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第 40 卷 第 4 期 2023 年 8 月 刘胜海 等 直肠癌术后局部复发的多因素分析及预测模型构建 143 直肠癌术后局部复发的多因素分析及预测模型构建 刘胜海 武四化 李宏祥 周 飞（阜阳市肿瘤医院腹部肿瘤外科，安徽阜阳 236000）摘 要 目的：分析直肠癌术后局部复发的相关影响因素并构建风险预测模型。方法：将 97 例直肠癌术后局部复发患者纳入局部复发组，291 例无局部复发患者作为对照组，Logistic 回归分析直肠癌术局部复发的影响因素因并构建风险预测模型，分析该模型的预测效能。结果：身体质量指数（BMI）、肿瘤大小、分化程度、肿瘤 T 分期、区域淋巴结 N 分期、肿瘤 M 分期、环周切缘及术后辅助化疗均是直肠癌术后局部复发的影响因素（P0.05）；风险预测模型预测直肠癌术后局部复发的敏感度、特异度分别为 87.6%、96.2%。结论：直肠癌术后局部复发的影响因素繁多，基于影响因素构建的风险预测模型具较高的特异度，敏感度也尚可。关键词 直肠癌；局部复发；预测模型 Multivariate analysis of local recurrence after rectal cancer surgery and construction of prediction model Liu Shenghai;Wu Sihua;Li Hongxiang;Zhou Fei（Department of Abdominal Oncology,Fuyang Cancer Hospital,Fuyang 236000,Anhui,China）Abstract Objective:To analyze the relevant influencing factors of local recurrence after rectal cancer surgery,and construct a risk prediction model.Methods:Ninety-seven patients withlocal recurrence afterrectal cancer surgery were selected as the local recurrence group and 291 patientswithout local recurrencewere selected as the control group.Logistic regression analysis was performed to screen the influencing factors of local recurrence after rectal cancer surgery,and a risk prediction model was constructed.The predictive efficiency of this model was analyzed.Results:Body mass index(BMI),tumor size,differentiation degree,T staging of tumor,N staging of regional lymph node,M staging of tumor,circumferential margin and postoperative adjuvant chemotherapy were influencing factors of local recurrence after rectal cancer surgery(P0.05).The sensitivity and specificity of the risk prediction model constructed were 87.6%and 96.2%,respectively.Conclusion:There are many factors influencing local recurrence after rectal cancer surgery.The risk prediction modelconstructed based on influencing factors for local recurrence of rectal cancer after surgery has high specificity and good sensitivity.Key words Rectal cancer;Local recurrence;Prediction model 数据报道，2015 年我国结直肠癌平均发病率达28.2/10 万，死亡率居主要癌症第 5 位，是威胁国民健康的重要疾病之一，多数直肠癌患者可接受保留直肠功能的根治性切除术，也是取得生存获益的关键，术后局部复发则是导致治疗失败的主要原因之一，数据报道的直肠癌术后局部复发率约为 10%1-2。直肠癌术后局部复发表现为肿瘤再次在原发部位及其周围组织，但无远处转移者，多数直肠癌患者在复发后出现严重症状，尽管再手术难度大，但其治疗仍以在再手术治疗为主，预后较差。因此于初治直肠癌患者，收稿日期：2023-03-06 作者简介：刘胜海（1978.07-），男，安徽省阜阳市人，本科，副主任医师，研究方向：腹部肿瘤外科方向，邮箱： 通讯作者：武四化（1980.11-），男，本科，副主任医师，研究方向：腹部肿瘤外科方向，邮箱： Modern Scientific Instruments Vol.40 No.4 Aug.2023 144 对局部复发的相关影响因素进行控制或干预是降低直肠癌术后局部复发的关键之一3。现阶段关于直肠癌术后局部复发的影响因素类研究并不少见，但受随访时长、样本量、因素采集等多因素影响，不同报道结论也不尽相同，且多数仅分析影响因素，未构建直肠癌术后局部复发的风险预测模型4-5。鉴于此，现回顾性分析本院收治的直肠癌患者的临床资料，在分析直肠癌术后局部复发相关影响因素的基础上，构建风险预测模型，以期为直肠癌术后局部复发的临床防控、风险预测提供依据，具体报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2018 年 5 月2021 年 5 月在本院接受直肠癌手术、术后因局部复发转移再次就诊的 97 例直肠癌术后局部复发患者为局部复发组；局部复发组男67 例、女 30 例；年龄 2880 岁，中位年龄 26（37，45）岁；便血、排便习惯改变 47 例，疼痛 34 例，里急后重 18 例、CEA 升高 23 例；术后局部复发时间648 个月，中位复发时间 17（14，30）个月；中央型 54 例，16 例复发愈骶、侧壁型 16 例、骶骨型 18例、复合型 9 例。另按性别相同、年龄差5 岁进行1:3 匹配，选取 291 例直肠癌术后无局部复发患者作为对照组。纳入标准：初次方案根治性直肠癌切除术；术前及术中探查均未见远处转移；术后在本院接受过规范化疗。排除标准：合并其他消化系统肿瘤或癌前病变；临床资料缺失；急诊手术患者。局对照组男201 例、女 90 例；年龄 2775 岁，中位年龄 27（34,47）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P0.05）。1.2 方法 查阅手术资料、既往病历记录统计以下指标：（1）一般资料，包括身体质量指数（body mass index，BMI）、糖尿病患病情况、高血压患病情况、有无吸烟史、术前有无接受放化疗、术前美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、首次手术切除方式；（2）临床病理特征、分子病理分型及肿瘤标志物，包括入组时肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离、分化程度、远切缘、肿瘤 T 分期、区域淋巴结N 分期、肿瘤 M 分期、是否存在血管内浸润、是否存在神经周围浸润、环周切缘（阳性、阴性）、术后是否接受辅助化疗、分子病理分型错配修复缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定（MSI-H）、错配修复基因正常（pMMR）/微卫星稳定（MSS）、术前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、癌抗原 125（cancer antigen 125，CA125）、糖链抗原 19-9（carbohydratean tigen19-9，CA19-9）及甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是否升高。1.3 统计学方法 SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料用例（%）描述，2检验；计量资料经检验不符合正态分布，采用 M（Q25，Q75）描述，非参数检验；直肠癌术后局部复发的影响因素采用 Logistic 逐步回归分析，基于 Logistic 逐步回归分析构建直肠癌术后局部复发风险预测模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析其预测效能，以曲线下面积值（area under curve，AUC）反映预测效能；P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组一般资料比较 两组糖尿病、高血压、术前放化疗、ASA 评分、首次手术切除方式比较差异无统计学意义（P0.05）；但两组 BMI、吸烟史比较差异有统计学意义（P0.05）；见表 1。表 1 一般资料比较（例，%）项目 例（%）对照组（n=291）局部复发（n=97）2 P BMI（例，%）22.155 0.00024 kg/m2 249（64.18）206（70.79）43（44.33）24 kg/m2 139（35.82）85（29.21）54（55.67）糖尿病（例，%）0.8890.346有 14（3.61）12（04.12）2（2.06）无 374（96.39）279（95.88）95（97.94）高血压（例，%）0.2650.607有 77（19.85）56（19.24）21（21.65）无 311（80.15）235（80.76）76（78.35）吸烟史（例，%）6.7170.010有 70（18.04）44（15.12）26（26.80）第 40 卷 第 4 期 2023 年 8 月 刘胜海 等 直肠癌术后局部复发的多因素分析及预测模型构建 145续表 1 项目 例（%）对照组（n=291）局部复发（n=97）2 P 无 318（81.96）247（84.88）71（73.20）术前放化疗（例，%）2.9060.088有 32（08.25）20（6.87）12（12.37）无 356（91.75）271（93.13）85（87.63）ASA 评分（例，%）1.0100.31512 分 219（56.44）160（54.98）59（60.82）34 分 169（43.56）131（45.02）38（39.18）首次手术切除方式（例，%）5.7220.126Miles 77（19.85）61（20.96）16（16.49）Dixon 228（58.76）176（60.48）52（53.61）Hartmann 65（16.75）42（14.43）23（23.71）经肛门局部切除 18（4.64）12（4.12）6（6.19）2.2 两组临床病理及血清肿瘤标志物水平比较 两组术前 CEA 水平升高、术前 CA125 水平升高、术前 CA19-9 水平升高、术前 ALP 水平升高、远切缘分布、分子病理分型比较差异无统计学意义（P0.05）；但两组肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离、分化程度、肿瘤 T 分期、区域淋巴结 N 分期、肿瘤 M 分期、血管内浸润、神经周围浸润、环周切缘、术后辅助化疗比例差异有统计学意义（P0.05）；见表 1。表 2 两组临床病理及血清肿瘤标志物水平比较（例，%）项目 例（%）对照组（n=291）局部复发（n=97）2 P 肿瘤大小（例，%）17.360 0.0003.5 cm 122（31.44）108（37.11）14（14.43）3.5 cm 266（68.56）183（62.89）83（85.57）肿瘤距肛缘距离（例，%）20.388 0.0007 cm 199（51.29）130（44.67）69（71.13）7 cm 189（48.71）161（55.33）28（28.87）分化程度（例，%）28.818 0.000低分化 226（58.25）149（51.20）77（79.38）中分化 117（30.15）97（33.33）20（20.62）高分化 45（11.60）45（15.46）0 远切缘（例，%）2.6010.2721cm 111（28.61）88（30.24）23（23.71）13cm 189（48.71）142（48.80）47（48.45）3cm 88（22.68）61（20.96）27（27.84）续表 2 项目 例（%）对照组（n=291）局部复发（n=97）2 P 肿瘤 T 分期（例，%）28.261 0.000T1 15（3.87）15（5.15）0（0.00）T2 111（28.61）100（34.36）11（11.34）T3 241（62.11）164（56.36）77（79.38）T4 21（5.41）12（4.12）9（9.25）区域淋巴结（例，%）48.330 0.000Nx 15（3.87）15（5.15）0（0.00）N0 170（43.81）152（52.23）18（18.56）N1 120（30.93）79（27.15）41（42.27）N2 83（21.39）45（15.46）38（39.18）肿瘤 M 分期（例，%）15.147 0.000M0 期 351（90.46）273（93.81）78（80.41）M1 期 37（09.54）18（06.19）19（19.59）血管内浸润（例，%）7.3210.007是 178（45.88）122（41.92）56（57.73）否 210（54.12）169（58.08）41（42.27）神经周围浸润（例，%）7.2840.007是 186（47.94）128（43.99）58（52.79）否 202（52.06）163（56.01）39（40.21）环周切缘（例，%）24.620 0.000阴性 296（76.29）240（82.47）56（57.73）阳性 92（23.71）51（17.53）41（42.27）术后辅助化疗（例，%）5.7650.016是 57（14.69）50（17.18）7（7.22）否 331（85.31）241（82.82）90（92.78）分子病理分型（例，%）2.5220.112dMMR/MSI-H 104（26.80）42（24.74）58（32.99）pMMR/MSS 284（73.20）249（75.26）39（67.01）术前 CEA 水平（例，%）2.7080.100升高 180（46.39）142（48.80）38（39.18）未升高 208（53.61）149（51.20）59（60.82）术前 CA125 水平（例，%）0.4490.480升高 176（45.36）135（46.39）41（42.27）未升高 212（54.64）156（53.61）56（57.73）术前 CA19-9 水平（例，%）1.6660.197升高 202（52.06）157（53.95）45（46.39）未升高 186（47.94）134（46.05）52（53.61）术前AFP水平（例，%）3.0980.078升高 186（47.94）147（79.03）40.21（20.97）未升高 202（52.06）144（71.29）59.79（28.71）12.BM是肛=3T3N内环否BM结是因肿分肿区肿环2.测建3.1.AU约为 146.3 直肠癌术以直肠癌术MI（24kg/是=1）、肿瘤大肛缘距离（73、中分化=2、3=3、T4=4）、1=3、N2=4）内浸润（是=1、环周切缘（阴性否=0）为协变量MI、肿瘤大小结 N 分期、肿是直肠癌术后复因素；见表 3。表 3 直肠变量 BMI（X1）2肿瘤大小（X2）6分化程度（X3）3肿瘤 T 分期（X4）1区域淋巴结 N 分期（X5）1肿瘤 M 分期（X6）2环周切缘（X7）3术后辅助化疗（X8）-1常量-25.4 直肠癌术测价值分析 基于直肠癌建模型方程式794*X3+1.15785*X8，该UC 为 0.950约登指数 0.838为 87.6%、96.术后局部复发术后局部复发/m2=0、24k大小（3.5cmcm=0、7cm高分化=1）、区域淋巴结、肿瘤 M 分、否=0）、神经性=0、阳性=量行 Logistic小、分化程度肿瘤 M 分期、复发的危险因。肠癌术后局部复B SE wald.821 0.740 14.53.394 1.022 39.18.794 0.601 39.91.158 0.381 9.24.757 0.324 29.35.562 0.731 12.29.427 0.795 18.571.785 0.737 5.865.808 3.044 71.87术后局部复发癌术后局部复：Log(p)=-2558*X4+1.757*风险模型预测（0.9190.988，临界值 0.2%；见图 1。发的Logistic逐发（是=0、否=g/m2=1）、吸m=0、3.5cmm=1）、分化程肿瘤 T 分期结 N 分期（N期（M0=0、经周围浸润（1）、术后辅助c 逐步回归分度、肿瘤 T 分血管内浸润因素，术后辅复发的 Logistic 回d P Exp(B)36 0.000 16.799 83 0.000 598.483 16 0.000 44.432 48 0.002 3.182 52 0.000 5.795 94 0.000 12.964 73 0.000 30.790 60 0.015 0.168 79 0.000 0.000 发风险模型的复发的 Logist.808+2.821*X*X5+2.562*X测直肠癌术后1），Z=28.43233，敏感度。Modern Scie逐步回归分析=0）为因变量吸烟史（否=0、m=1）、肿瘤距程度（低分化（T1=1、T2=2Nx=1、N0=2、M1=1）、血管是=1、否=0）助化疗（是=1析，结果显示分期、区域淋巴、环周切缘均助化疗是保护回归分析 EXP(B)的 95%置信区间 下限 上限3.939 71.64380.821 4431.8013.694 144.1641.509 6.7113.069 10.9423.096 54.2946.479 146.3270.040 0.712 的构建及其预tic 回归分析构X1+6.394*X2X6+3.427*X7后局部复发的5、P0.001度、特异度分别 entific Instrum析 量，、距化2、管）、1、示巴均护3064247预构2+-的，别图3 讨论局结构及器、骶生存率发的相肠癌术胰岛素制细胞癌的发距肛缘DM 等局部复的解剖高位直癌肿瘤研究中析可能素影响另部复发患者术更易侵12。CN 分期这与 Wments 图 1 直肠癌术后局论 局部复发直肠及组织间隙，多骶骨、盆壁，率也不足 5%6相关影响因素术后局部复发素样生长因子胞凋亡有关8，发生存在密切缘距离也是直等10报道，肿瘤复发的危险因剖有关，其缺乏直肠癌，低位直瘤距肛缘距离中手术方式与能与本研究样响。另本研究显示发率也逐渐升术后复发风险侵袭脉管系统Choi MS 等13期、M 分期是Waldenstedt S Vol.100-特异性（%局部复发风险预肠癌患者因前多数患者确诊根治性切除率6-7。因此，分十分必要。本的影响因素之子-1 表达上调，另肥胖患者关联9。本研直肠癌术后复瘤距肛缘距离素之一，认为乏可明确界定直肠癌局部复与手术方式的直肠癌局部复本代表性欠佳随着分化程度高，分化程度增加 3.794 倍，或更易发生也有相似报道是直肠癌术后局S 等14报道相40 No.4 Au）预测模型的 ROC前次手术失去正诊时肿瘤已侵率低，即使化分析直肠癌术本研究显示 B之一，分析与调可促进细胞者 MSI 也被认研究中肿瘤大复发的影响因离 35cm 是直为这与低位直定的解剖层面复发风险更高的选择密切相复发并无明显佳有关，不排度降低，直肠度每下降一级倍，分析与低生脱落、种植道。本研究中局部复发的影相似。而环周ug.2023 C 曲线 正常解剖侵犯临近脏化疗，5 年术后局部复BMI 是直与肥胖患者增殖并抑认为与直肠大小、肿瘤因素。Yeo 直肠癌术后直肠癌独特面，因此较高11。直肠相关，但本显关联，分排除混杂因肠癌术后局级，直肠癌低分化肿瘤植转移有关中 T 分期、影响因素，切缘阴性 第 40 卷 第 4 期 2023 年 8 月 刘胜海 等 直肠癌术后局部复发的多因素分析及预测模型构建 147则被视为是直肠癌手术彻底的重要参数，本研究中环周切缘也是直肠癌术后局部复发的危险因素之一。分析原因，环周切缘是肿瘤浸润最深处于直肠周围软组织切除边缘间最近的放射状切缘，30%的直肠癌患者直肠系膜中存在癌细胞沉着，20%的直肠系膜存在癌细胞扩散，而直肠系膜转移又与局部复发密切相关15,17。提示临床将伴转移的直肠系膜完整切除，确保环周切缘阴性于降低直肠癌复发转移风险意义重大。另本研究术后辅助化疗是直肠癌术后局部复发的保护因素，提示临床应当重视直肠癌术后患者的辅助化疗治疗。本研究中风险模型预测直肠癌术后局部复发的 AUC 为 0.950。由此可见，本研究基于直肠癌术后局部复发的风险预测模型预测直肠癌术后局部复发具较好的预测效能。综上所述，直肠癌术后局部复发的影响因素较多，基于风险因子构建的预测模型具较高的特异度。但本研究在样本纳入时控制了年龄、性别对术后局部复发的影响，为回顾性分析，在临床资料采集上仍在局限，拟后期持续补充完善。参考文献 1 郭天安,谢丽,赵江,等.中国结直肠癌1988-2009年发病率和死亡率趋势分析J.中华胃肠外科杂志,2018,21(1):33-40.2 兰蓝,赵飞,蔡玥,等.中国居民 2015 年恶性肿瘤死亡率流行病学特征分析J.中华流行病学杂志,2018,39(1):32-34.3 Uemura M,Ikeda M,Kawai K,et al.Laparoscopic surgery using a Gigli wire saw for locally recurrent rectal cancer with concomitant intraperitoneal sacrectomyJ.Asian J EndoscSurg,2018,11(1):83-86.4 Jawh A,Jmvr A,Wja A,et al.Locally recurrent rectal cancer;long-term outcome of curative surgical and non-surgical treatment of 447 consecutive patients in a tertiary referral centre-ScienceDirectJ.Eur JSurgOncol,2020,46(3):448-454.5 Wei 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