见证送检委托单样本.doc

见证送检委托单
（砂）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间

使用部位
铺装工程
样品名称
砂
产 地

代表批量
400m3
来样数量
10kg

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
筛分析
6

2
紧装密度和堆积密度
7

3
表观密度
8

4
含泥量
9

5
泥块含量
10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单
（灌砂筒）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间

使用部位
庭院绿化工程
样品名称
灌砂筒、标准砂
产 地

代表批量

来样数量
1组

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
灌砂筒标定
6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（环刀）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
庭院绿化工程
样品名称
环刀
产 地

代表批量

来样数量
1组

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
环刀标定

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（级配碎石试配）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间

使用部位
铺装工程
样品名称
级配碎石
产 地

代表批量
400m3
来样数量

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
级配碎石试配
6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
各原材名称及品种规格：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；
5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
见证送检委托单
（级配碎石）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间

使用部位
铺装工程
样品名称
级配碎石
产 地

代表批量
400m3
来样数量

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
筛分析
6

2
压碎值
7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、委托单位需提供配好的混合料。

见证送检委托单
（水泥）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
样品名称
水泥
产 地

来样数量
10kg
水泥品种及
型号

代表批量

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
细度（或比表面积）
6

2
标准稠度用水量
7

3
凝结时间
8

4
安定性
9

5
3d和28d强度
10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；
5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
见证送检委托单
（砂浆配合比）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
铺装工程
样品名称
M？配合比
产 地

来样数量
水泥5kg、砂10kg、
塌落度

代表批量

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
M？水泥砂浆配合比
6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
水泥标号：
砂型号：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；
5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

见证送检委托单
（干拌砂配合比）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
铺装工程
样品名称
M？水泥干拌砂配合比
产 地

来样数量
水泥5kg、砂10kg、
水泥品种及
型号

代表批量

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
M？水泥干拌砂配合比
6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
水泥标号：
砂型号：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证送检委托单
（砂浆抗压强度）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
成型日期

使用部位
铺装工程
龄期
√ d
设计强度级

水泥品种
标号

配合比
（质量比）

砂品种规格

水灰
（胶）比

石子品种
规格
mm
水泥用量
kg/ m3
掺合料品种掺量

稠度
（塌落度）
mm
外加剂品种掺量

养护条件
标养
试件尺寸
70.7×70.7×70.7 mm
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、样品数量：3块 / 组。

见证送检委托单
（钢筋物理性能）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格

材料名称

牌号等级

生产厂家

样品数量
7根

代表批量

炉批（罐）号

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
拉伸
6

2
弯曲
7

3
重量偏差
8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、当钢筋原材超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个弯曲试验试样。
见证送检委托单
（钢筋物理性能）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格

材料名称
钢板
牌号等级

生产厂家

样品数量
2根
代表批量
√
炉批（罐）号
√
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
拉伸
6

2
弯曲
7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、当钢板超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个拉伸试验试样和一个弯曲试验试样。
见证送检委托单
（钢筋焊接）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格

材料名称
单面搭接焊 / 双面搭接焊
牌号等级

生产厂家
√
样品数量
3根
焊工姓名
√
焊工证号

代表批量
√
炉批（罐）号

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
抗拉强度
6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、焊件的工艺检验加三根原材；
5、“代表批量”≤300件。
见证送检委托单
步道板）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格

材料名称
步道板
颜 色

生产厂家

样品数量
20块
代表批量
3000m2
抗压强度
√
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
抗压
6

2
耐磨
7

3
抗滑
8

4
抗冻
9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单
（盲道板）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格

材料名称
盲道板
颜 色

生产厂家

样品数量
20块
代表批量
3000m2
抗压强度
√
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
抗压
6

2
抗滑
7

3
抗冻
8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单
（种植土）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间
√
使用部位
绿化工程
样品名称
种植土
产 地

代表批量
5000m3
来样数量
30kg

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
种植土的标准击实
6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打不允许涂改；
4、一个点取样。

见证送检委托单
（种植土）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托时间

工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
取样时间

使用部位
绿化工程
样品名称
种植土
产 地

来样数量
10kg

项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
PH值
PH

2
有机质
7

3

8

4

9

5

10

备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、取样分五个点取。
见证送检委托单
（大理石）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司

委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格
√
材料名称
大理石
颜 色
√
生产厂家

样品数量
40块
代表批量

试件尺寸
见备注
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
体积密度
6
耐磨度
2
吸水率
7

3
干燥压缩强度
8

4
干燥弯曲强度
9

5
水饱和弯曲强度
10

备注：1、50×50×50mm 25块
2、厚度≤68mm 宽100mm 长10×厚度+50mm
厚度>68mm 宽1.5×厚度 长10×厚度+50mm 15块

监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（花岗石）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
出厂日期

使用部位
铺装工程
品种规格
√
材料名称
花岗石
颜 色
√
生产厂家

样品数量
45块
代表批量

试件尺寸
见备注
项目编号
检测项目
项目编号
检测项目
1
体积密度
6
耐磨度
2
吸水率
7
水饱和压缩强度
3
干燥压缩强度
8

4
干燥弯曲强度
9

5
水饱和弯曲强度
10

备注：1、50×50×50mm 30块
2、厚度≤68mm 宽100mm 长10×厚度+50mm
厚度>68mm 宽1.5×厚度 长10×厚度+50mm 15块

监理单位全称：
取样员联系电话：
监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
成型日期
√
使用部位
铺装工程√
龄期
√ d
设计强度级
C20
水泥品种
标号
√
配合比
（质量比）

砂品种规格
√
水灰
（胶）比

石子品种
规格
√ mm
水泥用量
√ kg/ m3
掺合料品种掺量
√
稠度
（塌落度）
√ mm
外加剂品种掺量
√
养护条件
标养
试件尺寸
√
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、“试件尺寸”：100×100×100mm或150×150×150mm或200×200×200mm；
6、样品数量：3块 / 组。
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
合 同 号

检测编号

委托单位
哈尔滨盛世伟业 园林绿化工程有限公司
委托日期
√
工程名称
哈尔滨市民大厦项目 庭院绿化工程
成型日期
√
使用部位
铺装工程√
龄期
√ d
设计强度级
C25
水泥品种
标号
√
配合比
（质量比）

砂品种规格
√
水灰
（胶）比

石子品种
规格
√ mm
水泥用量
√ kg/ m3
掺合料品种掺量
√
稠度
（塌落度）
√ mm
外加剂品种掺量
√
养护条件
标养
试件尺寸
√
备注：
监理单位全称：
取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：
注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；
2、“√”为必填项目；
3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；
4、“龄期”：最多不可超过33天，最少不可少于28天；
5、“试件尺寸”：100×100×100mm或150×150×150mm或200×200×200mm；
6、样品数量：3块 / 组。

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