中国骨质疏松诊治指南.ppt

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Consensus Development Conference on Osteoporosis,，,2000,正常,骨质疏松,骨强度骨量（骨矿密度）骨质量,骨量：骨骼中矿物质的含量,骨质量：是一个综合指标，与骨骼的结构、骨转换率、矿化程度、累积损伤、胶原特性等多种因素有关。,骨骼的结构需满足骨骼作为杠杆（刚度）和弹簧（韧度）两方面的需要。,骨质疏松症患者，骨骼内部会出现骨小梁变细、穿孔和断裂，易于发生微骨折或骨折。,骨软化：有机质不变，矿物质减少,骨硬化：有机质不变，矿物质增多,骨质疏松：有机质减少，矿物质减少,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,骨质疏松分类,原发性骨质疏松：,绝经后骨质疏松（,型）：绝经后,510,年内,老年性骨质疏松（,型）：指,70,岁后发生骨松,特发性骨质疏松：主要指发生在青少年,继发性骨质疏松：,危险因素,不可控制因素,人种,老龄,女性绝经,母系家族史,危险因素,可控制因素,低体重,性激素低下,吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料,体力活动缺乏,饮食中钙和维生素,D,缺乏,有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,临床表现,疼痛,腰背酸痛或周身酸痛,脊柱变形,严重者身高缩短和驼背,骨折,胸椎、腰椎、髋部（股骨头）、桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位,发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,骨密度测定（,BMD,）,单光子骨密度测定（,SPA,）,双光子骨密度测定（,DPA,）,单能,X,线骨密度测定（,SXA,）,双能,X,线骨密度测定（,DXA,）,定量计算机断层照相术（,QCT,）,定量超声测定法（,QUS,）,骨代谢和骨转换测定,常用检测：血清钙、磷、,Vit D3,骨形成指标：血清碱性磷酸酶、,骨钙素,（,OC,、,BGP,）、骨源性碱性磷酸酶、,型前胶原,C,端肽（,PICP,）、,型前胶原,N,端肽（,PINP,）。,骨收吸指标：空腹,2,小时的尿钙,/,肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（,TPACP,）、,型胶原,C,端肽（,S-,CTX,）、尿吡啶啉（,Pyr,）、脱氧吡啶啉（,d-Pyr,）、尿,型胶原,C,端肽（,U-CTX,）、尿,型胶原,N,端肽（,U-NTX,）,诊断标准,WHO,推荐诊断标准：,BMD,测定方法：,DXA,测定（,T Score,，,T,值）,BMD,测定部位：腰椎,14,和股骨颈,正常：,T,值,-1.0,骨量减少：,-2.5,T,值,-1.0,骨质疏松：,T,值,-2.5,严重骨质疏松,T,值,-2.5,同时伴有骨折,诊断,临床通用指标：,脆性骨折（低,BMD,，同时伴其它危险因素骨折发生危险增加）,骨密度（,BMD,）（反映,70,骨强度）,其它方法（定量超声，,X,线摄片）,实验室检查（骨形成和骨吸收指标）骨量下降,30,才能显现，对早期诊断意义不大,诊 断,骨质疏松症的诊断流程,分析和治疗骨质疏松的流程,16,预防,预防最终目的：避免发生第一次骨折,初级预防：未发生骨折但有骨松危险因素，或骨量减少（,-2.5,T Score-1,）者,二级预防和治疗：已有骨松（,T Score -2.5,）或已发生骨折,骨质疏松可以预防，预防意义大于治疗,治疗措施,预防和治疗策略,基础措施：,调整生活方式,骨健康基本补充剂,钙剂（成人,800MG/,天，绝经后妇女和老年人,1000MG/,天）,维生素,D,（成人,200IU/,天，老年人,400,800IU/,天）,目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗。维生素,D,用于治疗骨松时，应与其他药物联合使用。,预防和治疗策略,药物治疗适应症：,已有骨质疏松症（,T,-2.5,）,已发生脆性骨折,已有骨量减少（,-2.5,T,-1,）并伴有骨质疏松症危险因素者,预防和治疗策略,抗骨吸收药物：,双磷酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）,降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息）、鳗鱼降钙素（益盖宁）,选择性雌激素受体调节剂（,SERM,）：雷罗昔芬（,60mg qd,）,雌激素：,阿仑膦酸钠（福善美）,有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。,大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）,明显,提高腰椎和髋部骨密度，,显著,降低椎体及,髋部,等部位骨折发生的危险,福善美是骨质疏松治疗方案中首个且,唯一,具有十年临床使用研究资料,的药物,预 防 及 治 疗,23,抗骨吸收药物双磷酸盐,阿仑膦酸钠对椎体骨折的影响,预 防 及 治 疗,24,抗骨吸收药物双磷酸盐,阿仑膦酸钠对非椎体骨折的影响,抑制破骨细胞活性，降低骨转换,提高腰椎及髋部骨密度,降低椎体与非椎体骨折危险,预 防 及 治 疗,阿仑膦酸钠,25,抗骨吸收药物双磷酸盐,抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。,能降低椎体骨折,常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物,中枢性止痛作用可能与增加,内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进,PGE,2,合成，减少钙离子流出细胞有关。,适合有严重疼痛症状的骨质疏松患者。,降钙素,降钙素,临床应用,鲑鱼降钙素,50IU/,次，皮下或肌肉注射，根据病情每周,2-5,次，鲑鱼降钙素鼻喷剂,200IU/,日,鳗鱼降钙素,20IU/,周，肌肉注射。,应用疗程视病情及患者的其它条件而定,不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象,骨 质 疏 松 的 治 疗,28,抗骨吸收药物降钙素,鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性,安慰剂,N=203,鲑鱼降钙素,200IU/,日,N=207,29.6%,19.3%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,危险性降低,至少一次新发椎体骨折百分比,200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有,1-5,次椎体骨折患者,新发骨折危险性,36,PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276,*,RR=0.64,95%CI:0.430.97,P=0.03,36%,选择性雌激素受体调节剂（,SERMs,）,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，,明显降低椎体骨折发生率，,对于髋部骨折预防无效,只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。,有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用,雷洛昔芬：,抑制破骨细胞活性，降低骨转换,降低椎体骨折发生率,对髋部骨折证据不充分,骨 质 疏 松 的 治 疗,30,抗骨吸收药物,SERMs,骨 质 疏 松 的 治 疗,31,抗骨吸收药物,SERMs,雷洛昔芬,骨以外的作用,尚没有增加心血管事件的证据,对乳房、子宫内膜无不良反应,轻度增加静脉血栓的危险（与,HRT,和三苯氧胺相似）,雌激素类,此类药物只能用于女性患者,适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及,/,或骨质疏松症及,/,或骨质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险,注意事项：,激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化,应用最低有效剂量,坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）,建议全面评估利弊,骨 质 疏 松 的 治 疗,33,抗骨吸收药物雌激素类,雌激素治疗与骨质疏松,对,BMD,有益,预防椎体骨折,可能也预防非椎体骨折,绝经早期效果更好,(60,岁,),骨 质 疏 松 的 治 疗,34,抗骨吸收药物雌激素类,HRT,利与弊再评估,风险,乳腺癌,心脏事件,（绝经早期？）,中风,血栓和栓塞,老年痴呆,受益,绝经症状,泌尿生殖道萎缩,骨质疏松,结肠癌,骨 质 疏 松 的 治 疗,35,抗骨吸收药物雌激素类,绝经早期开始,明确的适应证和禁忌证,最低有效剂量,局部问题局部治疗,个体化,加强安全性监测,短期？,HRT,的使用原则,促骨形成药物,甲状旁腺素（,PTH,）：,适用于严重骨松者,20ug/d,肌肉注射,用药期间监测血钙水平,治疗时间不宜超过,2,年,骨 质 疏 松 的 治 疗,37,促进骨形成药物,PTH,rhPTH(1-34),降低新发椎体骨折危险,*,p,1 fracture,N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.,骨 质 疏 松 的 治 疗,38,促进骨形成药物,PTH,rhPTH(1-34),降低非椎体骨折危险,*,p=0.02 vs.Placebo,*p=0.01 vs.Placebo,0,1,2,3,4,5,6,7,Placebo,(n=544),rhPTH 40,(n=552),%of Women,30,14,14,53%,54%,No.of women who had,1 non-vertebral fragility fracture,RR 0.46(0.25,0.86)*,RR 0.47(0.25,0.88)*,N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.,rhPTH 20,(n=541),骨 质 疏 松 的 治 疗,39,促进骨形成药物,PTH,PTH,治疗骨质疏松,小剂量,rhPTH(1-34),有促进骨形成的作用,降低椎体和非椎体骨折的危险,适用于严重骨质疏松症,骨 质 疏 松 的 治 疗,40其他药物活性维生素,D,Vitamin D,和椎体骨折,Endocrine Reviews 23(4):560-569,RR with 95%CI,Favors Vitamin D,Favors Placebo,骨 质 疏 松 的 治 疗,41,其他药物活性维生素,D,Vitamin D,和非椎体骨折,Endocrine Reviews 23(4):560-569,RR with 95%CI,Favors Vitamin D,Favors Placebo,骨 质 疏 松 的 治 疗,42,其他药物活性维生素,D,对,BMD,有益,活性维生素,D,降低跌倒危险，进而减少骨折危险,应与其他治疗骨质疏松症药物合用,其它治疗,中药,植物雌激素,疗效观察,脆性骨折,BMD,：每年测定一次,骨转换指标：主要指标如骨钙素、,CTX,、,NTX,型：骨高转换,型：骨低转换,临床药物应用的观点,对于骨质疏松性骨折的内科处理，其实涉及两个重要问题，,也是处理,2,个不同阶段,:,预防骨折阶段,发生骨折后预防再次骨折阶段,骨 质 疏 松 的 治 疗,46,药物药物的选择,几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响,荟萃分析：最强效的骨质疏松药物,福善美,ORAG=,骨折疏松症研究顾问组；,V=,椎骨,;NV=,非椎骨,*福善美的评估剂量为,540 mg(,椎骨骨折,),和,1040 mg(,非椎骨,),摘自Cranney A et al,Endocr Rev,2002;23(4):570-578.,0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素,D(37%V,23%NV),降钙素,(21%V,20%NV,),钙剂,(23%V,14%NV),利噻膦酸钠,36%V,(27%NV,P0.01),HRT(34%V,13%NV),etidronate(37%V,1%NV),0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的相对危险减少情况,福善美,48%V.(49%NV,P0.01),雷洛昔芬,(40%V,9%NV),继发性骨质疏松,Secondary Osteoporosis,疾病是继发性骨质疏松最常见的原因,内分泌代谢疾病,结缔组织疾病,慢性肾脏疾病,胃肠及营养性疾病,血液系统疾病,神经肌肉疾病,长期制动或太空旅行,器官移植术后,药物 糖皮质激素，免疫抑制剂，甲状腺激素,内分泌代谢疾病,甲旁亢，甲亢，,cushing,综合症，性腺功能减退症，糖尿病，腺垂体功能减退症,垂体泌乳素瘤,临床表现,症状视骨质疏松程度和原发疾病的性质不同,-,多数症状隐匿，无诊断特异性，往往被原发疾病掩盖。部分病人主诉腰背痛，乏力，肢体抽搐或活动困难。严重的明显骨骼疼痛，极易骨折。以肋骨骨折常见,原发骨松的表现,糖尿病骨质疏松症状,轻度无自觉症状,无力，消瘦，腰背疼痛，全身痛,糖尿病性骨痛多为持续钝痛，与骨质疏松度平行,几种特殊骨松的治疗,性激素缺乏型,积极治疗原发病。必要时给予抗骨质疏松药物治疗,糖尿病性,严格控制血糖同时应用抗骨质疏松药物治疗,制动性,同原发骨松治疗,糖皮质激素性,生理剂量引起骨丢失，用药,6-12,月骨量下降最明显。应给予抗骨松药物治疗同时补钙,谢谢！,