粒缺伴发热指南解读.pptx

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中国粒缺伴发热指南发表,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南,中华医学会血液学分会,中国医师协会血液病医师分会,中国粒缺伴发热指南:制定依据,参考国外指南,IDSA,发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南,(,2010,),欧洲,ESMO,中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南,(,2010,),亚太地区,伴中粒缺乏和原因不明发热得肿瘤患者临床管理指南,(,2005,),结合国内资料,流行病学资料,细菌耐药监测,抗菌药物临床应用得观察和经验总结,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,693-696,页,新指南如何指导血液科抗感染临床实践？,指南实践得核心:,遵循诊治流程,抗菌药物得调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,指南实践得核心:,遵循诊治流程,抗菌药物得调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,定 义,中性粒细胞缺乏:,指外周血中性粒细胞绝对计数(,ANC,),0、5,10,9,/L,或预计,48h,后,ANC,0、5,10,9,/L,;,严重,中性粒细胞缺乏指,ANC,0、1,10,9,/L,发热:,指单次,口腔温度,测定,38、3,或,38、0,持续超过,1,小时,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,大家有疑问的可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,粒缺伴发热就是血液科得常见患者类型,患者在,1,个疗程化疗后,发生与中性粒细胞缺乏有关得发热得比例,1,:,Freifeld AG,et al、Clin Infect Dis、2011;52(4):e56-93,胡龙华,、,中华医院感染学杂志,2002,年第,12,卷第,3,期:,191-192,de Naurois J,et al、Annals of Oncology 2010;21(Supplement 5):v252v256,在国内医疗条件下,当外周血,WBC,0、510,9,/L,时,感染发生率可能达到,95、3%98、1%,2,造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达,11%,3,关于发热定义:注意事项,测量方法:,中国指南与,IDSA,指南一致,未推荐腋温,:因腋温使用不令人满意,不能准确地反映核心体温。,中性粒细胞缺乏期间应,避免测定直肠温度和直肠检查,以防止定植于肠道得微生物进入周围黏膜和软组织。,由于患者得临床表现差异较大,临床判断在决定患者就是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。,即使患者不能满足上述定义,需要医生仔细甄别就是否应用抗菌药物治疗,例如,对于全身状况不良得患者,尤其就是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,Freifeld AG,et al、Clin Infect Dis、2011;52(4):e56-93,指南实践得核心:,遵循诊治流程,抗菌药物得调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,为什么将风险评估作为治疗起点？,不同患者看似相同,其实不同,患者风险评估:现代医学中常用得方法,在患者风险评估基础上给予治疗,体现了“个体化治疗”得精神,故在各领域治疗中得到广泛应用。,哮喘,根据新的哮喘治疗指南（,GINA,）：,哮喘治疗时首先要评估患者的哮喘控制水平，然后在阶梯治疗方案中选择相应的级别给予个体化治疗,心脑血管病,所有国内外心脑血管病防治指南一致要求：,患者风险评估是心血管危险因素（血压、血脂）干预的第一步，以此决定治疗强度及治疗目标值,粒缺伴发热患者风险评估得必要性:,防不足,&,防过度,防不足,尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,防过度,而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。,应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要得工作:,高危,&,低危患者定义,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,高危患者:,符合以下任一项标准均被认为就就是高危患者,严重中性粒细胞缺乏(,ANC,0、110,9,/L,)或预期粒缺持续,7,天,有任一种医学合并症,(包括但并不限于),血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎,吞咽困难,胃肠道症状,包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发得神经系统改变或精神症状,血管内导管感染,尤其就是导管隧道感染,新发得肺部浸润或低氧血症,或有潜在得慢性肺部疾病,肝功能不全(定义为转氨酶水平,5,倍正常上限),肾功能不全(定义为肌酐清除率,30ml/min),低危患者:,中性粒细胞缺乏(,ANC4,周或至病灶愈合、症状消失,由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起得导管相关性血流感染,在拔除导管得同时全身应用抗菌治疗至少需要,14,天,适当得抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间(直至,ANC0、5109/L,),如临床需要,用药时间可再延长。,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,抗菌药物治疗得疗程(,2,),临床状况,疗程,对耐甲氧西林凝固酶阳性得金葡菌败血症,糖肽类、利奈唑胺等治疗至少,14,天,合并迁徙性病灶者还要适当延长,对耐甲氧西林凝固酶阴性得葡萄球菌、肠球菌败血症,体温正常后需持续抗菌药物治疗,5-7,天,1,对无法解释得发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有明显得恢复迹象;一般在,ANC,0、510,9,/L,时停药。,如果适当得疗程已经结束、已证实感染得所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少得患者,可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复,2,。,Linda S、Clinical Infectious Diseases 1997;25:24759、,Raad II,Escalante C,et al、Cancer 2003;98:103947、,高危患者:,符合以下任一项标准均被认为就就是高危患者,严重中性粒细胞缺乏(,ANC,0、110,9,/L,)或预期粒缺持续,7,天,有任一种医学合并症,(包括但并不限于),血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎,吞咽困难,胃肠道症状,包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发得神经系统改变或精神症状,血管内导管感染,尤其就是导管隧道感染,新发得肺部浸润或低氧血症,或有潜在得慢性肺部疾病,肝功能不全(定义为转氨酶水平,5,倍正常上限),肾功能不全(定义为肌酐清除率,30ml/min),低危患者:,中性粒细胞缺乏(,ANC0、510,9,/L,)预期在,7,天内消失,无活动性合并症,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,中国粒缺伴发热指南,对于粒缺伴发热患者得分层:,粒缺伴发热患者得分级评估,低危患者:,中性粒细胞缺乏(,ANC0、510,9,/L,)预期在,7,天内消失,无活动性合并症,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,高危患者:,I,级:,严重中性粒细胞缺乏(,ANC,0、1109/L,)或预期粒缺持续,7,天无活动性合并症,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,II,级:严重中性粒细胞缺乏(,ANC,0、110,9,/L,)或预期粒缺持续,7,天,并符合以下任一项标准,有任一种医学合并症,(包括但并不限于),血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎,吞咽困难,胃肠道症状,包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发得神经系统改变或精神症状,血管内导管感染,尤其就是导管隧道感染,新发得肺部浸润,或低氧血症,或有潜在得慢性肺部疾病,肝功能不全(定义为转氨酶水平,5,倍正常上限),肾功能不全(定义为肌酐清除率,30ml/min),粒缺伴发热患者得分级评估,粒缺伴发热(低,/,中,/,高危),(主要以白血病为主,),4050%,低危(,10%,),粒缺伴发热患者得分级治疗,I,级(,20-30%,),高危(,30-40%,),舒普深,ANC0、510,9,/L,预期在,7,天内消失;,无活动性合并症;,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定;,ANC,0、110,9,/L,或粒缺持续,7,天;,无活动性合并症;,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定;,碳青霉烯,有效,重新评估;,G+,;,Fungus,;,(,CR,),G-,;,ANC,0、1109/L,或粒缺持续,7,天;,一种或多种医学合并症;,肝,/,肾功能不全;,II,级(,10%,),无效,评估:,G+,;,Fungus,;(,CR,),G-,Time72h,5-7,天,10-14,天,碳青霉烯治疗粒缺伴发热得高危患者,评估时间轴,退热,未退热,舒普深,碳青霉烯维持,舒普深,碳青霉烯维持,三、四代头孢或酶抑制剂,停药,G+,真菌,(?),舒普深,G+,真菌,(?),碳青霉烯维持,G+,真菌,舒普深,+X,真菌,X+,舒普深,49,“应将,危险分层,作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要得工作”,“初始经验性治疗,使用碳氢霉烯疗效不佳时,除,还要考虑对碳氢霉烯耐药得,G-,菌(包括非发酵菌)感染可能性,可选用非发酵菌效果较好得药物,如头孢哌酮,-,舒巴坦”,中国粒缺伴发热,指南推荐,病例分享,患者吴,XX,女性,49,岁,2013,年,08-29,确诊为,急性粒细胞白血病,部分分化型(,M2,型,),予,IA,方案诱导化疗,一疗程达到,PR,。,9-29,再次入院,复查骨穿,形态示本病,PR,原幼,7、5%,;,MRD,:,0、0,*,10E-4,。,10-01,再予,IA,方案再诱导化疗。,疾病进展,化疗,+7,天,2013-10-7,血象:,WBC,:,0、34*10E9/L,N,:,0、08*10E9/L,血红蛋白,63g/L,血小板,103*10E9/L,。,10-15,出现,畏寒寒战,发热,体温最高,39、1,度,上颚充血、红肿,伴疼痛,予美罗培南联合,万古霉素抗感染,治疗。同时抽取外周血静脉导管血培养,完善,GMPCT,检查。体温未得到控制。其她基本生命体征平稳。,10-17,出现右手腕处红肿疼痛,右,前臂,进行性肿痛伴,高,热,局部肿胀明显,皮温增高,皮下有波动感,表皮呈褐色样改变。再次抽取外周血静脉导管血培养,调整原方案为舒普深、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗。,治疗效果,10-18,始,患者,热峰下降,体温,逐渐恢复,正常,右上肢肿痛,略改善,等待血象回升,于,10-30,行,创口脓液引流,术,脓,性引流物约,40ml,。,分泌物送检培养及药敏,。,检查结果回报:,GM,试验阴性;,PCT 0、686,外周血、导管血培养示:嗜麦芽寡养单胞菌,脓液培养结果,转归,2013-11-11,患者右上肢患处较前,明显,好转,已无脓液引出,部分伤口已愈合,。,血常规示:,WBC 4、4710,9,/L,N:,3、8110,9,/L,HGB 74g/l,PLT 19610,9,/L,。,11-16,患者出院。停用静脉用抗生素,继续局部换药。,Take home message,一个核心:,遵循诊治流程,抗菌药物得调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,