时发生大出血或穿孔。此疡，严重时发生大出血或穿孔。此病可单发，也可属于病可单发，也可属于MODS.一、病因与发病机制病因病因(etiological factor)(etiological factor)：中、重度烧伤中、重度烧伤柯林（柯林（Curling）溃疡）溃疡.颅脑损伤，脑手术颅脑损伤，脑手术库欣库欣(Cushing)溃疡溃疡 重度创伤，大手术。重度创伤，大手术。重度休克，严重感染。重度休克，严重感染。发病机制发病机制(pathogenesis)(pathogenesis)：各种因素各种因素 神经内分泌系统应激反应神经内分泌系统应激反应腹腔动脉收缩腹腔动脉收缩胃肠缺血损伤胃肠缺血损伤再灌注损伤再灌注损伤 ，缺氧，胃酸降低缺氧，胃酸降低应激性溃疡。应激性溃疡。二、临床表现与诊断(clinical finding and diagnosis)临床表现临床表现(clinical findingclinical finding)：早期早期(earlier period)：原发病原发病+呕血呕血(h hematemesis)、柏油样便（、柏油样便（tarry stools）显著表现：大出血显著表现：大出血(hematorrhea)，休克，贫，休克，贫血血(anaemia)诊断诊断(dagnosis)：原发病原发病+消化道出血（穿孔）消化道出血（穿孔）+胃镜胃镜=诊断诊断诊断要点诊断要点(essentials of diagnosis)：多发生于感染、烧伤、手术后。多发生于感染、烧伤、手术后。呕血、柏油样便。呕血、柏油样便。胃镜见胃粘膜浅表溃疡。胃镜见胃粘膜浅表溃疡。三、治 疗治疗原则（治疗原则（treatment principle）：）：补充血容量；保护胃粘膜；止血治疗。补充血容量；保护胃粘膜；止血治疗。1、治疗原发病治疗原发病：控制烧伤、创伤、休克及感染等控制烧伤、创伤、休克及感染等2、保护胃黏膜保护胃黏膜：胃肠减压，冰盐水胃肠减压，冰盐水+药物等。药物等。抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠 H2受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁 抑制抑制H+/K+泵泵：奥美拉唑：奥美拉唑3、止血治疗止血治疗:非手术治疗：非手术治疗：置入胃管置入胃管冰盐水或加药物洗胃冰盐水或加药物洗胃 持续滴入要素饮食持续滴入要素饮食 静脉滴入抗酸药静脉滴入抗酸药法莫替丁等。法莫替丁等。胃镜止血胃镜止血喷止血剂，高频电凝止血喷止血剂，高频电凝止血 介入治疗介入治疗导管造影导管造影栓塞止血栓塞止血 手术治疗：手术治疗：适应症适应症：保守无效：保守无效 持续出血持续出血 穿孔、腹膜炎者穿孔、腹膜炎者 手术方式手术方式：1、选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断+胃窦切除胃窦切除 2、次全胃切除次全胃切除 四、小结(briefly summary)：stress ulcer is a result of the response of neuroendocrine system for etiological factor.Main clinical situation is digestive tract bleeding(hematemesis,tarry stoo-ls,anaemia,)and perforation.Therapy measures include to control primary dis-ease,to protect gastric mucosa,to utili-ze hemostatic drug,and to perform op-eration.第五节、急性肝衰竭 Acute Hepatic Failure AHF AHF可在急性或慢性肝病、中毒可在急性或慢性肝病、中毒症、其他器官衰竭等过程中发生，症、其他器官衰竭等过程中发生，预后凶险，病死率高。预后凶险，病死率高。一、发病基础一、发病基础：病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis)乙肝最常见。乙肝最常见。化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。胺，氟烷等。严重创伤、休克、感染：严重创伤、休克、感染：可引起可引起AHF，原有肝功能障碍者更易，原有肝功能障碍者更易并发并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉，广泛性肝切除术、门体静脉分流术者易并发分流术者易并发AHF。其他：其他：妊娠期，肝外伤，妊娠期，肝外伤，Wilson病等。病等。二、临床表现与诊断(clinical finding and diagnosis)1、意识障碍：肝性脑病、意识障碍：肝性脑病 游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸影响脑影响脑 低血糖、酸碱失衡低血糖、酸碱失衡影响脑影响脑 DIC、缺氧、缺氧影响脑影响脑 最终引起最终引起肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy)：度度情绪改变情绪改变 度度-瞌睡、行为不自主瞌睡、行为不自主 度度-嗜睡、浅昏迷嗜睡、浅昏迷 度度-深昏迷、瞳孔散大深昏迷、瞳孔散大2、黄疸：血胆红素增高所致。、黄疸：血胆红素增高所致。3、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味），为血中硫醇增高引起。为血中硫醇增高引起。4、出血：、出血：凝血因子减少，纤维蛋白原减少，凝血因子减少，纤维蛋白原减少，血小板减少。表现为皮肤出血点，血小板减少。表现为皮肤出血点，注射处出血，胃肠出血。注射处出血，胃肠出血。5、并发其他器官系统功能障碍：、并发其他器官系统功能障碍：肺水肿肺水肿呼吸深快，呼硷呼吸深快，呼硷 脑水肿脑水肿深昏迷，抽搐，脑疝等。深昏迷，抽搐，脑疝等。肾衰竭肾衰竭尿少，氮质血症。尿少，氮质血症。感染加重，细菌性腹膜炎。感染加重，细菌性腹膜炎。诊断(diagnosis)：原发病原发病+临床表现临床表现+检查检查=诊断诊断 诊断要点(essentials of diagnosis)：原发病变。黄疽，肝臭，意识障碍。ALT、AST,、血胆红素(bilirubin)升高。三、预防与治疗(prevention and treatment)AHF病死率高，应以预防为主，选用对病死率高，应以预防为主，选用对肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、休克、感染等。休克、感染等。治疗原则（治疗原则（treatment principle）：）：保肝治疗；对症处理。保肝治疗；对症处理。病因治疗：清除毒物；解毒治疗病因治疗：清除毒物；解毒治疗支持治疗：支持治疗：输入新鲜血、血浆、白蛋白。输入新鲜血、血浆、白蛋白。输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。对症治疗：对症治疗：左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等左旋多巴，乙酸谷氨酸胺等预防处理：预防处理：防治防治MODS，纠正酸碱失衡，纠正酸碱失衡，补充维生素、电介质。补充维生素、电介质。肝移植肝移植(liver transplantation)briefly summary At present,no readily available mechanicial substitute for the failing liver is available.temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs.At the present time,however,the manifestations of hepatic dysfunction(coagulopathy,hypoproteinemia,thrombocytopenia,ascites,encephalopathy)are treated symptomatically问题：问题：1、MODS定义是什么？定义是什么？2、MODS应以预防为主还是治疗为主应以预防为主还是治疗为主？3、处理、处理ARF前应鉴别什么？前应鉴别什么？4、高钾血症怎样处理？、高钾血症怎样处理？5、ARDS包括急性呼吸衰竭吗？包括急性呼吸衰竭吗？6、IMV与与PEEP是何种通气方式？是何种通气方式？7、Stress Ulcer大出血时非手术疗法大出血时非手术疗法 是什么？是什么？问题问题1：某某50岁男子患有胆原性腹膜炎，入院治疗岁男子患有胆原性腹膜炎，入院治疗24h后，病情恶化，呼吸急促，达后，病情恶化，呼吸急促，达35次次/min，呼吸变，呼吸变浅，且出现辅助肌呼吸，浅，且出现辅助肌呼吸，BP 80/40mmHg,脉搏脉搏细弱，平卧时脉搏细弱，平卧时脉搏130次次/min。70%的氧面罩吸的氧面罩吸氧。血气分析示：氧。血气分析示：PH 7.34 Po240mmHg，Pco2 40mmHg。问：该患者合并哪些并发症？是否存在问：该患者合并哪些并发症？是否存在MODS？需要插管和通气治疗吗？应用那种通气方式？需要插管和通气治疗吗？应用那种通气方式？有休克吗？如何处理？有休克吗？如何处理？问题问题2 6岁女孩，体外循环下法洛四联症根治岁女孩，体外循环下法洛四联症根治术后，术后，ICU监护室监护发现，监护室监护发现，ECG示频示频发室性早搏，发室性早搏，BP 68/36mmHg,四肢凉，四肢凉，尿少，胃肠减压为咖啡色液体，有黑便。尿少，胃肠减压为咖啡色液体，有黑便。患儿躁动不安，使用镇静剂后缓解，呼患儿躁动不安，使用镇静剂后缓解，呼吸机辅助下吸机辅助下Po2：80mmHg；Pco2：50mmHg。问：问：1、有无、有无MODS？2、可能哪些器官受损？、可能哪些器官受损？防御反应防御反应防御反应防御反应defense reactiondefense reaction神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应NeuroendocrineNeuroendocrineresponseresponse免役反应免役反应免役反应免役反应Immune responseImmune response激素反应激素反应激素反应激素反应hormone responsehormone response下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑(hypothalamus)垂体垂体垂体垂体(appendix cerebri)肾上腺轴肾上腺轴肾上腺轴肾上腺轴(adrenal gland)各种内啡肽各种内啡肽各种内啡肽各种内啡肽(Endorphin)免疫反应免疫反应免疫反应免疫反应immune reaction免疫应激反应：免疫应激反应：免疫应激反应：免疫应激反应：巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞、粒粒粒粒细细细细胞、内皮细胞胞、内皮细胞胞、内皮细胞胞、内皮细胞、淋巴细胞等、淋巴细胞等、淋巴细胞等、淋巴细胞等IL-1,2,6,8.CIL-1,2,6,8.C3 3,C,C5 5.白三烯，白三烯，白三烯，白三烯，组组组组织织织织胺胺胺胺，缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽，多肽类物质等。多肽类物质等。多肽类物质等。多肽类物质等。抗免疫反应：抗免疫反应：抗免疫反应：抗免疫反应：抗抗抗抗炎炎炎炎细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子，IL-4,10,11,IL-4,10,11,TNFTNF细胞受体，细胞受体，细胞受体，细胞受体，细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子受受受受体体体体拮拮拮拮抗剂等。抗剂等。抗剂等。抗剂等。激素应激反应激素应激反应激素应激反应激素应激反应hormone response抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿激激激激素素素素、醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮、儿儿儿儿茶茶茶茶酚酚酚酚胺胺胺胺、促促促促肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素、胰胰胰胰高高高高血糖素、胰岛素等。血糖素、胰岛素等。血糖素、胰岛素等。血糖素、胰岛素等。氧氧氧氧耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖原原原原异异异异生生生生，蛋蛋蛋蛋白白白白降降降降解解解解，循环负荷加重。循环负荷加重。循环负荷加重。循环负荷加重。免疫、内皮、单核、巨噬细胞等免疫、内皮、单核、巨噬细胞等因子、介质、病理产物因子、介质、病理产物抗炎物质抗炎物质systemic inflammatory response syndrome SIRScompensatory anti-inflammatory response syndrome CARSMODSMODS创伤、感染、手术创伤、感染、手术 失衡平衡创创伤伤丘丘脑脑内内啡啡肽肽肝脏肝脏肾脏肾脏胰腺胰腺肾上腺肾上腺交感交感N甲状腺甲状腺疼痛疼痛动脉动脉压力压力静脉静脉压力压力因子因子介质介质 组织器官低灌注组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢无氧代谢 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的MODSMODS第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤 严重的严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康康 复复 SIRS 康康 复复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说呼吸机常用的四个基本指标：呼吸机常用的四个基本指标：频率频率(呼吸次数，吸呼比呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2)潮气量（潮气量（VT）：）：1015ml/kg 吸入氧浓度：吸入氧浓度：FiO2 呼气末正压（呼气末正压（PEEP）：）：515cmH2O other method：高频射流通气（高频射流通气（HFJV）体外循环膜式氧合（体外循环膜式氧合（ECMO）The diagnosis is made by the development of hypoxemia(低氧血症低氧血症)approximately 24 hours after resuscitation from shock and either trauma or sepsis in the absence of other common causes of hypoxemia under these conditions mechanical failure,pneumonia,atelectasis(肺不张肺不张),aspiration (误吸误吸),and pulmonary contusion.The chest X-ray usually shows a diffuse infiltrate(弥漫性浸润弥漫性浸润).目前我国新的 ARDS诊断标准 有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难或窘迫有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难或窘迫 急性起病急性起病 氧合障碍氧合障碍,paO2 FiO226.7kPa（200mmHg）x片示双肺肺纹增多，边缘模糊，斑片状或大片片示双肺肺纹增多，边缘模糊，斑片状或大片密度增高影等间质性和肺泡性病变密度增高影等间质性和肺泡性病变。肺动脉楔嵌压肺动脉楔嵌压2.4kPa（18mmHg），无左心衰。无左心衰。