金钥匙培训内科执医助症状和体征.ppt

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以细菌和病毒感染者多见。,非感染性发热,（,1,）无菌性坏死物质的吸收：（,2,）抗原,-,抗体反应：,（,3,）内分泌与代谢障碍：（,4,）皮肤散热减少：,（,5,）体温调节中枢功能失常：（,6,）自主神经功能失调：,3.,发热的分度：低热：,37.338,中等度热：,38.139,高热：,39.141,超高热：,41,以上,4,.,常见热型及临床意义,热型,特点,临床意义,稽留热,体温恒定在,3940,以上达数天或数周，,24,小时内体波,动范围不超过,1,，,大叶肺炎、,斑疹伤寒及伤寒高热期,弛张热,也称败血症热型。体温常在,39,以上，,24,小时波动范围大于,2,，但都在正常范围以上。,败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症,间歇热,体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续,1,天至数天，高热期与无热期反复交替出现,疟疾、急性肾盂肾炎,波状热,体温逐渐升达,39,或以上，数天后，又逐渐 降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，反复多次,布氏杆菌病,回归热,体温骤升达,39,或以上，持续数天后又迅速降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。,回归热、霍奇金病、周期热,不规则热,发热的体温曲线无一定规律,结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎,示例,1.2003A,体温在,39,以上。,24,小时内波动,1这种热型为,A.,稽留热,B.,波状热,C.,间歇热,D.,回归热,E.,弛张热,2.2002A,一位发热患者，体温在,39,以上,未用任何退热降温措施,24,小时内体温波动达,2,以上,最低体温也高于正常水平,.,这种热型,A.,波状热,B.,回归热,C.,间歇热,D.,弛张热,E.,稽留热,3.2005A,稽留热最常见的疾病是,A.,肺结核,B.,大叶性肺炎,C.,急性肾盂肾炎,D.,疟疾,E.,胸膜炎,二、水肿,1.,定义,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿,不包括内脏器官局部水肿,2.,常见病因、临床特点及临床意义,（,1),心源性水肿与肾源性水肿鉴别,心源性水肿,肾源性水肿,基本病因,右心衰竭,各型肾炎和肾病,主要机制,有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的水钠潴留,多种因素引起的肾排钠排水减少，导致水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿,开始部位,从足部（最早为踝内侧）开始，向上延及全身,从眼睑、颜面开始，延及全身,水肿特点,行走活动后明显，休息后减轻或消失,经常卧位者以腰骶部明显，颜面一般无水肿,晨起时以眼睑、颜面水肿为主,发展快慢,发展较缓慢,发展常迅速,水肿性质,比较坚实，移动性小,软而移动性大,伴随病症,伴有心力衰竭病症,如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、肝静静脉返流征阳性和静脉压升高等,伴有肾脏病症：,如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等,(2),肝源性水肿：失代偿期肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等多种因素是水肿和腹水形成的发病机制。,(3,）营养不良性水肿：多见于慢性消耗性疾病长期营养不良、蛋白质丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或,VitB1,缺乏。,（,4,）其他原因：粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征,（,5,）特发性水肿,（,6,）局部性水肿 常由于静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。,知识强化,注意,水肿从上至下者,-,肾源性水肿,水肿从下至上者,-,心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿,水肿上下均明显者,-,粘液性水肿、经前期紧张综合症,示例,1A.,心源性水肿的特点是：,A,首先表现为胸腔积液,B,首先表现为眼睑水肿,C,首先出现在身体下垂部位,D,首先表现为腹水,E,首先出现在面部,2A.,长期卧床的心衰病人最易出现水肿的部位是,A.,下肢和足踝部,B.,眼睑及颜面部,C.,骶尾部,D.,全身,E.,胸腔积液,三、咳嗽与咳痰,1.,概念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳痰：借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的病理状态,.,2.,特点及临床意义,1.,咳嗽的性质：,（,1),干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。,（,2,）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,2.,咳嗽的时间与节律：,（,1,）骤起咳嗽：,(,刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等,（,2,）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等,（,3,）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）,（,4,）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等,（,5,）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,3.,咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性,（,1,）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等,（,2,）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等,（,3,）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等,（,4,）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,4.,痰液的性质和痰量：,粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性,浆液血性、血性,铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）,灰绿色,/,红砖色痰（克雷伯杆菌）,痰量：少量、中量、大量,5.,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征（,1,）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（,2,）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（,3,）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（,4,）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）（,5,）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）（,6,）,咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）（,7,）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,四、咯血,1.,概念,咯血：喉以下的呼吸道或肺组织出血经口腔咯出,鼻出血：多自鼻孔流出，出血灶多位于鼻中隔前下方，也可为鼻腔后部出血,呕血,;,急性上消化道出血，经口腔呕出，出血部位多为食管、胃、十二指肠。,2.,咯血与呕血的鉴别,咯血,呕血,病因,肺结核 支扩,肺炎 肺癌 心脏病,消化性溃疡 肝硬化 胆道出血 急性糜烂性出血性胃炎,出血前症状,喉部瘙痒 胸闷 咳嗽,上腹部不适 恶心 呕吐,出血方式,咳出,呕出,血液颜色,鲜红,棕黑或暗红色 偶有鲜红色,血中混有物,泡沫及痰,食物残渣及胃液,酸碱性,碱性,酸性,黑便,无,有 可在呕血停止后仍持续数天,出血后痰的性状,痰中常带血,无痰,3.,常见病因及发病机制,咯血的原因很多，最常见的原因是肺结核,支气管疾病 支气管扩张、支气管肺癌、慢支,肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿,心血管疾病 如二尖瓣狭窄,其他 血液病,临床上咯血的四大原因：,肺结核,支气管扩张,支气管肺癌,风心病二窄,4.,临床表现,(1),发病年龄：青壮年,肺结核、支气管扩张、风心病,40,岁以上,长期吸烟：警惕支气管肺癌,(2),咯血量及表现特点：,少量咯血（,100ml/,日），仅表现为痰中带血。,中等量以上咯血（,100-500 ml/,日），咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状，咳出的血多数为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性。,大量咯血（,500 ml,以上或一次咯血,300-500,者），常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白伴紧张不安和恐惧感。可产生窒息、肺不张、继发性感染和失血性休克等并发症,记忆：,大量咳痰,-,支气管扩张、急性肺脓肿,大量咯血,-,支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞性肺结核,（,3,）颜色和形状,咯血性状,临床意义,鲜红色,肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,暗红色,二尖瓣狭窄,铁锈色血痰,肺炎球菌肺炎（典型表现）,砖红色胶胨样痰,肺炎克雷伯杆菌肺炎（典型表现）,浆液性粉红色泡沫痰,左心衰竭,粘稠暗红色血痰,肺梗死,4.,伴随症状及临床意义,咯血伴胸痛：肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。,咯血伴发热：伴低热、盗汗、乏力、消瘦见于肺结核等。,咯血伴大量脓臭痰：肺脓肿、支气管扩张症等。,咯血伴黄疸：钩端螺旋体病等。,咯血伴皮肤粘膜出血：钩端螺旋体病、血液病等。,咯血伴杵状指,(,趾,),：肺癌、支气管扩张、肺脓肿等,示例,例,1,：,2006A,咳出由血液和粘液混合的砖红色胶胨痰为特征的疾病是,A.,克雷伯杆菌肺炎,B.,肺炎球菌肺炎,C.,葡萄球菌肺炎,D,支原体肺炎,E.,念珠菌肺炎,例,2:2002,老年患者突然发生寒战、咳嗽咳痰，痰呈砖红色胶胨状，引起肺部感染最可能的病原菌是,A.,葡萄球菌,B.,克雷伯杆菌,C.,铜绿假单胞菌,D.,流感嗜血杆菌,E.,嗜肺军团杆菌,例,3A,下列并发症中与咯血无关的是,A.,窒息,B.,肺不张,C.,继发感染,D.,失血性休克,E.,自发性气胸,例,4A.40,岁以上长期吸烟者，咯血应考虑,A.,肺结核,B.,支气管扩张,C.,风心病二尖瓣狭窄,D.,支气管肺癌,E.,肺炎,五、胸痛,1.,常见病因,胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛,心脏与大血管疾病：,呼吸系统疾病：,纵隔疾病：,其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等,例,A,患者、男性、,60,岁，在上,3,楼时突然感到胸骨中上段疼痛，同时伴有胸闷及呼吸困难，此患者胸痛应首先考虑是下列哪种原因,所致A,心肌病；,B,气胸；,C,肺炎；,D,心绞痛,；,E,肺梗死。,2.,临床表现及意义,带状疱疹：成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，为剧痛。,肋软骨炎：第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿,心绞痛、心梗：胸骨后方、心前区或剑突下疼痛，可向左肩和左臂内侧放射。,夹层动脉瘤：疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。,肺尖部肺癌：也称肺上钩癌（,Pancoast,癌），为肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射,六、发绀,1.,概念,血液中还原血红蛋白增多皮肤、粘膜呈青紫色,强调：严重贫血病人即便缺氧发绀也不明显,例题,1.A,导致发绀的最主要原因是：,A,血红蛋白增多,B,血红蛋白减少,C,还原性血红蛋白增多,D,氧合血红蛋白增多,E,血小板增多,例题,2.,严重缺氧时不出现紫绀的是：,A.,肺气肿,B.,自发性气胸,C.,严重贫血,D.,左心衰,E.,右心衰,2.,临床特点及意义,（,1,）血液中还原血红蛋白增多 使皮肤、粘膜呈青紫色 所致发绀（真性发绀）包括中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀,中心性发绀,周围性发绀,发绀部位,全身性（四肢、躯干、面颊、粘膜）,肢体末梢与下垂部位,发绀特点,皮肤温暖,皮肤冰冷，加温可使发绀消退,病因,肺性发绀,心性混血性发绀,淤血性周围性发绀,缺血性周围性发绀,（,2,）血液中存在异常血红蛋白衍化物所致的发绀：高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症,七、呼吸困难,1.,常见病因,1.,呼吸系统疾病,(1),气道阻塞：如支气管哮喘。,(2),肺部病变：如肺炎。,(3),胸廓疾病：如大量胸腔积液。,(4),神经肌肉疾病：如重症肌无力。,(5),膈运动障碍：如大量腹水,2.,循环系统疾病：如心功能不全、心包积液等。,3.,中毒：如一氧化碳中毒等。,4.,血液系统疾病：如重度贫血等。,5.,中枢神经系统疾病：如颅脑外伤等。,6.,神经精神因素：如癔病等。,2.,类型及特点,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,特点,吸气显著困难,.,重症患者,可出现三凹征,呼气明显费力，呼气时间延长,吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快,伴随,高调吸气性哮鸣音,呼气期哮鸣音,呼吸音异常或病理学呼吸音,病因,气道梗阻,肺泡弹性减弱,小气管痉挛,呼吸面积减少导致换气功能障碍,疾病,喉、气管、大支气管狭窄与阻塞,喘息性支气管炎,支气管哮喘、慢阻肺,重症肺炎、肺结核肺梗死、胸腔积液、气胸,(1),肺源性呼吸困难,2.,类型及特点,(2),心源性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点：,（,1,）活动时出现或加重，休息时减轻或缓解（劳力性呼吸困难）,（,2,）仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量膈肌位置,强迫体位,（,3,）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘发绀、吐粉红色泡沫痰。,右心衰竭 体循环淤血,右心房、上腔静脉压力,胸腹水、呼吸运动受限,2.,类型及特点,(3),中毒性性呼吸困难,酸中毒 深大呼吸（,Kussmaul,呼吸,),急性感染 呼吸频快,药物 呼吸浅慢 潮式呼吸 间停呼吸,(4),神经精神性呼吸困难,-,脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变（,Cheyne-Stokes,呼吸、,Biots,呼吸）,),癔症：浅速,叹气样呼吸：神经官能症,(,5,）血液病,-,血氧含量低、呼吸心跳加快,示例,1.2006A,男，,45,岁。发作性呼吸困难,5,年，再发,3,天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能亢进病史,1年。查体：,BP135/90mmHg,呼气延长，双肺可问及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的,A.,大支气管狭窄,B.,大支气管梗阻,C.,小支气管狭窄,D.,呼吸面积减少,E.,肺泡张力增高,2A.,下列对于心源性呼吸困难描述不准确的是,A.,劳累时发生或加重,B.,睡眠时缓解或减轻,C.,发作时可有发绀,D.,严重时咳粉红色泡沫痰,E.,休息时缓解或减轻,3A.,表现为吸气性呼吸困难,严重时呈三凹征,见于,A,气管内异物,B.,肺不张,C.,肺气肿,D.,肺水肿,E.,自发性气胸,A.Cheyne-Stokes,呼吸,B.Kussmaul,呼吸,C.Biots,呼吸,D.,叹气样呼吸,E.,抽泣样呼吸,4B.,糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是,.,5B.,癔症患者常见的呼吸困难的类型是,八、心悸,心悸的常见病因及临床意义,（,1,）心搏增强,:,心室肥大、甲亢、贫血、发热等,（,2),心律失常,（,3),心脏神经症,九、恶心、呕吐,1.,常见病因,反射性呕吐,中枢性呕吐,前庭障碍性呕吐,2.,临床表现及意义,呕吐的时间,呕吐与进食的关系。,呕吐的特点,呕吐物的性质,十、呕血与黑便,1.,常见原因,1.,食管疾病：如食管癌等。,2.,胃及十二指肠疾病：,如消化性溃疡,(,最常见,),、胃癌等。,3.,肝、胆疾病：如肝硬化门脉高,压症所致的食管或胃底静脉曲张,破裂、胆石症等。,4.,胰腺疾病：胰腺癌等。,5.,急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等,6.,血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。,7.,其他：尿毒症等,消化性溃疡、肝硬化门脉高压症、急性胃粘膜病变是临床上常见的三大疾病。,十、呕血与黑便,2.,临床表现,呕血与黑粪：,失血性周围循环衰竭：,短时间内失血量超过,800(1000)ml,或超过全身循环血量,20%,，可出现周围循环衰竭的症状，,血液学的改变：出血,3-4,小时后可有,Hb,及红细胞比容降低。,便血颜色,便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短,出血量在,5ml,以上，可以出现粪便隐血试验阳性,出血量在,50-70ml,可出现柏油样大便,胃内积血在,250-300 ml,，可出现呕血,出血量大于,500 ml,，可出现全身症状。,示例,1A,无痛性鲜血便应考虑,A.,痔疮,B.,菌痢,C.,直肠癌,D.,溃疡性结肠炎,E.,小肠病变,2A.,在引起呕血与黑粪的病因中，下列哪项最常见,A.,食管疾病索,B.,消化性溃疡,C.,胃底食管静脉曲张,D.,急性胃黏膜病变,E.,胃癌,十二、腹痛,1.,常见病因,(1),急性腹痛：病因很多，易混淆的有：胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝,（,2,）全身性疾病所致的急性腹痛：过敏性紫癜、糖尿病酮症、尿毒症、铅中毒,（,3,）中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛：铅中毒、尿毒症,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/13 周一,47,.,2.,临床表现,(1),腹痛部位,中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹,McBurney,点：急性阑尾炎痛在,脐部或脐周：小肠疾病,左下腹部：结肠疾病,下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂,弥漫性或部位不定的疼痛见于：,急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,2.,临床表现,(1),腹痛部位,中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，,右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹,McBurney,点：急性阑尾炎痛在,脐部或脐周：小肠疾病,左下腹部：结肠疾病,下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂,弥漫性或部位不定的疼痛见于：,急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等,2.,临床表现,(2),腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。,中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。,胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。,隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。,胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致,2.,临床表现,（,3),诱发因素,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史，,急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。,(4),发作时间与体位的关系,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；,饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；,胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；,十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；,子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；,反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。,常见腹痛疾病,腹痛部位,腹痛性质和程度,诱发因素,发作时间与体位的关系,急性胃肠炎,上腹部,脐周部,持续性急痛伴阵发性加剧。,可有不洁饮,食史,胃、十二指肠溃汤,中上腹部,持续性隐痛,空腹时发作，进食或,服制酸剂缓解,急性阑尾炎,中腹,隐痛伴阵发性加剧,数小时后转右下腹痛,胆囊炎、胆结石,右上腹部、,隐痛，并向右肩部放射,进食脂肪餐,后加剧，,急性胰腺炎,中上腹。,持续性剧痛,饱餐后突然,发作,示例,1A,患者，女性，,22,岁，,6,小时前出现上腹部疼痛，以后逐渐转移到右下腹部。检查：肝脾不大，右下腹有压痛及反跳痛。诊断首先考虑是：,A,胃或十二指肠溃疡穿孔；,B,急性胆囊炎；,C,异位妊娠；,D,肠扭转；,E,阑尾炎。,2A,某患者，男性，,40,岁，平时常有上腹部痛、返酸等病史，,2,小时前餐后突然出现上腹部剧烈性痛，并很快弥漫到全腹部，此患者应首先考虑是下列哪种原因所致？,A,胆囊结石；,B,急性胃肠穿孔；,C,急性胰腺炎；,D,急性阑尾炎；,E,急性胃炎。,十三、腹泻,示例,儿科重点讲解,例：急性腹泻的特点哪项不对,A.,发病急,B.,病程较短,C.,多为吸收不良或肠道肿瘤所致,D.,每天排便可多达,10,次以上,E.,粪便量可多而稀薄,黄 疸,1.,正常胆红素代谢,黄疸是指由于血清中总胆红素升高，超,34umol/L,致巩膜、粘膜、皮肤以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。,正常,1,7.117.1umol/L,，隐性黄疸,17.134.2 umol/L,，超过,34umol/L,称为显性黄疸,2.,黄疸的病因分类,项目,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,血清总胆红素（,TB,）,增加,增加,增加,结合胆红素（,CB,）,正常,增加,明显增加,CB/TB,15%20%,30%40%,60%,尿胆红素,-,+,+,尿胆原,增加,轻度增加,减少或消失,ALT,、,AST,正常,明显增高,可增高,ALP,正常,增高,明显增高,PT,正常,延长,延长,对,VitK,反应,无,差,好,胆固醇,正常,轻度增加或降低,明显增加,血浆蛋白,正常,清蛋白降低，球蛋白升高,正常,3.,黄疸的鉴别诊断,要点,黄疸,胡萝卜素增高,药物影响,原因,血清胆红素浓度增高，超过,34mmol/L,血清胡萝卜素增高，超过,2.5g/L,长期服用含黄色素,的药物，如阿的平,、呋喃类,黄染出现部位,先出现于巩膜、硬腭后部,及软腭黏膜上，后出现于,皮肤,手掌、足底、前额及,鼻部皮肤,皮肤，重者巩膜,黄染特点,近角巩膜缘轻，远处重,无巩膜、口腔黏膜黄,染,近角巩膜缘重，,远处轻,血胆红素,增高,不高,不高,减轻因素,肝功能恢复后黄染逐渐减,退,停止食用富含胡萝卜,素的蔬菜或果类后，,皮肤黄染逐渐消退,停药后皮肤黄染逐,渐消退,示 例,1属于阻塞性黄疸的特点是,A.,血中非结合胆红素增加,结合胆红素正常,B.,尿胆红素,(-)C.,尿胆原增加,D.,伴消化道出血,E.,白陶土样大便,2,查黄疸病人的血清结合,.,非结合胆红素均增高,粪便颜色正常,可能是,A.,溶血性黄疸,B.,肝细胞性黄疸,C.,胆汁淤积性黄疸,D.,中心性紫绀,E.,周围性紫绀,3,（,2006,）女性，,16,岁，因食用过多柿子造成血中胡萝卜素增高，患者出现的皮肤粘膜黄染，首先常出现于：,A.,手掌、足底,B.,巩膜,C.,口腔黏膜,D.,躯干,E.,耳后,尿路刺激症,特点,尿路刺激症：尿频、尿急、尿痛,主要见于,尿路感染,例,1,：下列哪项不属于尿路刺激症,A.,尿频,B.,排尿不尽,C.,尿急,D.,尿痛,E.,多尿,例,2;,镜下血尿常见于,A.,肾炎,B.,肾盂肾炎,C.,肾结核,D.,肾癌,E.,以上均可,排尿异常,特点,定义,临床意义,正常,正常人,24,小时尿量约为,1000,2000ml,多尿,是指,24,小时尿量超过,2500ml,暂时性,饮水过多、应用利尿剂,病理性,糖尿病、尿崩症、肾脏疾病、精神性多尿,少尿,是指尿量,400ml/24h,，或,17ml/h,肾前性,有效循环血量减少,肾 性,肾疾病、肾损害,肾后性,尿路梗阻、前列腺肥大,无尿,是指尿量,100ml/24h,，或,12h,完全无尿,尿失禁,是指尿不能控制而自行流出分为真性、假性、急迫性、压力性尿失禁,神经系统病变、逼尿肌损害、尿道括约肌损害（详见,7,版外科学,P626,）,夜尿,增多,是指成年人夜间排尿次数超过,2,次,膀胱出口梗阻、膀胱颈顺应性降低,充血性心衰、夜间大量饮水,示例,例,1.,多尿是指成人,24h,尿量大于,A.1000ml B.1500ml C.2000ml D.2500ml E.3000ml,例,2.,少尿是指成人,24h,尿量少于,A.50ml B.100ml C.200ml D.300ml E.400ml,意识障碍,概念：意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,1.,常见病因,2.,临床表现,判断意识障碍的程度在临床上非常重要：,可以判断病情的严重性，帮助进行治疗及护理,昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。分三阶段。,（,1,）轻度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。,（,2,）中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,（,3,）深度昏迷,全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。,意识障碍的程度,分级,无意识自,发动作,压眶疼痛,反应,唤醒反应,腱反射,瞳孔对光,反射,生命体征,嗜睡,有,明显存在呼唤有反应,存在,存在,稳定,昏睡,有,存在,大声呼唤,有反应,存在,存在,稳定,浅昏迷,可有,迟钝,无,存在,存在,无变化,中昏迷,很少,重刺激可有,无,消失,迟钝,轻度变化,深昏迷,无,无,无,消失,消失,显著不稳定,示例,例,1.,某病人推之不醒、呼吸不应、瞳孔散大,.,角膜反射消失,.,可能为,A.,嗜睡,B.,昏睡,C.,熟睡,D.,浅昏迷,E.,深昏迷,例,2.,深昏迷的病人不出现以下哪项反应,A.,自发反应完全消失,B.,全身肌肉松弛,C.,深浅反射全部消失,D.,角膜反射存在,D.,生命体征改变,例,32007A,符合浅昏迷的临床表现是,A.,对疼痛刺激有反应,B.,可以唤醒C.,无意识的自主运动消失,D.,四肢腱反射消失,E.,定向力障碍,例,4.2003A,符合中度昏迷表现的是,A.,对光反射存在,B.,角膜反射存在,C.,眼球无转动,D.,肌肉松弛,E.,深反射消失,例,5,某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠,19,小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于,A,昏迷状态,B,昏睡状态,C,意识模糊状态,D,嗜睡状态,E,清醒状态,内容多、考点散,常见体征知识强化,紫癜,1.,病因,出血性疾病,2.,临床特点：出血点,(,瘀点）,:,直径,5mm,血肿：大片出血,+,皮肤隆起,皮下出血应注意与皮疹或小红痣区别：,是否高出皮肤表面，压之是否褪色,例,1,皮疹和出血点的区别主要在于,A.,颜色不同,B.,大小不等,C.,压之退色,D.,有无疼痛,E.,持续时间长短,例,2,皮肤粘膜下出血点,直径在,35mm,之间称为,A.,淤点,B.,紫癜,C.,淤斑,D.,血肿,E.,皮疹,蜘蛛痣,蜘蛛痣,：皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。,检查方法及分布：上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上臂、前胸和肩部,原因：,雌激素,（常见急慢性肝炎、肝硬化,）,例,2011A.,蜘蛛痣常见的部位,A.,上胸部,B.,上腹部,C.,足部,D.,臀部,E,大腿,淋巴结肿大,1.,浅部淋巴结的触诊内容,:,实践技能,2.,淋巴结肿大的常见原因及临床意义,非特异性淋巴结炎,引流区域的急慢性炎症,淋巴结结核,常位于颈部。呈,“,串珠状,”,分布,恶性肿瘤转移,肺癌,转移至右锁骨上窝淋巴结、腋窝淋巴结,胃癌、食管癌,-,转移至左锁骨上窝淋巴结（,Virchow,淋巴结）,乳腺癌,-,转移至腋窝淋巴结,鼻咽癌,转移至颈部淋巴结,全身淋巴结肿大,急慢性淋巴结炎、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等,颈静脉怒张,颈静脉怒张提示,静脉压增高,.,见于有右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉综合症,例,1,语颤增强见于下列哪种疾病：,A.,阻塞性肺气肿,B.,大叶性肺炎,C.,支气管哮喘,D.,胸腔积液,E.,气胸,例,2,右心衰竭的特征性表现是,A.,绌脉,B.,呼吸困难,C.,肝颈静脉反流征阳性,D.,咳嗽,E.,心脏杂音,语音震颤,最强的部位,-,肩胛区及左右胸骨旁,1.2,肋间隙,临床意义：,语音传导,-,肺内有实变或空洞,语音传导,-,支气管阻塞、胸腔积液、气胸，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,例,1,语颤增强见于下列哪种疾病：,A.,阻塞性肺气肿,B.,大叶性肺炎,C.,支气管哮喘,D.,胸腔积液,E.,气胸,异常叩诊音,胸部异常叩诊音,实音：胸腔积液,浊音：肺炎,过清音：肺气肿,鼓音：气胸、肺空洞,例,关于叩诊音，下列描述哪项不正确,A.,叩诊正常肺部为清音,B.,叩诊大量含气空腔脏器呈鼓音,C.,叩诊实质性脏器为实音,D.,叩诊被肺遮盖的肺、心为浊音,E.,以上都不对,示例,例,1,肺气肿时叩诊音,A.,鼓音,B.,过清音,C.,清音,D.,浊鼓音,E.,浊音,例,2,气管左移,右胸叩诊呈鼓音,最可能的诊断是,A.,气胸,B.,肺气肿,C.,肺实变,D.,胸腔积夜,E.,支气管哮喘,例,3.,女性，,19,岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合,A,右侧呼吸增强语颤消失,B,右侧呼吸及语颤均消失,C,左侧呼吸增强语颤消失,D,左侧呼吸及语颤均消失,E,双侧呼吸及语颤均增强,异常呼吸音,强调：,管样呼吸音,(,病理性支气管呼吸音）,见于：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,啰音,-,呼吸音以外的附加音,临床意义,干啰音,双侧性,:,慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核、肿瘤,湿啰音,:,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿啰音,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿啰音,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿啰音,-,支气管炎或细支气管炎,捻发音,-,生理性：老年人，长期卧床的病人,病理性：肺淤血、肺水肿、肺结核初期,呼吸系统常见病的体征,1,病 变,视 诊,触 诊,叩 诊,听 诊,胸 廓,呼吸活动度,气管位置,语颤,音响,呼吸音,啰音,肺实变,对称,病侧减弱,居中,病侧增强,浊音或实音,支气管呼吸音,湿啰音,肺气肿,桶状,减弱,居中,减弱,过清音,减弱,多无,胸腔积液,病侧饱满,病侧减弱或消失,移向健侧,减弱或消失,实音,减弱或消失,无,肺不张,病侧凹陷,病侧减弱,移向病侧,消失,浊音,消失,无,气 胸,病侧饱满,病侧减弱或消失,移向健侧,减弱或消失,鼓音,减弱或消失,无,示例,例,1.,肺部局限性恒定性湿罗音见于,A.,支气管肺炎,B.,急性肺水肿,C.,重症肺炎,D.,慢性支气管炎,E.,支气管扩张,例,2.,双肺满布湿啰音见于,A.,支气管哮喘,B.,支气管扩张,C.,肺结核,D.,急性肺水肿,E.,支气管肺炎,示例,男性，,20,岁。平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第,2,天出现右胸胸痛，咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影。,例,32004,体检不会出现的体征是,A.,右上肺叩诊浊音,B.,气管向左偏移,C.,右上肺语颤增强,C.,急性面容,D.,脉率增快,例,42004,最可能的诊断是,A.,胸膜增厚,B.,肺脓肿,C.,肺结核,D.,大叶性肺炎,E.,肺梗死,心脏体征,心尖部抬举样搏动,-,左心室肥大,震颤,器质性心脏病特征性体征,心界,-,心浊音界改变,靴形心：左室增大（哪些？）,梨形心：左心房和肺动脉扩大（？）,普大心,:,？,三角烧瓶样心：？,心音,S1,:,二窄,大炮音,:,完全性房室传导阻滞,钟摆律（胎心律）,:,心肌严重受损,(?),舒张早期奔马律：注意与,S3,鉴别,开瓣音：二窄（活动及弹性良好）,心脏杂音,产生机制,：,血流加速：,瓣膜狭窄或相对狭窄,瓣膜关闭不全或相对关闭不全。,异常血流通道,心腔内飘浮物,大血管瘤样扩张：,心脏杂音,听诊要点：,1,）,最响部位,与传导方向,2,）,时期,3,）性质,4,）杂音形态与强度（响度）,5,）与体位,/,呼吸,/,运动的关系,血管,周围血管征（？）异常脉搏,奇脉,交替脉,水冲脉,示例,例,1,心尖区舒张期震颤的病因为,A.,主动脉瓣狭,B.,肺动脉瓣狭窄,C.,室间隔缺损,D.,动脉导管未闭,E.,二尖瓣狭窄,例,2,二尖瓣狭窄时，心浊音界呈：,A.,靴形,B.,梨形,C.,三角烧瓶形,D.,球形,E.,横位心,例,3,以下哪项能确定心脏有器质性病变：,A.,心脏震颤,B.,心尖区,级收缩期吹风性杂音,C.,第二心音增强,D.,心率,100,次,/,分,E.,第二心音分裂,例,4,第一心音增强可见于下列哪种情况,A.,心室肥大,B.,心肌炎,C.,心肌病,D.,二尖瓣关闭不全,E.,主动脉关闭不全,示例,例,5,二尖瓣关闭不全的最主要体征是,A,第一心音减弱,B,心尖区全收缩期吹风样杂音,C,可闻及第三心音,D,肺动脉瓣区第二心音分裂,E,肺动脉瓣区第二心音亢进,例,6,胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤，常见病变为：,A.,动脉导管未闭,B.,肺动脉瓣狭窄,C.,房间隔缺损,D.,室间隔缺损,E.,主动脉瓣狭窄,例,7,女，,35,岁，劳力性呼吸困难,3,年，查体，心尖部舒张期隆隆样杂音，,P2,亢进，患者最可能的诊断,A,二尖瓣关闭不全,B,主动脉狭窄,C,肥厚性心肌病,D,二尖瓣狭窄,E,主动脉关闭不全,腹水,临床表现：,移动性浊音（腹水量,？）,液波震颤（腹水量,？）,腹水征？,首选方法：腹部,B,超（敏感、简单的方法）,大量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别：,叩诊、尺压试验,腹水,例,1,仰卧位时腹部呈蛙腹状见于,A.,巨大腹部肿块,B.,妊娠晚期,C.,大量腹腔积液,D.,胃肠胀气,E.,卵巢囊肿,例,2,主要依靠叩诊检查的病变是,A.,肝肿大,B.,腹水,C胸部畸形,D.,肺部罗音,E.,腹膜刺激征,例,32011,提示存在腹水的体征是,A.,腹部压痛阳性,B.,腹部明显膨隆,C.,腹部叩诊呈浊音,D.,尺压试验阳性,E.,肠鸣音减弱,脑膜刺激征及锥体束征,检查方法,锥体束征（病理反射）：,脑膜刺激征：脑膜受激惹所出现的体征,颈项强直,Kering,征,Brudzinski,征,巴宾斯基（,Babinski,）征,查多克（,Chaddock,）征,奥本海姆（,Oppenheim,）征,戈登（,Gordon,）征,一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。,THANK YOU,SUCCESS,2025/1/13 周一,93,.,