甲状腺超声诊断.doc

七． 正常甲状腺超声表现
1. 形态 颈前正中横切面探查时甲状腺呈马蹄形蝶形，颈侧区纵切面探查，甲状腺呈上窄下宽的锥形。
2. 包膜 甲状腺周围是甲状腺固有膜和甲状腺假被膜形成的薄层高回声带，光滑、整齐、境界清晰。
3. 腺体回声 正常甲状腺实质的回声水平和正常颌下腺的回声水平相似，高于颈部带状肌（即舌骨下肌群，包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状腺提肌和甲状舌骨肌）回声水平。根据不同的超声仪器、不同的成像频率，甲状腺实质回声分布略有差异，高分辨力超声显示的甲状腺实质回声密集均匀，而仪器分辨率不佳时，甲状腺实质的回声可表现得较为粗大，均匀性下降。
4. 血供 彩色/能量多普勒彩色显像时，高灵敏度超声仪器对于甲状腺内部血流信号可能显示为短棒状或条状，低灵敏度超声仪器可能只显示稀疏分布的点状血流信号；动脉血流表现为具搏动感的明亮的彩色血流信号，而静脉彩色血流信号较为暗淡，无搏动感。
5. 频谱多普勒 脉冲多普勒可检测甲状腺内动脉或静脉血流频谱和相关血流动力学参数。甲状腺上、下动脉血流频谱为陡直的单向单峰图像，上升较快，下降较慢。
八． 甲状腺弥漫性疾病的超声评估
（一） 灰阶超声
1. 部位 根据是否在正常甲状腺解剖部位探及甲状腺组织，分为正常部位甲状腺和异位甲状腺。
2. 大小 甲状腺的大小通常用侧叶前后径、左右径及峡部厚度来评估，分正常、增大和缩小三种。甲状腺增大见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）及结节性甲状腺肿、部分急性或亚急性甲状腺炎等；甲状腺缩小则见于甲状腺功能亢进症核素治疗后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期，也可见于甲状腺发育异常，甲状腺部分切除术后。
3. 形态 可分为对称性和非对称性。对于单纯性甲状腺肿、多数甲状腺功能亢进症和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺的两侧叶常是对称性的。两侧叶不对称多见于结节性甲状腺肿、急性或亚急性甲状腺炎、手术后和先天性甲状腺发育异常等。
4. 边界 甲状腺边界可分为清晰、模糊两种。边界清晰通常见于疾病未累及包膜的甲状腺疾病。边界模糊常由炎症性或肿瘤性病变造成，前者可累及颈前肌群，而后者尚可突破甲状腺包膜，累及气管、喉返神经组织等。
5. 内部回声
（1） 回声强度：以正常颌下腺实质回声水平做参考，可分为回声正常、回声减低和回声增高。回声正常见于部分单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿；回声减低多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、侵袭性甲状腺炎等疾病；回声增高较为少见，可见于部分结节性甲状腺肿。
（2） 回声均匀性：可分为均匀和不均匀。甲状腺实质回声均匀可见于单纯性甲状腺肿，部分结节性甲状腺肿及少数甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者；回声不均匀为大部分甲状腺弥漫性病变的共同表现。
（二） 多普勒超声
1. 彩色/能量多普勒超声
（1） 血流丰富程度：分正常、增多及减少。血流增多见于甲状腺功能亢进症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；血流减少见于部分慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等；部分甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿及亚急性甲状腺炎的甲状腺实质血供可无明显改变。
（2） 血流分布形式：分弥漫性和局限性分布。绝大多数甲状腺弥漫性病变的血流呈现弥漫性分布；局限性血流增多可见于部分甲状腺功能亢进症患者，而局部血流减少见于亚急性甲状腺炎、甲状腺脓肿。
（3） 脉冲多普勒超声 可测量甲状腺上动脉的流速、阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。甲状腺弥漫性病变中甲状腺上、下动脉收缩期峰值血流速度（PSV）可增高，减低或正常。增高多见于甲状腺功能亢进症和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。减低多见于甲状腺弥漫性病变治疗后。
九、 甲状腺结节性疾病的超声评估
（一） 灰阶超声
1. 部位 侧叶甲状腺可分为上、中、下3个区域，再加上峡部，整个甲状腺共7个区域。甲状腺境界按所占区域大概可划分为单区域和多区域两类。少部分结节可以发生于异位甲状腺组织。恶性结节多数仅占据1个甲状腺区域，且以甲状腺中部最常见。髓样癌多数位于甲状腺上半区域。
2. 数目 分单发和多发。在良性病变中，结节性甲状腺肿常为多个境界，但也可单结节，而甲状腺瘤多表现为单结节。甲状腺单发结节和多发结节患者罹患甲状腺癌的概率相似。
3. 大小 结节大小一般在纵断面进行测量，若周边出现声晕，则测量时应该包括声晕厚度。结节的大小无助于预测病灶的良恶性。
4. 形态 可分为椭圆形、类圆形、不规则形。椭圆形、类圆形多见于良性结节，但髓样癌、滤泡癌也可有类似表现；乳头状癌常表现为不规则形，但部分甲状腺微小乳头状癌可呈圆形或类圆形。
5. 纵横比 为结节的前后径和横径的比值（A/T），其中横径并不单纯指横断面上的内外径，也可指纵断面上的上下径。可将结节的形态分为A/T≥1和A/T<1两类。A/T≥1多见于恶性结节。
6. 边界 分清晰和模糊。若结节与周边正常甲状腺组织分界明确，可将病灶的边界定义为清晰，而结节与周边正常甲状腺组织分界不明确，则将病灶的边界定义为模糊。一般认为恶性结节多表现为边界模糊，而良性结节多表现为边界清晰。
7. 结节边缘 分光整和不光整。光整即边缘光滑完整；不光整为边缘出现成角和微小分叶。恶性结节边缘不光整的现象较良性结节多见。
8. 结节声晕 根据声晕完整与否，可分为完整声晕和不完整声晕；根据声晕厚度是否均匀，可分为均匀声晕和不均声晕。厚度不均声晕、不完整声晕可见于部分甲状腺乳头状癌。完整的声晕多提示结节为良性。
9. 结节内部结构 分实性、实性为主、囊性为主和囊性结节。实性结节指结节内部全部为实性成分；实性为主结节指结节内囊性成分占整个结节 比例<50%；囊性为主结节指结节内囊性部分占整个结节的比例≧50%；囊性结节指结节内部无实性成分。结节内出现囊性成分提示该结节是恶性的可能性较小。囊性为主结节内有海绵状结构高度提示良性结节。
10. 结节回声水平 通过与甲状腺实质、颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声，与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者为高回声。恶性结节多表现为低回声或极低回声，极低回声对诊断甲状腺癌有高度特异性。高回声结节恶性的可能很小。
11. 结节回声均匀性 分均匀与不均匀。恶性结节回声不均匀的现象较良性结节多见。
12. 结节钙化 根据钙化的大小、形态和分布特征可将钙化分为微钙化、粗钙化、环状钙化。超声显示微钙化和粗钙化的区别在于其大小不同，但目前尚没有统一的标准界定微钙化的大小，不同文献分别以1mm、1.5mm和2mm作为标准来区分。超声探及的这3种类型钙化中，任何类型钙化者皆有恶性的危险，但以微钙化的恶性危险最大。
13. 结节内浓缩胶质 浓缩胶质在超声上表现为点状强回声，后伴彗星尾征，一般认为只有良性结节出现这种表现。需注意和微钙化相鉴别，有时两者鉴别非常困难。
14. 后方回声 分增强、无变化、衰减。后方回声增强良恶性结节均可出现，恶性结节后方衰减的现象较良性结节多见。
15. 结节的相对运动 分正常和减弱。相对运动减弱多由恶性结节突破包膜侵犯至周围软组织，或局部炎性病变向周围组织蔓延所致。结节性甲状腺肿、滤泡状腺瘤的结节相对运动正常。
（二） 多普勒超声
1. 超声/能量多普勒超声 彩色多普勒检测甲状腺结节的血管分布状况可分为4种。无血管型：指甲状腺结节内无血管；‚边缘血管为主型：指位于甲状腺边缘部位附近的血管；ƒ中央血管为主型：指位于甲状腺中央部位的血管；④混合血管型：甲状腺结节的血流丰富程度是和周围甲状腺实质相比较而言。
2. 脉冲多普勒超声 PI和RI是评估甲状腺结节有价值的多普勒参数，如果以多次测量的最高值为标准，PI>1.3，RI>0.75可用于识别恶性结节，但部分恶性结节可表现为低阻力型血流动力学特征。
十、 甲状腺疾病的超声鉴别诊断步骤
可将甲状腺疾病的超声鉴别诊断步骤分为四步。
1. 定位鉴别诊断：应注意与甲状腺周围的组织器官的疾病进行鉴别，如甲状旁腺占位、食管占位、增大淋巴结等。
2. 区分甲状腺弥漫性疾病和结节性疾病，还是两者并存。
3. 进一步区分属于哪一类弥漫性疾病和结节性疾病。
4. 鉴别颈部有无异常淋巴结以及淋巴结病变的良恶性。
十一、 检查报告
甲状腺超声报告为甲状腺超声检查的结论，包括超声图像和文字两部分。目前大多数医院为电脑打印报告，故下文以电脑报告模式叙述。
（一） 图像部分
阳性结果应有超声图片。条件允许时，可在超声工作站或PACS留取病变在不同超声断面上的图片，包括动态影像。
（二） 文字部分
甲状腺报告文字部分包括，一般项目、超声描述部分、超声诊断意见和落款。
1. 一般项目 一般项目包括受检者的姓名、性别、年龄、申请科室、检查部位、超声仪器及型号、探头型号或频率等，门诊患者要有门诊号，住院患者要有住院号、床号。
2. 超声描述部分 描述部分应仔细、简练、全面、客观。应包括甲状腺的大小，通常以甲状腺的左右叶前后径和左右径（必要时还可以有上下径）表示，包膜情况（是否光滑、完整等），内部回声（均匀、欠均匀、不均匀等）及有无结节性回声、甲状腺内部的血流信号状况（必要时甲状腺上、下动脉血流信息）。
结节应该重点描述，包括结节的数目、部位、形状、大小、边界、边缘、内部回声情况、血流信号状况等。而内部回声要描述回声的强度（无、极低、低、等、高）、均匀性（均匀、不均匀）、有无钙化灶及其形态（点状、斑块状、环状等）、血流信号状况（分布、流速及阻力指数等）。如结节较大，需描述结节对颈部食管、气管和大血管的压迫情况。
必要时，描述左右对照结果，病灶与周围毗邻结构的关系，以及甲状腺检查相关试验，如吞咽试验的结果等。
甲状腺内部结节怀疑为恶性病变时，可描述结节对甲状腺包膜、颈部食管、气管和大血管的侵犯情况，颈部淋巴结的累及情况。
3. 超声诊断意见 超声诊断意见是对上述文字描述和图像的总结，是超声医师依据专业知识做出的主管判断，包括有无病变和病变的性质，通常包括一下部分。
（1） 病变的物理性质，包括部位、形态及性质（实性、囊性、混合性、气体、钙化等），必要时尚需说明病变和毗邻解剖结构的关系。
（2） 结合临床资料给出可能的诊断，可按可能性大小依次给出多个。
（3） 必要时给出建议，比如定期复查、结合甲状腺疾病相关检验指标、进一步检查等。
4. 落款 落款包括检查超声医师的签名和检查时间，有时还要求记录者的签名。
附录：甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征
一． 颈部淋巴结分区
美国癌症联合委员会（AJCC）将颈部淋巴结分为7个区，这种分区在临床应用较为广泛，建议超声评估颈部淋巴结叶采用该分区方法。
Ⅰ区，包括颌下和颌下淋巴结，由二腹肌前腹与后腹围绕，上界为下颌骨，下界为舌骨。
Ⅱ区，包括颈内静脉上组淋巴结，上界为颅底，下界为舌骨。
Ⅲ区，包括颈内静脉中组淋巴结，上界为是个，下界为环状软骨下缘。
Ⅳ区，包括颈内静脉下组淋巴结，上界为环状软骨，下界为锁骨。
Ⅴ区，为颈后三角淋巴结。其后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨，为了描述方便，Ⅴ区可进一步分为上、中。下三区，分别以舌骨水平和环状软骨下缘水平为界。
Ⅵ区，为颈前区淋巴结，包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结，上界为舌骨，下界为胸骨上切迹，外侧界为颈动脉鞘内侧缘。
Ⅶ区，为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结。
二、 甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声表现
（一） 灰阶超声
1. 解剖部位 甲状腺癌通常只累及同侧颈部淋巴结，但少数乳头状癌可出现双侧颈部淋巴结转移。颈部Ⅵ区（中央区）是甲状腺癌淋巴结转移发生率最高的部位，但目前超声诊断Ⅵ区淋巴结转移的灵敏度非常低。超声对颈侧区淋巴结转移较为敏感，颈侧区最长累及的部位是Ⅲ区和Ⅳ区。
2. 淋巴结大小 缺乏诊断淋巴结转移灵敏度个特异度皆理想的大小界值。
3. 淋巴结长径短径比 在淋巴结的长轴切面测量其长径短径比L/S。甲状腺甲状腺癌颈部淋巴结转移时，多数表现为L/S<2。
4. 淋巴结边界 近50%甲状腺癌转移性淋巴结的边界模糊。
5. 淋巴门 甲状腺癌淋巴结转移者多数淋巴门消失。
6. 淋巴结内部回声 与周围肌肉组织相比，甲状腺乳头状癌转移性淋巴结多呈高回声，而髓样癌的淋巴结转移倾向于呈低回声。
7. 淋巴结微钙化 甲状腺癌转移性淋巴结常可见细点状钙化，在髓样癌淋巴结转移时细点状钙化尤为多见。
8. 淋巴结囊性变 囊性变对诊断甲状腺乳头状癌转移具有高度特异度。
（二） 多普勒超声
1. 超声/能量多普勒超声 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移时，常出现恶性淋巴结所具有的特异性的非淋巴门滋养边缘血管，且多表现血供丰富。
2. 脉冲多普勒超声 与其他部位来源的颈部转移淋巴结比较，甲状腺乳头状癌的淋巴结转移PI和RI较低，通常表现为RI<0.8，PI<1.6。