脑干出血护理常规.doc

题目：脑干出血护理常规脑干出血是神经系统急重症，病死率极高。脑干出血约占脑出血的10%，绝大多睡为脑桥出血（脑出血最常见部位），偶见中脑出血，延髓出血罕见。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。脑干相当于人的生命中枢，脑干一出事意味着整个神经系统全部瘫痪病因高血压、高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。脑干的生理功能：延髓：接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着重要作用，被称之为“生命中枢”。延髓位于脑干最下端，较脑干其他部位血供丰富，不是最易出血的部位脑桥：接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。桥脑出血占整个脑干出血的60%-80%左右。中脑：支配眼球运动，参与瞳孔反射和椎体外系运动的控制。护理要点1、 绝对卧床，床头抬高30，严密观察神志、瞳孔、生命体征及尿量的改变。2、 脱水降颅内压 脑出血后48小时，脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，也可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴或应用电冰帽。3、调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制。血压一般维持在略高于发病前水平。护理人员应及时监测患者的血压情况，对于血压变化大的患者，可10min监测血压1次。4、亚低温治疗 局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。5、意识是判断原发伤程度和继发伤的发生、发展最可靠的指标。重点观察患者的睁眼反应、运动反应、语言反应，在观察过程中，护士应具备比较强的识别能力，做到定时观察、反复对比、认真分析，及时向医师反应意识变化趋势。6、瞳孔变化 正常瞳孔直径约3-4mm，双侧等大等圆，直接与间接反射存在。脑出血患者早期瞳孔较小。脑疝者病侧眼神经受压，该侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。脑桥出血者因血肿累及脑干内交感神经纤维，瞳孔持续针尖样小，眼球多向偏瘫侧凝视。瞳孔观察是脑干出血中绝不可少的检查项目之一，应每2-4小时观察一次，患者病情危重时应每1小时或半小时观察一次，并及时告知医生。7、呼吸道护理1）保持呼吸道通畅：脑出血病人多伴有意识障碍，病人咳嗽、吞咽反射减弱或消失，应使病人头偏向一侧，防止误吸。给予持续吸氧改善肺泡通气，保证脑组织氧供。2）必要时及时行气管插管或气管切开术，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，吸痰时注意无菌，吸痰压力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小儿300mmHg，吸痰时间不超过15s，气管插管病人吸痰管插入深度为吸痰管外留有一拳距离，约36cm。气管切开病人约8cm。3）加强气道湿化，减少痰痂形成，行雾化治疗，一般为每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化钠盐水，或使用人工鼻，或在人工气道口覆盖双层湿纱布，上机病人应注意把呼吸机加湿器打开。4）气管插管或切开病人注意每4小时监测气囊压力一次（25-35cnH2O），防止机械通气时气体漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气体由上呼吸道反流，保证有效通气量，防止气道黏膜损伤。5）昏迷病人每2小时翻身扣背一次或给予应用震动排痰仪，防止褥疮及肺部感染的发生。骨隆突出处给予水胶体敷料或泡沫敷料应用，保护皮肤。 8、做好基础护理 重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣服和被服，保持皮肤清洁，皮肤褶皱处可涂抹爽身粉。大便失禁者，及时清洁肛周皮肤，腹泻病人遵医嘱应用止泻药。给予0.02%醋酸氯已定溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，如口腔内出现破溃可给予碘甘油涂抹于破溃处，预防口腔感染。9、急性期每4时测体温1次，如有高热，可于腋窝、腹股沟、腘窝等处放置冰袋也可给予应用电冰毯进行物理降温或给予药物降温。10、.功能锻炼 帮助病人保持关节功能位，防止关节强直。脑水肿急性期过后，一般为5-7天左右，可请康复科医生给予患者进行肢体按摩促进血液循环和肢体被动运动，并鼓励与协助病人做肢体主动运动。也可给予患者下肢静脉泵应用，预防下肢血栓的发生。11、保持大便通畅，可给予患者甘油灌肠剂药物灌肠，鼻饲时适当注入足够的水分、粗纤维汁、果汁等。12、心理护理 较轻者或由昏迷转为清醒着，因偏瘫失语，常用急躁不安或恐惧的心理，护理人员应给予细心地护理和耐心的解释，告知患者要有信心和耐心并在康复医生指导下进行康复训练。护理问题：1、气体交换受损护理措施：1）保持呼吸道通畅，及时吸痰 2）按时翻身扣背，刺激咳痰 3) 给予雾化吸入 4）监测外周血氧饱和度情况2、 营养失调 护理措施：1）密切观察患者出入量情况 2) 给予静脉高营养支持，如卡汶等3） 给予白蛋白静脉输入4） 给予肠内营养支持5） 指导家属准备有营养的食物3、有皮肤完整性受损的可能护理措施：1）保持床单位清洁、干燥、平整2）定时翻身扣背，保持皮肤清洁，做好床上擦浴3）应用气垫床，骨隆突出处使用减压贴4）加强营养5) 每班做好皮肤的评估和交接工作，及时发现问题及时处理，做好记录4、体温过高 护理措施：1）遵医嘱合理使用抗生素 2）及时调节室温，松开盖被 3) 保持床单位清洁干燥 5、肺部感染、尿路感染 护理措施：1）提供安全舒适的环境，定时开窗通风，温度在18-20，相对湿度在55%-60%，限制或减少人员探视 2）及时吸痰，吸痰时严格无菌操作 3）床头抬高30 4) 保持口腔清洁 5）观察痰液及尿液的量、颜色、性状 6）遵医嘱合理应用抗生素6、 肺不张 护理措施：1）观察气管插管的位置 2）严密观察患者的呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，监测外周血氧饱和度 3）翻身拍背，进行有效吸痰7应激性溃疡 护理措施：1）维持水电解质酸碱平衡 2）及早给予肠内营养支持 3）遵医嘱给予应用止血药，保护胃粘膜药，抑酸药物8关节痉挛、萎缩，深静脉血栓 护理措施：1）保持功能位，防止足下垂 2）病情稳定后及早进行康复训练 3）定期测量双下肢腿围 4）应用肢体静脉泵