变应性鼻炎的诊断与治疗1-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广州市妇女儿童医疗中心,变应性鼻炎的诊断与治疗,刘大波 许家健,1,大家好,变应性鼻炎的相关因素,遗传及家族史,父母双方有,AR:60-100%,父母单方有,AR:31-58%,父母双方无,AR:0-19%,出生及喂养,母亲怀孕时的年龄,次数,母亲吸烟,早产,体重,过早添加辅食,母亲怀孕后,2-3,月过敏性物质的摄入,:,花生,牛奶,鸡蛋,坚果,污染及宠物饲养,卫生假说,儿童在生长发育期的感染,(,细菌，病毒）,会降低变应性疾病的发生率,2,大家好,变异性鼻炎：流行病学（,ISAAC,）,1997,年国际耳鼻喉科学会联盟,3,大家好,变异性鼻炎：流行病学（,ISAAC,）,国际多中心流行病学调查表明，儿童,过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续,流行增加趋势,我国北京和广州市,13 14,岁儿童的患,病率已达,10.4%,，年平均上升,0.33%,4,大家好,变异性鼻炎：诊断方法,过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状,病史以及与其一致的诊断试验结果。,用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验，,其目的是检测出游离或与细胞结合的,IgE,。,5,大家好,变异性鼻炎：诊断流程,鼻后滴流,否,流清涕和打喷嚏,是,患者可能不是过敏性的,患者也许是过敏性的,鼻 塞,患者极可能是过敏性的,双侧眼部症状：,眼痒,流泪,充血,慢性鼻,-,鼻窦炎可疑,脓性分泌物 和,（,或）,面部疼痛,患者可能是过敏性的,症状,出现在每年,同样的时间,通过皮肤试验和（或）血清特异性,IgE,检测确诊过敏性鼻炎,通过耳鼻咽喉科检查、,CT,扫描确诊鼻,-,鼻窦炎,6,大家好,变异性鼻炎：临床表现,过敏性黑眼圈（,allergic shiner,）过敏性敬礼（,allergic salute,）,过敏性鼻皱痕（,allergic crease,）,过敏性抽搐（,allergic tic,）,7,大家好,变应原诊断,体内试验,体外试验,明确变应原,8,大家好,体内试验和体外试验的比较,9,大家好,体 内 试 验,皮肤试验,激发试验,皮内试验,点刺试验,斑贴试验,10,大家好,皮内试验与点刺试验,11,大家好,皮肤试验质控,假阳性,皮肤划痕症,皮试液浓度过高,皮试方法不当,酒精过敏,假阴性,实验前用过抗组胺药,(,停,45,个半衰期,),皮肤反应性差,皮试液失效,注射方法不当,阴性对照,：生理盐水,或变应原溶酶,阳性对照,：低浓度的组胺,高浓度的组胺,皮肤划痕试验,12,大家好,变 应 性 鼻 炎 分 型,间歇性,4,天,/,周 或,4,天,/,周 和,4,周,13,大家好,变应性鼻炎：合并症,Adapted from,Spector,1997,过敏性,咽喉炎,鼻息肉,过敏性鼻炎,分泌性,中耳炎,哮 喘,鼻,-,鼻窦炎,血管运动性鼻炎,14,大家好,变应性鼻炎治疗方案,2008ARIA update,15,大家好,无改善,:,升级,改善,:,继续一个月,增加,鼻用,CS,用量,变应性鼻炎的诊断,推荐顺序,:,鼻用,CS,H,1,抗组胺药或,LTRA,中重度,轻度,中,-,重度,轻度,间歇性症状,排除哮喘,尤其是在中,-,重度或,/,和持续性患者中,持续性症状,观察,2,至,4,周,改善,降级并继续治疗一个月以上,无改善,不分先后,:,口服,H,1,抗组胺药,鼻用,H,1,抗组胺药,和,/,或鼻用减充血剂,(,或色酮,),重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病,流涕,增加异丙托溴铵,鼻塞,增加减充血剂或口服激素,(,短期,),无改善,手术治疗,避免变应原和相关刺激,特异性免疫治疗,持续性变应性鼻炎观察,2,至,4,周,不分先后,:,口服,H,1,抗组胺药,鼻用,H,1,抗组胺药,和,/,或鼻用减充血剂,LTRA,2008ARIA,变应性鼻炎的治疗流程,16,大家好,序贯性,阶梯性,:,持续性患者坚持临床随访,每,2-4,周一次,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度,变应性鼻炎治疗原则,药物治疗,环境控制,免疫治疗,患者宣教,17,大家好,避 免 接 触 过 敏 原,吸入性过敏原：“不吸”,如尘埃、动物皮毛、羽毛等常年性发作,;,花粉引起者多为季节性发作,食入性过敏原,：,“不吃”,鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉,某些药品，磺胺类等,接触物,：,“不碰”,如化妆品、汽油、油漆、酒精等,如何减少室内过敏源,湿度,:,40-50%,空调除湿,床上卫生,:,防螨床罩,55,以上水洗,每周,1-2,次,地毯、窗帘、饰品,室内吸尘,宠物,适用于各型变应性鼻炎,18,大家好,特异性免疫治疗可以,改变过敏性疾病的自然病程,Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease,ARIA1997,、,ARIA update 2008,免 疫 治 疗,皮下注射,(SCIT,）,舌下含服,（,SLIT),口服,支气管,鼻,19,大家好,SCIT,与,SLIT,比较,SLIT,轻微的局部不良反应包括口腔粘膜的痒和肿胀,所有研究均报道：在,SLIT,后无全身不良反应（指引起低血压的）,腹痛、,荨,麻疹、哮喘曾有报道,SCIT,USA(Locke,1987):,1945-1984,-46,例死亡,UK(British Committee on Safety of Medicine 1986):,18 months 内,-5,例死亡,呼吸道事件大约占,70%,心血管事件大约占,30%,疗效基本相同,临床有效性和长期效果,预防对新物质的过敏,预防哮喘发作,20,大家好,药 物 治 疗,(,轻度间歇性,),不分先后,:,口服,H,1,抗组胺药,鼻用,H,1,抗组胺药,和,/,或鼻用减充血剂,LTRA,21,大家好,药 物 治 疗,(,重度间歇性和轻度持续性,),无改善,:,升级,改善,:,继续一个月,不分先后,:,口服,H,1,抗组胺药,或,鼻用,H,1,抗组胺药,和,/,或鼻用减充血剂,(,或色酮,),持续性变应性鼻炎观察,2,至,4,周,22,大家好,药 物 治 疗,持续性中重度,推荐顺序,:,鼻用糖皮质激素,H,1,抗组胺药或LTRA,观察,2,至,4,周,改善,降级并继续治疗一个月以上,无改善,重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病,流涕,增加异丙托溴铵,鼻塞,增加减充血剂或口服激素,(,短期,),无改善,手术治疗,增加,鼻用,CS,用量,23,大家好,常用药物,鼻用糖皮质激素,1.,常规剂量是安全的,2.,在控制症状的前提下将药量降至最低,3.,每日晨起一次给药,4.,联合吸入皮质类固醇治疗的患者,应酌情调整鼻用药物的剂量,5.,对规律的,AR,可预防性用药,口服抗组胺药物,第一代,:,扑尔敏,非那根,苯海拉明,异丙嗪,第二代,:,氯雷他啶,西替利嗪,第三代,:,地氯雷他定,左西替利嗪,鼻用抗组胺药,左卡巴斯汀,立复汀,),氮卓斯汀（爱赛平）,24,大家好,抗组胺药物,适用于各型,(,鼻用及口服,),药 物 治 疗,鼻用糖皮质激素,重度持续性鼻炎,轻度持续性鼻炎经抗组胺药治疗,2-4,周无效,减充血剂,鼻塞重者,用于短期内改善症状,抗白三浠类,伴有哮喘症状者,25,大家好,各 类 药 物 比 较,26,大家好,变应鼻炎：治疗观点的更新,鼻内糖皮质激素是中,-,重度,AR,患者的一线疗法,H1,抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物,白三烯受体拮抗剂对于,AR,伴哮喘患者是非常重要的药物,舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法,27,大家好,轻度,间歇性,中,-,重度,间歇性,轻度,持续性中,-,重度,持续性,免疫治疗,口服或鼻用抗组胺药,鼻用减充血剂,(10,天,),或口服减充血剂,避免接触变应原与刺激物,鼻用糖皮质激素,鼻用色酮,白三烯受体拮抗剂,2008ARIA:,变应性鼻炎的阶梯治疗方案,28,大家好,组胺历史回顾,1910,组胺被发现,1937 H1,受体拮抗剂被合成,1942 H1,受体拮抗剂用于临床,1943 H1,受体拮抗剂的中枢副反应被报道,1955 H1,受体拮抗剂的抗变态反应作用被发现,1981,第二代,H1,受体拮抗剂用于临床,1986 H1,受体拮抗剂的心脏毒性被报道,1991,人类,H2,受体被克隆,1993,人类,H1,受体被克隆,1998 H1受体基因多态性被发现,1999,人类,H3,受体被克隆,2000,人类,H4,受体被克隆,29,大家好,组胺,:I,型超敏反应的核心介质,MC,组胺,Histamine,IgE+,Fc,RI,Allergic Reaction,H,1,R,H,4,R,H,2,R,H,3,R,H,1,antihistamines,30,大家好,H1-,抗组胺药：新概念,作为反向激动剂,(inverse agonists),发挥作用，与,H1,受体结合，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。,Simons FER.,N Engl J Med,2004,31,大家好,过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则,推荐使用第二代或新型,H1,抗组胺药，对抑制喷嚏、流涕和鼻痒有显著作用。,疗 程：一般不少于,2,周。,适应证：轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎；,与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中,-,重度过敏性,鼻炎。,-,中国指南修订（,2009,）,32,大家好,鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀,ARIA 2001,环己盐酸吡嗪的衍生物,长效的,H1,抗组胺药，具有抗过敏特性,由于有镇静作用，只作为鼻内和眼部用药,有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎，且耐受性好,局部用低剂量的,H1,抗组胺药起效快（,70%,儿童,1,分钟内起效,王淑芬，徐忠强，许瑞明等。立复汀喷雾剂治疗小儿变应性鼻炎的疗效观察。临床耳鼻咽喉科杂志。,200115,（,4,）：,171-172,广州市妇女儿童医疗中心,广州市儿童医院耳鼻咽喉科,大家好,药物选择：卫生经济学,元,0 1 2 3 4 5 6 7 8,4.9,3.2,3.1,4.1,3.1,开瑞坦,新息斯敏,雷诺考特,辅舒良,内舒拿,立复汀,4.5,大家好,速效,局部直接作用于鼻粘膜，几乎立刻起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状起效,迅速消除过敏性鼻炎的典型症状,安全不含激素,几无副作用,适合长期使用,对儿童治疗同样高效安全,强效,局部抗组胺,有效解除鼻痒,喷嚏,流涕等症状,长效,每天两次,提供全天保护,范围广,:,适用于各型变应性鼻炎,鼻用抗组胺药,-,立复汀,广州市妇女儿童医疗中心,广州市儿童医院耳鼻咽喉科,谢谢,