肺隔离技术PPT.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,肺隔离技术,进展和临床使用技巧,交流内容,肺隔离器材,努力做好肺萎陷,避免气管和支气管损伤,困难气道病人肺隔离,为什么要做肺隔离？,改善手术视野的暴露,肺、食管、纵隔、心脏、大血管和矫形外科（胸段脊柱）手术,预防通气侧肺被污染,感染（肺脓疡等），出血等,双侧肺灌洗,分侧肺通气,肺大泡、支气管胸膜瘘、肺移植和单侧肺创伤等,肺隔离使用的工具,双腔管,左侧和右侧双腔管,支气管堵塞导管,Arndt wire-guided,endobronchial,blocker,Cohen tip-deflecting,endobronchial,blocker,Fuji,Univent,and,Uniblocker,Rusch,EZ-Blocker,支气管导管,左侧和右侧双腔管,白色：气管端,蓝色：支气管端,双腔管的优点和缺点,放置容易,无,FOB,亦可定位,便于吸引,很少移位,发生低氧血症时非通气侧肺可以实施,CPAP,可以使用分侧肺通气,最好的肺隔离方法,需要选择合适的尺码,部分病人放置困难,困难气道,气道解剖异常,术后继续机械通气需要更换气管导管,潜在的损伤风险,声门损伤,气管、支气管损伤,选择合适的双腔管（左,or,右？）,原则上首选左侧双腔管,容易放置，容易定位,不易移位,哪些病人必须选择右侧双腔管？,进入左总支气管的通路异常,外科手术涉及左总支气管,选择合适的双腔管（什么尺码？）,双腔管过粗的缺点,气管、支气管损伤,由于亚洲人的解剖原因，可能不到位（右侧双腔管）,双腔管过细,不能完全隔离左、右两个肺叶,增加气流阻力和清除分泌物的困难,支气管套囊充气过度，可能导致支气管损伤,容易移位,选择合适的双腔管（方法,1,）,Sex,Height(cm),DLT size(F),Male,170,41,160 170,39,160,37,150 160,35,150,32 or 35,选择合适的双腔管（方法,2,）,左侧双腔管的外径比左总支气管小：,1 2 mm,简化我们的选择,男性：,37 F,，女性：,35 F,特别矮小的女性（,180 cm,）：,39 F,气管镜下的支气管解剖,气管镜下的支气管解剖,左侧双腔管：放置和定位,放置左侧双腔管的几个问题,深度，简单的计算公式,12+height(cm)/10,（至门齿的距离）,宁深勿浅！,深度合适吗？,望：看单肺通气时的胸廓活动,听：两肺呼吸音,捏：手感，气道压力,左侧肺机械通气：潮气量,8ml/kg,和呼吸频率,10,次,/,分钟，观察气道压力，并逐渐退出导管，直至气道压力明显下降,支气管镜定位是“金标准”,气管端,支气管端位于左总支气管内，可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方，左总支气管内,右总支气管开口清晰，支气管镜顺利进入右总支气管,支气管端,清晰的看到左上叶和左下叶支气管的开口,注意鉴别二级隆突和三级隆突,标准的左侧双腔管的位置,盲插,24 39%,插入右侧支气管,方法,头转向右侧，同时偏向右肩可使成功率提高到,92%,支气管镜定位,金标准,熟悉解剖,左侧双腔管放置成这样是不行的！,浅 了,深 了,体位改变：从平卧位到侧卧位,双腔管的尖端平均移位,9.2,11.5 mm,95%,的病人：,-13.8 +32.2 mm,所以，放置体位后需重新确认导管位置！,左侧双腔管的检查流程,双侧通气，确认双腔管在气管内,右侧通气，听诊左腋下并观察胸部运动,左侧通气，听诊右腋下并观察胸部运动,注意手控通气的手感,纤维支气管镜定位,改变体位后应再次定位！,暴露声门困难，,bougie,辅助放置,LDLT,在,LDLT,中置入,bougie,Bougie,超出支气管端约,6cm,直接喉镜暴露声门,将,bougie,连同双腔管一起插入气管，双腔管插入约,19 cm,拔除,bougie,，轻轻将病人的头部偏向右肩，插入,LDLT,，直至遇到阻力,右侧双腔管，放置不是问题,右总支气管有变异！,右总支气管短,3%,的病人右上叶开口在,隆突水平,气管,因此,术前仔细研读,CT,片，了解右上叶支气管开口的位置,先插气管导管纤支镜定位后再做决策,右侧双腔管的纤支镜定位,建 议,使用,Mallinckrodt(St.Louis,Mo),右侧双腔管,尺码：比左侧双腔管小一号的右侧双腔管,使用纤支镜定位右上叶支气管,右侧双腔管的定位需要二维空间概念,改变体位后纤支镜定位,支气管堵塞导管,支气管堵塞导管的优点和缺点,适合困难气道和儿童,容易选择尺码,放置时可以通气,术后很容易转换为双肺通气,选择性肺段阻塞,定位需要较多时间,比较容易移位,定位时必须使用,FOB,隔离左肺优于右肺,术中无法吸引隔离肺,无法随意切换通气肺,不能实施,CPAP,Arndt wire-guided,endobronchial,blocker,球形和椭圆形套囊,Cohen tip-deflecting,endobronchial,blocker,Fuji,univent,&Fuji,uniblocker,日本，大研医学,日本，大研医学,Rusch,EZ-Blocker,The EZ Blocker is positioned by passing through an ETT 8 mm ID under FOB guidance until the Y-connection between the two blockers is seated on the carina.,三种支气管堵塞导管的比较,Arndt blocker,大研导管,EZ blocker,Size,5F,7F,9F,9F,7F,气囊形状,球形或椭圆形,球形或纺锤形,球形,导向装置,尼龙圈,+,纤支镜,预塑型,无，顶端为,Y,形,建议气管导管尺寸,4.5,7.0,8.0 mm,8.0 mm,8.0 mm,Murphy eye,有,无,无,Center channel,1.4 mm,2.0 mm,无,有关支气管堵塞导管的建议,注意掌握使用适应证,左侧和右侧都可使用，但左侧更方便,套囊应于支气管隆突（二级隆突）上方，并且尽可能靠近二级隆突,改变体位后应重新定位,术中外科医生的操作有可能导致其移位，所以应随时准备重新纤支镜定位,支气管导管,Photograph of the,Phycon,single-lumen,endotracheal/endobronchial,tube,above a standard,endotracheal,tube(Fuji Systems,Tokyo,Japan)(A).To the right,a photograph ofthe distal end of the tube with a 12 cc syringe for comparison(B).This long(36 cm)single-lumen tube has a short cuff and does not have a Murphy eye.This increases the margin of safety when these tubes are positioned in the,mainstem,bronchus for one-lung ventilation.The cuff can be inflated to function as an,endotracheal,tubeoradvanced over a,fiberoptic,bronchoscope into the,mainstem,bronchus as needed.,支气管导管,临床较少使用,主要用于隆突手术,放置于左总支气管比较方便,术中应注意调整位置,如何选择合适的肺隔离方法,左侧双腔管和右侧双腔管的比较,原则上首选左侧双腔管,如有以下问题则考虑使用右侧双腔管,解剖原因左侧双腔管无法到位或有禁忌证,外科手术涉及左总支气管,左全肺切除术,左肺袖状切除,左肺移植,左气管支气管断裂,肺隔离技术的临床选择,常规手术,（,lobectomy,wedge resection,thoracoscopy,esophageal surgery,）,首选左侧双腔管,个体化的选择,心脏微创手术,首选支气管堵塞导管,左全肺切除术和左总支气管手术,首选右侧双腔管,已有气管插管的病人,首选支气管堵塞导管,J,Cardiothorac,Vasc,Anesth,.2006;20(1):131,肺隔离技术的临床选择,肺隔离技术的临床选择,大咯血的病人,选择依据,出血量，部位，病人的一般情况,医生的习惯,麻醉科医师：双腔管,呼吸内科，,ICU,医师：气管导管,肺灌洗,首选左侧双腔管,5.,大咯血病人的肺隔离,气管导管的优点,容易放置，容易定位,口径粗大，方便清理气道内血块,可以进行成人纤支镜检查，定位出血点并进行治疗,可以置入支气管堵塞导管，直接堵塞出血侧支气管,5.,大咯血病人的肺隔离,双腔管的优点,有效的肺隔离（即使出血部位不明确）,持续有效的吸引和气管镜检查,外科手术无需更换导管,双腔管的缺点,放置和定位,肺隔离技术的临床选择,肺部感染（,肺隔离目的：防止对侧肺污染）,肺脓疡，支气管扩张，毁损肺等,首选左侧双腔管,放置容易，定位准确,术中较少移位,隔离良好,术中持续引流,气管造口的病人,首选支气管堵塞导管（经口或经气切套管）,肺隔离技术的临床选择,困难气道病人的肺隔离,无困难通气（诱导后插管）,顺利插入双腔管,气管导管,+,支气管堵塞导管,气管导管,交换双腔管,困难通气,+,困难插管（清醒插管）,气管导管,+,支气管堵塞导管,气管导管 交换双腔管,气管导管,-,双腔管交换导管：,83 cm,交流内容,肺隔离器材,努力做好肺萎陷,避免气管和支气管损伤,困难气道病人肺隔离,努力改善肺萎陷的效果,充分的给氧去氮，用纯氧或,N,2,O,替代氮气,不要过早开始单肺通气。需要单肺通气时，首先脱开麻醉机,30 60 s,，然后给支气管套囊充气,阻断非通气侧肺，然后进行单肺通气,目的：消灭非通气侧肺的“被动肺通气”,非通气侧肺用,20 cmH,2,O,的负压吸引,支气管堵塞导管可以直接吸引,双腔管则可以将负压吸引管放入非通气侧支气管,吸入纯氧或,N,2,O-O,2,“被动肺通气”：证据,研究结果图示,结论,负压（,-20 cmH,2,O,）吸引,（,+,）即刻负压吸引，（,-,）延迟负压吸引,中山医院麻醉科单肺通气流程,双肺通气时,新鲜气体：,8 L,，,N,2,O:O,2,5L:3L,，直至呼气末,O,2,+N,2,O,浓度,90%,机械通气的设置：,V,T,8 ml/kg,RR 10,次,/min,I:E 1:2,吸气暂停时间,20%,PEEP 0,单肺通气开始,双腔管（或气管导管）脱离麻醉机回路,60,秒,支气管端套囊（支气管堵塞导管）充气，夹闭非通气侧导管,将通气侧导管连接至麻醉机，首先“鼓肺”，然后开始单肺通气,建议：中山医院麻醉科单肺通气流程,单肺通气时呼吸机的设置,VC,模式：,V,T,4 6 ml/kg,RR 12,bpm,I:E 1:2,I,pause,=20%,PEEP 5 8 cmH,2,O,（,COPD,的病人免用,PEEP,）,PC,模式：,PEEP 5 6 cmH,2,O,调整,P,aw,3 ml,，可以考虑更换大一号的双腔管,避免术中使用,N,2,O,单肺通气后继续机械通气治疗,支气管堵塞导管完胜双腔管,术后仅需短时间机械通气,左侧双腔管可以胜任,右侧双腔管应更换为气管导管,术后需要长时间机械通气,更换为气管导管,困难气道病人的肺隔离：原则,确保肺通气,优先使用熟悉的工具建立人工气道,优先插入单腔管（气管导管）,视频喉镜直视下交换成“双腔管”,或使用“支气管阻塞导管”,困难气道病人的肺隔离,无困难通气（诱导后插管）,顺利插入双腔管,气管导管,+,支气管堵塞导管,气管导管,交换双腔管,困难通气,+,困难插管（清醒插管）,气管导管,+,支气管堵塞导管,气管导管 交换双腔管,气管导管,-,双腔管交换导管：,83 cm,困难气道病人的肺隔离,抛砖引玉,欢迎讨论,