2019COPD诊治指南-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD,定义,COPD,是一种常见的可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,流行病学,COPD,已成为一个重要的公共卫生问题,目前居全球死亡原因第,4,位（仅次于心脏 疾病、癌症和脑血管疾病）。,世界卫生组织预计到,2020,年将成为世界疾病经济负担的第,5,位。,病因：,1,、,吸烟,纤毛功能 吞噬功能 黏液分泌,支气管痉挛,2,、职业粉尘和化学物质,3,、,空气污染,4,、,感染,细菌 病毒 支原体,发病机制：,1,、蛋白酶,抗蛋白酶失衡,2,、氧化应激,3,、炎症机制,4,、其他,自主神经功能失调,呼吸道防御功能,气候突变,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,正常肺泡,COPD,肺泡,病理生理,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺,O,2,和,CO,2,潴留,呼吸衰竭,气道阻力增加,气流受限,临床表现,症状：,1,、慢性咳嗽,2,、咳痰,3,、喘息、呼吸困难,4,、体重和食欲下降,体征,：,视诊 叩诊,触诊 听诊,后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病症状和体征,实验室和特殊检查,1,、肺功能,残气量,/,肺总量,40%,吸入支气管舒张剂后,FEV,1,/FVC,70%,及,FEV,1,80%,预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限,肺功能检查,主要表现为阻塞性肺通气功能障碍,实验室和特殊检查,2,、胸部,X,线检查,正常胸片,COPD,胸片,COPD,胸片,胸廓扩张饱满,肺容积增大,肋间隙增宽，肋骨平举,横膈低位，膈穹隆变平,肺野透过度增大,肺野外带肺血管纹理纤细，稀疏变直,心脏常呈垂位,实验室和特殊检查,3,、胸,CT,检查,实验室和特殊检查,4,、血气分析早期可无变化，,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,正常或,5,、血和痰检查,诊 断,1,、有吸烟等高危因素史,2,、临床表现,3,、肺气肿体征,4,、肺功能检查不完全可逆的气 流受限,（必备条件）,症状评估 ,评分,GOLD,推荐,mMRC(,改良英国医学研究理事会,),问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-40,肺功能评估,级 轻度,FEV,1,FVC,70%,FEV,1,80%,预计值,级 中度,FEV,1,FVC,70%,，,50%FEV,1,80%,预计值,级 重度,FEV,1,FVC,70%,30%FEV,1,50%,预计值，,级 极重度,FEV,1,FVC,70%,FEV,1,30%,COPD,分期,急性加重期,短期内咳、痰、喘加重、痰量增多，,呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状,稳定期,咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微,鉴别诊断,1.,支气管哮喘,2.,支气管扩张,3.,肺结核,4.,弥漫性泛细支气管炎,5.,支气管肺癌,发病机制,基因与环境影响,病理,呼吸道慢性炎症，气道重塑,病理生理,气流受限，气道高反应性,临床表现,呼吸困难，气道分泌物增多,治疗,糖皮质激素、,2,受体激动剂,哮喘与,COPD,的相同,哮喘,COPD,发病年龄,多较小,多较大,肺过度充气,与急性发作有关,持续性,肺弥散功能,无改变,降低,急性发作的,严重度,与病程及平时严重度分级不一定相关,随病程进展愈加频繁和危重,治疗反应,规范化治疗可完全或良好控制,差，症状部分改善，肺功能恢复十分困难,预后,较好，儿童期哮喘可痊愈,较差，持续进展,哮喘与,COPD,的不同,鉴别诊断,1.,支气管哮喘,2.,支气管扩张,3.,肺结核,4.,弥漫性泛细支气管炎,5.,支气管肺癌,支气管扩张,鉴别诊断,1.,支气管哮喘,2.,支气管扩张,3.,肺结核,4.,弥漫性泛细支气管炎,5.,支气管肺癌,肺结核,(pulmonary tuberculosis),影像学检查和痰结核菌检查可以明确诊断,鉴别诊断,1.,支气管哮喘,2.,支气管扩张,3.,肺结核,4.,弥漫性泛细支气管炎,5.,支气管肺癌,慢性副鼻窦炎,多数患者冷凝集效价升高,胸部,CT,见弥漫性或散在小叶中心性小结节影,具有典型临床表现的,DPB,不难诊断,可疑病人可试验应用大环内酯类药物,弥漫性泛细支气管炎,DPB,患者典型的,HRCT,表现。弥漫性分布的小叶中央型小结节影和线状阴影，小结节影与胸壁有少许间隔（），左上叶见外周的支气管扩张。,DPB,患者,HRCT,，上、中、下肺野见弥漫性分布的小叶中央型小结节影，以下肺明显。,鉴别诊断,1.,支气管哮喘,2.,支气管扩张,3.,肺结核,4.,弥漫性泛细支气管炎,5.,支气管肺癌,肺癌,(lung cancer),常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化,常有咯血和慢性消耗体质,CT,检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别,中央型肺癌周围型肺癌,一、慢性呼吸衰竭,二、自发性气胸,三、慢性肺心病,并发症,气 胸,治 疗,COPD,治疗目标,减轻症状,改善运动能力,改善健康状态,减缓,疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,减轻症状,降低风险,急性加重期治疗,治疗原则,：,控制感染,解痉平喘,祛痰止咳,急性加重期治疗,(,一,),控制感染：,社区获得性感染选择抗,G,+,药物,医院内感染选用抗,G,药物,经常反复感染或病情较重者应二者兼顾,急性加重期治疗,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,1.2,受体激动剂：,兴奋,2,受体,舒张支气管,沙丁胺醇气雾剂,急性加重期治疗,2.,抗胆碱药,:,阻断气道平滑肌上的,M1,受体,降低迷走神经张力,促使气道舒张,异丙托溴铵,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,急性加重期治疗,3.,茶碱类：,解除气道平滑肌痉挛,增加心搏出量,改善呼吸肌功能,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,急性加重期治疗,（三）祛痰止咳：氨溴索,（四,),低浓度吸氧：浓度,28-30%,，,以免吸入浓度过高引起,“,氧中毒,”,（五）激素：可静脉应用,（六）必要时用抗组织胺药物,稳定期治疗,总则：稳定期,COPD,患者的治疗应个体化,（,一）戒烟及脱离污染环境,（二）支气管舒张药物：控制,COPD,症状的最主要治疗措施。短期按需应,用可缓解症状，长期规律应用可预防,和减轻症状和急性发作。,支气管扩张剂,短效 长效 组合制剂,2,受体激动剂：,2,受体激动剂：莫米松,+,福莫特罗,特布他林 沙美特罗 倍氯米松,+,福莫特罗,沙丁胺醇 福莫特罗 布地奈德,+,福莫特罗,吡布特罗 氟替卡松,+,沙美特罗,抗胆碱能制剂：抗胆碱能制剂：,异丙托溴铵 噻托溴铵,嘌呤：,茶碱,稳定期治疗,（三）祛痰药,（四）激素,（五）长期家庭氧疗：,对,COPD,慢性呼衰者,可提高生活质量和生存率。,指征,1.PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,有或无高碳酸血症,2.,PaO,2,55,60mmHg,或,SaO,2,89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多,预防,一、戒烟、减少有害气体、颗粒的吸入,二、加强体育锻炼、增强体质、提高抗病,能力,三、预防感冒,四、流感、肺炎球菌疫苗注射,五、增强免疫力的药物,六、呼吸肌锻炼,(,缩唇呼吸,),病历讨论,患者，男，,63,岁，反复咳嗽、咳痰,20,余年，活动后闷气,8,年，再发并加重,5,天。,查体：颜面部及口唇紫绀，颈静脉充,盈，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩,诊过清音，双肺呼吸音低，呼气相延长，,右下肺可闻及细湿罗音。,病历讨论,1.,病史有哪些需要补充的,?,2.,还可能会有哪些阳性体征,?,3.,应该做哪些实验室及相关检查,?,4.,考虑诊断为哪种疾病,?,5.,应该给予什么样的治疗,?,Thanks,