小儿心力衰竭PPT课件.ppt

小儿心力衰竭小儿心力衰竭人卫第7版儿科学1 1.50年代年代-CHF是指心是指心脏脏不能不能维维持足持足够够的的血液循血液循环环以以满满足身体需要的足身体需要的临临床表床表现现；70年代年代-CHF是指在适量静脉回流的情是指在适量静脉回流的情况下，心况下，心脏脏不能不能维维持足持足够够的排血，以致的排血，以致组织组织血供减少，体、肺循血供减少，体、肺循环环淤血的一种病理状淤血的一种病理状态态；80年代年代-CHF是指静脉回流正常情况下，是指静脉回流正常情况下，由于心由于心脏脏收收缩缩或舒或舒张张功能障碍，使心排血量功能障碍，使心排血量低于全身低于全身组织组织代代谢谢需要的需要的综综合征，合征，临临床表床表现现动动脉系脉系统统灌注不足，肺或体循灌注不足，肺或体循环环淤血。淤血。目前目前-CHF2 2.从组织水平认为 1.超负荷心肌病；2.心脏储备力耗竭；3.心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终 表现。从分子水平认为 CHF-心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果。3 3.射血分数射血分数 (EF)(EF)E E峰峰/A/A峰比峰比值值、DT DT 左室短左室短轴缩轴缩短率（短率（FSFS）每搏出量每搏出量 (SV)(SV)每分每分输输出量出量(CO)(CO)一、心一、心脏脏功能指功能指标标 4 4.1.1.射血分数射血分数(EF)(EF)左心室收缩末期射血量占左心室舒张末期容积的百分数.反映心脏功能受损时敏感指标,当心脏功能受损早期心输出量未改变时,EF值已降低,待心脏功能进一步受损,EF ,心输出量才降低.5 5.正常正常值值:59-75%(0.67:59-75%(0.67 0.08)0.08)计算方法:EF=EF=心室舒心室舒心室舒心室舒张张张张末期容末期容末期容末期容积积积积-心室收心室收心室收心室收缩缩缩缩末期容末期容末期容末期容/心室舒心室舒心室舒心室舒张张张张末期容末期容末期容末期容积积积积 LVEF 65%(7.0)RVEF 48%(6.0)静态:LVEF 50%RVEF 110次/分 2颈静脉压 0.588 KPa 2颈静脉压 0.588 KPa 伴肝大或浮肿 3肺罗音肺底部 1肺底部 2哮鸣音 3第三心音 32.体格检查:1717.3.胸部X线检查:肺泡性肺水肿 4 间质性肺水肿 3 双侧胸腔积液 2 心胸比率0.50 (后前位)3 肺尖部血流重新分布 2注明：上述三大项每一项的最高积分是4分.1.若总积分达8分以上,可诊断为心衰;2.总积分达5-7分时可疑心衰;3.总积分 4分时无心衰.1818.充血性心衰的诊断1919.一、收一、收缩缩功能衰竭功能衰竭 呼吸急促：呼吸急促：呼吸急促：呼吸急促：婴婴婴婴儿儿儿儿60606060次次次次/min/min/min/min 幼儿幼儿幼儿幼儿50505050次次次次/min/min/min/min 儿童儿童儿童儿童40404040次次次次/min/min/min/min 心率增快：心率增快：心率增快：心率增快：婴婴婴婴儿儿儿儿160160160160次次次次/min/min/min/min 幼儿幼儿幼儿幼儿140140140140次次次次/min/min/min/min 儿童儿童儿童儿童120120120120次次次次/min/min/min/min 心心心心脏脏脏脏增大：体增大：体增大：体增大：体检检检检 胸片胸片胸片胸片 B B B B超超超超2020.烦烦燥、喂养困燥、喂养困难难、体重增加、尿少、水、体重增加、尿少、水肿肿、青紫、青紫、呛呛咳、咳、阵发阵发性呼吸困性呼吸困难难；其中两；其中两项项以上；以上；注：注：1 1、具、具备备以上四以上四项项加以下加以下1 1项项；2 2、以上、以上1 1项项加以下加以下1 1项项；肝肝脏肿脏肿大大 婴婴儿儿3cm3cm、儿童、儿童1cm 1cm 肝肝脏进脏进行性行性肿肿大大 肺水肺水肿肿 奔奔马马律律 周周围围循循环环衰竭衰竭2121.ROSS婴儿心衰分级的评分注：02 2分无心衰；分无心衰；3 36 6分分轻轻度心衰；度心衰；7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。2222.婴儿的心功能分级 I I级级：无症状，吸乳和活无症状，吸乳和活动动与正常儿无异；与正常儿无异；IIII级级：在乳儿吸乳在乳儿吸乳时时，可有，可有轻轻度呼吸急促或多汗，度呼吸急促或多汗，较较大大婴婴儿活儿活动时动时有异常的呼吸困有异常的呼吸困难难，但生，但生 长发长发育正常；育正常；IIIIII级级：吸乳和活吸乳和活动动有明有明显显的呼吸急促，喂哺的呼吸急促，喂哺时间时间 延延长长，生，生长发长发育因心衰而落后；育因心衰而落后；IVIV级级:休息休息时时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻也有症状，呼吸急促，有三凹，呻 吟和多汗。吟和多汗。2323.三.心衰的临床特征 1.心脏本身的表现 2.肺部郁血的症状 3.体循环的症状 4.其他症状(一)心悸与心率,心律的变化 新生儿新生儿 110 110 150150次次/分分 2 2岁岁 8585 120120次次/分分 4 4岁岁 7575 115115次次/分分 6 6岁岁 6565 105105次次/分分 8 8岁岁 6060 100100次次/分分2424.二、舒二、舒张张功能衰竭功能衰竭 心衰用心衰用心衰用心衰用传统传统传统传统方法治方法治方法治方法治疗疗疗疗无效或病情加重；无效或病情加重；无效或病情加重；无效或病情加重；由可引起舒由可引起舒由可引起舒由可引起舒张张张张功能衰竭的原因功能衰竭的原因功能衰竭的原因功能衰竭的原因发发发发病引起的心衰；病引起的心衰；病引起的心衰；病引起的心衰；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；X X X X线线线线片示肺充血而无心片示肺充血而无心片示肺充血而无心片示肺充血而无心脏扩脏扩脏扩脏扩大；大；大；大；左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流CHDCHDCHDCHD有左室舒有左室舒有左室舒有左室舒张张张张末期末期末期末期压压压压力高伴左室舒力高伴左室舒力高伴左室舒力高伴左室舒 张张张张末期容末期容末期容末期容积积积积异常；异常；异常；异常；B B B B超示舒超示舒超示舒超示舒张张张张功能异常。功能异常。功能异常。功能异常。2525.(二)闷气与呼吸频率的变化 肺淤血程度会灵敏地反映呼吸肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频频率的率的变变化化.心衰时呼吸增快是选用洋地黄的指征,也是反映疗效的指征;利尿剂效应更灵敏地反映呼吸频率上的变化;因此心衰治疗时呼吸频率比心率的变化更为重要.2626.(三)咳嗽与痰液的变化 心衰时咳嗽与支气管静脉充血有关,咳嗽频繁,痰液为白色或粉红色泡沫痰或咯血。(四)水肿与尿量,体重的变化 由于血液大量淤积于静脉系统肾血流减少,使水钠潴留.观察每日的尿量与体重,来作为判断水钠潴留的依据.水钠潴留超过体重的10%以上,临床才能发现水肿.2727.引起闷气的原因:1)肺部湿性罗音 不是肺淤血的早期表现 2)心性哮喘 左心排血量聚减,肺循环急剧淤血,支 气管粘膜肿胀痉孪.3)端坐呼吸 被动体位 2828.小儿并非成人小儿并非成人缩缩影，小儿心影，小儿心脏脏解剖、病理生解剖、病理生理与成人不同，心衰的病因、理与成人不同，心衰的病因、临临床表床表现现和治和治疗疗反反应应也不相同，也不相同，这这种差种差别别年年龄龄越小越越小越显显著。著。归纳归纳其不同点有：其不同点有：小儿小儿(尤其是新生儿尤其是新生儿)肌肌浆浆网稀少，网稀少，组织组织排列不排列不整整齐齐：小儿小儿钙钠钙钠交交换换、钙钙通通过细过细胞膜及胞膜及对钙对钙离子升高离子升高的反的反应应不成熟；不成熟；2929.小儿心肌小儿心肌钠钠、钾泵发钾泵发育不成熟，使心肌育不成熟，使心肌对对强强心心性配糖体的敏感性、反性配糖体的敏感性、反应应性、耐受性与成人不同：性、耐受性与成人不同：小儿心肌收小儿心肌收缩缩蛋白蛋白(肌肌动动蛋白、肌球蛋白蛋白、肌球蛋白)的重的重链链构成、收构成、收缩缩力、力、对钙对钙的敏感性、的敏感性、对对正性肌力正性肌力药药与与负负性肌力性肌力药药的反的反应应与成人不同：与成人不同：小儿自主神小儿自主神经处经处于于发发育育阶阶段，交感神段，交感神经处优势经处优势地位；地位；小儿心衰病因以左向右分流型先天性心小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏脏病、病、心肌炎多心肌炎多见见，成人以冠心病、心肌病多，成人以冠心病、心肌病多见见。由于上。由于上述原因，小儿心衰的述原因，小儿心衰的诊诊断与治断与治疗疗与成人不同。与成人不同。3030.二、诊断 心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断或具有引起心衰的病因。心衰的临床表现(症状和体征)是诊断心衰的重要依据。(一一一一)临临临临床表床表床表床表现现现现 年年长长儿童心衰的儿童心衰的临临床表床表现现与成人相似，而与成人相似，而婴婴幼儿幼儿时时期期则则不完全相同。其特点分述如下。不完全相同。其特点分述如下。3131.1 1、心肌功能障碍、心肌功能障碍 1)1)心心脏扩脏扩大由于心肌收大由于心肌收缩缩功能减低，功能减低，导导致心室腔致心室腔扩张扩张或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺静脉阻塞等的早期心功能减低静脉阻塞等的早期心功能减低时时，心，心脏扩脏扩大常不明大常不明显显。2)2)心心动过动过速速 心衰心衰时时由于心排血量由于心排血量绝对绝对或相或相对对减少，减少，通通过过反射引起交感神反射引起交感神经兴奋经兴奋及迷走神及迷走神经经抑制，引起抑制，引起代代偿偿性心率增快。性心率增快。3)3)心音改心音改变变 心音低心音低钝钝，重者常出，重者常出现现奔奔马马律，舒律，舒张张期奔期奔马马律常律常为为心衰的重要体征。但新生儿即使心室心衰的重要体征。但新生儿即使心室功能极度降低亦很少听到奔功能极度降低亦很少听到奔马马律。律。4)4)外周灌注不良，脉外周灌注不良，脉压压窄窄(25(25)，少部分病儿可，少部分病儿可出出现现交替脉，四肢末端交替脉，四肢末端发发凉。凉。婴婴儿心衰常伴有儿心衰常伴有显显著著多汗多汗(交感神交感神经兴奋经兴奋)3232.2 2、肺淤血、肺淤血 1)1)呼吸急促呼吸急促 呼吸呼吸频频率增快率增快(间质间质性肺水性肺水肿肿所致所致)，如心衰，如心衰进进展展导导致肺泡和支气管水致肺泡和支气管水肿肿，则则呼吸呼吸频频率更加增快，率更加增快，重者可有呼吸困重者可有呼吸困难难与与发绀发绀。新生儿与小新生儿与小婴婴儿最儿最显显著的著的临临床表床表现现是呼吸急促。是呼吸急促。尤其是在哺乳尤其是在哺乳时时更加明更加明显显，多表，多表现为进现为进食量减少及食量减少及进进食食时间时间延延长长，吸吮，吸吮时时出出现现呼吸急促和呼吸急促和显显著多汗。著多汗。但哺喂困但哺喂困难难缺乏特异性。缺乏特异性。3333.2)肺部啰音 肺泡水肿可出现湿啰音。支气管粘膜水肿或肺动脉和左房扩大(尤其是左向右大分流量型先天性心脏病)压迫支气管可出现哮鸣音。3)咯泡沫血痰 肺泡和支气管粘膜淤血所致，但婴幼儿少见。3434.3 3体循体循环环淤血淤血 1)1)肝肝脏脏增大增大 肝肝脏脏由于淤血，短由于淤血，短时间时间内内(几小几小时时至至1 1天左右天左右)肿肿大伴触痛。正常大伴触痛。正常婴婴幼儿的肝幼儿的肝脏虽脏虽可于可于肋下触到肋下触到1 12cm2cm，但如，但如肿肿大超大超过过此范此范围围，尤其是短，尤其是短期内改期内改变变，更有，更有临临床意床意义义。肝。肝脏脏大小常表示容量大小常表示容量负负荷荷过过重的程度。重的程度。2)2)颈颈静脉怒静脉怒张张 可可见颈见颈外静脉膨外静脉膨胀胀(半坐位半坐位)，压压迫迫肿肿大肝大肝脏时脏时，颈颈静脉充盈更明静脉充盈更明显显(肝肝颈颈静脉回流征静脉回流征)。但。但婴婴儿由于儿由于颈颈部部较较短，皮下脂肪短，皮下脂肪较较丰丰满满，此征常，此征常不明不明显显。3)3)水水肿肿 小小婴婴儿水儿水肿肿可以是全身性可以是全身性(尤其是眼尤其是眼睑睑与与骶尾部骶尾部)，极少表，极少表现现周周围围性水性水肿肿(四肢）四肢）3535.充血性心衰治充血性心衰治疗对疗对策的的演策的的演变变3636.第一第一阶阶段（段（1948-1968)1948-1968)强强心心甙类甙类制制剂剂和利尿和利尿剂剂 强心甙 正性肌力作用 利尿剂 前负荷第二第二阶阶段（段（1968-1978)1968-1978)血管血管扩张剂扩张剂 受体阻滞剂 前负荷后负荷 硝酸酯制剂 前负荷 小动脉扩张剂 后负荷 钙通道阻滞剂 后负荷第三第三阶阶段（段（1978-1988)正性肌力正性肌力药药-AR激动剂 正性肌力和松弛作用 钙敏感性增强剂 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力和松弛作用3737.第四第四第四第四阶阶阶阶段段段段 (1988-)(1988-)(1988-)(1988-)保保保保护护护护衰竭心衰竭心衰竭心衰竭心脏脏脏脏血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制 前前前前负负负负荷荷荷荷后后后后负负负负荷荷荷荷 抑制抑制抑制抑制AngAngAngAng刺激、刺激、刺激、刺激、负负负负性肌力作用性肌力作用性肌力作用性肌力作用 （包括血管（包括血管（包括血管（包括血管紧张紧张紧张紧张素素素素受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂剂）-AR-AR-AR-AR阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂 抑制交感神抑制交感神抑制交感神抑制交感神经经经经刺激、刺激、刺激、刺激、负负负负性肌力作用性肌力作用性肌力作用性肌力作用第五第五第五第五阶阶阶阶段段段段 (？）？）？）？）纠纠纠纠正心肌异常，改正心肌异常，改正心肌异常，改正心肌异常，改变变变变 心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达3838.治疗 治治疗疗原原则则 目的目的 1.1.维维持持满满足机体需要的心足机体需要的心输输出量，出量，2.2.维维持一定高度的持一定高度的动动脉血脉血压压，3.3.降低降低过过高的静脉高的静脉压压。心衰治心衰治疗疗首先首先应应从病因和病理生理状从病因和病理生理状态态考考虑虑，针针耐每个患儿的病情耐每个患儿的病情进进行个体化治行个体化治疗疗。19961996年日本提年日本提出依据不同病理生理状出依据不同病理生理状态态治治疗疗心衰的心衰的对对策。策。3939.依据不同病理生理状态治疗心衰4040.急性心衰和慢性心衰的治急性心衰和慢性心衰的治疗疗原原则则亦有所不同亦有所不同 1.急性CHF:目的目的建立循建立循环环和挽救生命和挽救生命;治治疗疗以正性肌力以正性肌力药为药为主；主；2.慢性CHF:目的目的改善生活改善生活质质量，提高量，提高长长期生存率；期生存率；治治疗疗以减以减轻轻心心脏负脏负荷，保荷，保护护衰竭心衰竭心脏脏 为为主，主，应应用用ACEI+ACEI+洋地黄洋地黄+利尿利尿剂剂+扩扩血管。血管。4141.先心病伴有心衰先心病伴有心衰-多合并肺多合并肺动动脉高脉高压压、肺静脉高、肺静脉高压压 多以慢性心衰多以慢性心衰为为主。主。感染或其他因素感染或其他因素-急性心衰。急性心衰。临临床床处处理理应应注意以下几个方面：注意以下几个方面：1.1.存在肺充血或肺淤血，肺循存在肺充血或肺淤血，肺循环环量量较较大，心室的大，心室的舒舒张张期期负负荷荷过过重重-应应应应用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂剂剂减少减少减少减少过过过过多的血容多的血容多的血容多的血容量是治量是治量是治量是治疗疗疗疗中非常重要的一步中非常重要的一步中非常重要的一步中非常重要的一步，（有大量左向右分流，（有大量左向右分流的的婴婴幼儿和肺静脉梗阻病幼儿和肺静脉梗阻病变变者更者更为为重要）。重要）。2.2.扩扩血管血管药药物物能改善先心病患儿的心室舒能改善先心病患儿的心室舒张张功功能；能；减少心内分流；减少心内分流；减减轻轻心心脏负脏负担；担；降低肺降低肺动动脉或脉或(和和)肺静脉肺静脉压压力。力。-可常可常可常可常规应规应规应规应用用用用。3.3.心衰心衰+心律失常心律失常-地高辛地高辛地高辛地高辛+抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药药药 4.4.注意：注意：电电解解质质、贫贫血、感染血、感染4242.按心功能分按心功能分级选药级选药指征指征 NYHA心功能级：ACEI ACEI、B-B-受体阻滞受体阻滞剂剂、地高辛、地高辛 NYHA心功能级：ACEI ACEI、B-B-受体阻滞受体阻滞剂剂、地高辛、利尿、地高辛、利尿剂剂 (有水有水肿肿者者)NYHA心功能级：ACEI ACEI、B-B-受体阻滞受体阻滞剂剂、地高辛、地高辛、醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂，经经治治疗疗后心衰有好后心衰有好转转、心功能改善达、心功能改善达级级可可 慎用慎用B-B-受体阻滞受体阻滞剂剂 （2001200120012001年年年年NYHANYHANYHANYHA小儿心功能分小儿心功能分小儿心功能分小儿心功能分级标级标级标级标准）准）准）准）4343.治治 疗疗 一一.一般治一般治疗疗:1.1.给给氧氧 FiO FiO2 2 30 3050%50%如有主动脉闭锁，主动脉缩窄，主动脉中断时应慎重给氧，给氧可造成PDA收缩。2.减轻心脏负担;1）休息 2）饮食 3）镇静 4）体位 4444.二、病因和合并症治二、病因和合并症治二、病因和合并症治二、病因和合并症治疗疗疗疗 病因治病因治疗对疗对心衰很重要，如巨大室心衰很重要，如巨大室间间隔缺隔缺损损、粗短的粗短的动动脉脉导导管、房室管、房室间间隔缺隔缺损损等先心病合并肺等先心病合并肺炎心衰，炎心衰，药药物治物治疗疗常不易控制心衰。近年来由于常不易控制心衰。近年来由于介入治介入治疗疗和心和心脏脏微微创创手手术术的开展使先心病治的开展使先心病治疗创疗创伤伤小、手小、手术时间术时间短、短、疗疗效好。效好。对对上述患儿，心衰上述患儿，心衰不能用不能用药药物控制物控制时时，先治，先治疗疗先心病。先心病治愈先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰后，肺炎和心衰较较容易控制，高血容易控制，高血压压和肺和肺动动脉高脉高压压所所导导致的心衰，必致的心衰，必须须及及时时治治疗疗高血高血压压和肺和肺动动脉脉高高压压。此外，心衰患儿可合并心律紊乱、心源性。此外，心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水休克、水电电解解质质紊乱均紊乱均须须及及时纠时纠正。正。4545.三、药物治疗（一）增加心排出量的药物治疗(一)洋地黄类药物 1.西地兰 2.地高辛 吸收率高70-80%3.-甲基地高辛 吸收率高95%2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黄制剂不适应舒张功能障碍 肥厚性、宪制性心肌病、高血压、主狭 4646.洋地黄的作用与剂量呈线性关系 1.1.小小剂剂量有小作用；量有小作用；2.2.大大剂剂量有大作用；量有大作用；洋地黄的排泄量与体存量密切相关 1.1.体存量少排泄量宜少；体存量少排泄量宜少；2.2.体存量多排泄量亦多。体存量多排泄量亦多。慢性心衰慢性心衰时临时临床上不一定追求床上不一定追求饱饱和量，和量，维维持持 量量给药经给药经6-8d6-8d药浓药浓度亦可达到度亦可达到稳态稳态，临临床上要尽床上要尽 可能可能应应用用维维持量法。即性心衰持量法。即性心衰时时除外。除外。4747.国内：洋地黄的首洋地黄的首选剂选剂型型为为地高辛，其口服地高辛，其口服饱饱和量和量总总的的趋势趋势是是较过较过去偏小，静脉去偏小，静脉剂剂量量较较口服口服剂剂量减少量减少约约2525。地高辛首地高辛首剂应给剂应给予予饱饱和量的和量的1/21/2，4-6h4-6h后后给给予予饱饱和量和量的的1/41/4，再，再经历经历4-6h4-6h后后给给予剩余的予剩余的1/41/4。国外：国外：B-B-甲基地高辛，口服吸收良好，达甲基地高辛，口服吸收良好，达100100，口服，口服20min20min可达最大效果，蓄可达最大效果，蓄积积作用小；作用小；B-B-甲基地高辛甲基地高辛0.2mg0.2mg相当于地高辛相当于地高辛0.25mg0.25mg。4848.洋地黄中毒出洋地黄中毒出现现各种各种类类型的心律失常，小儿以型的心律失常，小儿以房室房室传导传导阻滞、阻滞、窦窦性心性心动过缓动过缓、期前收、期前收缩缩等多等多见见；严严重者可出重者可出现现室性心室性心动过动过速、心室速、心室纤颤纤颤、度房室度房室传导传导阻滞。阻滞。诊诊断洋地黄中毒断洋地黄中毒时应时应注意注意:1.1.1.1.洋地黄中毒与用量大小无洋地黄中毒与用量大小无洋地黄中毒与用量大小无洋地黄中毒与用量大小无绝对绝对绝对绝对的比例关系。的比例关系。的比例关系。的比例关系。2.2.2.2.洋地黄中毒可无自洋地黄中毒可无自洋地黄中毒可无自洋地黄中毒可无自觉觉觉觉症状，症状，症状，症状，3.3.3.3.洋地黄中毒引起的心律失常若非做心洋地黄中毒引起的心律失常若非做心洋地黄中毒引起的心律失常若非做心洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅电图仅电图仅电图仅靠听靠听靠听靠听诊诊诊诊 亦亦亦亦难难难难以以以以发现发现发现发现 4.4.4.4.洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄应应应应用后可用后可用后可用后可见见见见S-TS-TS-TS-T段呈段呈段呈段呈鱼钩样鱼钩样鱼钩样鱼钩样改改改改变变变变，此，此，此，此为为为为洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。5.5.5.5.正确正确正确正确认识认识认识认识洋地黄血洋地黄血洋地黄血洋地黄血药浓药浓药浓药浓度度度度检测检测检测检测的意的意的意的意义义义义。6.6.6.6.洋地黄中毒的洋地黄中毒的洋地黄中毒的洋地黄中毒的处处处处理理理理 停用洋地黄；停用洋地黄；停用洋地黄；停用洋地黄；积积积积防治心律失常。防治心律失常。防治心律失常。防治心律失常。4949.洋地黄与其他洋地黄与其他洋地黄与其他洋地黄与其他药药药药物合用物合用物合用物合用应应应应注意其相互作用注意其相互作用注意其相互作用注意其相互作用1.1.排排钾钾利尿利尿剂剂+激素：使血激素：使血钾钾降低而使洋地黄中毒的降低而使洋地黄中毒的 发发生率增加；生率增加；2.2.安体舒通可使其清除率降低安体舒通可使其清除率降低2525；3.3.硝普硝普钠钠和和肼肼苯达苯达嗪嗪使地高辛使地高辛肾脏肾脏清除率增加清除率增加50%50%；4.4.抗心律失常抗心律失常药药奎尼丁和胺碘奎尼丁和胺碘酮酮使地高辛清除率降使地高辛清除率降 低低5050，异搏定亦可使其清除率减少；，异搏定亦可使其清除率减少；5.5.消炎消炎镇镇痛痛药药阿司匹林和布洛芬明阿司匹林和布洛芬明显显提高地高辛血提高地高辛血 浓浓度；度；6.6.肝肝酶酶诱导剂诱导剂巴比妥巴比妥类类和苯妥英和苯妥英钠钠等等则则可降低地高可降低地高 辛血辛血浓浓度；度；7.7.甲甲氰氰咪胍可使地高辛清除率降低；咪胍可使地高辛清除率降低；8.8.阿奇霉素可使地高辛阿奇霉素可使地高辛浓浓度升高度升高3030-50-50。5050.(二二)非洋地黄非洋地黄类药类药物物 1.-肾上腺素能受体兴奋剂 作用机理作用机理:与心肌细胞膜上的受体结合,激活腺苷环化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP),促进Ca2+进入心肌细胞内,使心肌收缩力加强,心排血量增加,正性收缩能作用.尚有扩张血管的作用.多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 5151.1)1)多巴胺多巴胺(Dopaminum)Dopaminum)能兴奋和受体,主要取决于药物剂量.小小剂量量:2 25ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋肾内脏脑冠状血管的多巴胺受体,引起其血管扩张,肾血流量与小球滤过率增加,利尿作用 中中剂剂量量:6:610ug/kg/min10ug/kg/min 兴奋1受体 增加心肌收缩力、心排血量增加、扩张冠状动脉。大大剂剂量量:10105ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋受体 动.静脉血管收缩、周围血管收缩、心动过速 该药禁与碱性药物伍用，应用时应避免溢出血管外。本药最适用于需要肾动脉扩张及伴有心动过速或心律失常时。5252.2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)为儿茶酚胺合成药物,有较强的兴奋1受体作用,正性肌力效应变时性效应,使心肌收缩力加强,心排血量增加,扩张冠状动脉,对心率与心肌耗氧量无影响,作用发生快(10-15min),不能与碳酸氢钠等硷性药物混合使用.25ug/kg/min 5353.(1)强心作用多巴胺 通过改善心脏功能,间接降低肺毛压 减轻心脏前后负荷,减少心肌耗氧量.(2)周围小动脉阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠状血流多巴胺 5454.3 3 3 3）异丙）异丙）异丙）异丙肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素 可增可增强强心肌收心肌收缩缩力，增加心串，力，增加心串，扩张扩张周周围围血管；血管；可增加内可增加内脏脏、骨骼及皮肤的血流量，亦可、骨骼及皮肤的血流量，亦可扩张扩张肺血肺血管，但管，但对肾动对肾动脉无脉无扩张扩张作用。适用于降低心作用。适用于降低心脏脏后后负负荷，或有肺荷，或有肺动动脉高脉高压压以及要增加周以及要增加周围围血管灌注血管灌注时时。常用常用剂剂量量为为0.01-0.05ug/kg/min0.01-0.05ug/kg/min，大，大剂剂量量时时可可导导致致心律失常的心律失常的发发生。新近开生。新近开发发的新型部分的新型部分B-B-受体激受体激动动剂剂如如XamoterolXamoterol，可改善心室收，可改善心室收缩缩和舒和舒张张功能，但不功能，但不增加心肌耗氧量，是一种有前途的新增加心肌耗氧量，是一种有前途的新药药，其，其剂剂量成量成人人为为200mg200mg，每天两次，儿童每次，每天两次，儿童每次100mg/m100mg/m2 2。5555.2.2.磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂 PDE PDE （非非-肾肾上腺素能受体上腺素能受体兴奋剂兴奋剂）机理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌细胞内cAMP浓度，促进Ca2+内流 ,心肌收缩力;心血管平滑肌细胞内cAMP浓度 ,减少Ca2+从肌浆网释放,降低血管平滑肌的张力,导致血管扩张.1)胰高血糖素(Glucagon)激活心肌的腺苷环化酶系统,增强心肌收缩力加强,心排血量,尿量增加.对慢性心衰无效.用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 5656.2)2)氨茶氨茶硷硷 降低cAMP的水解 (1)支气管平滑肌松驰 (2)扩张血管平滑肌,降低后负荷,扩张冠状动脉 (3)增加心肌收缩力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力氨力农农 具有直接增加心肌收缩力,降低心肌耗氧量,减少冠脉流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。副作用为心律紊乱、血小板减少 首次 IV 0.751mg/kg 持续 VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 5757.4 4 4 4）米力）米力）米力）米力农农农农 药药效是氨力效是氨力农农的的1010倍，静注首次倍，静注首次剂剂量量为为每次每次 50mg/kg 10 50mg/kg 10分分钟钟内内给给予，以后持予，以后持续续静脉点滴，静脉点滴，0.25-0.5ug/kg/min 0.25-0.5ug/kg/min 5 5 5 5）心先安）心先安）心先安）心先安(环环环环磷酸腺苷葡甲胺磷酸腺苷葡甲胺磷酸腺苷葡甲胺磷酸腺苷葡甲胺MCA)MCA)MCA)MCA)：是人工合成的是人工合成的环环磷酸腺苷的衍生物，可提高心磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌肌细细胞内胞内Ca2+Ca2+浓浓度，改善心肌度，改善心肌泵泵血功能，使排心血血功能，使排心血量加，量加，扩张扩张外周血管，减外周血管，减轻轻心心脏脏后后负负荷，降低心肌荷，降低心肌耗氧量。耗氧量。剂剂量量为为2-4mg/kg2-4mg/kg，溶于葡萄糖，溶于葡萄糖10ml10ml，缓缓慢慢静推，每天一次，共用静推，每天一次，共用5-75-7天。注射后天。注射后10-2010-20分分钟钟起起效，效，1-21-2小小时时达高峰，达高峰，6-86-8小小时时消失消失5858.三.血管扩张剂血管血管扩张剂扩张剂治治疗疗心衰机制有：心衰机制有：扩张扩张小小动动脉，降低心脉，降低心脏脏后后负负荷，增加心荷，增加心输输出量：出量：扩张扩张静脉，减少回心血量，降低前静脉，减少回心血量，降低前负负荷；荷；增加心室舒增加心室舒张张期期顺应顺应性；性；降低心降低心脏脏前后前后负负荷，增加心室荷，增加心室顺应顺应性，从而减性，从而减慢心率，降低心肌慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈心室充盈压压增高者，可使心排血量增加，而增高者，可使心排血量增加，而对对左左室充盈室充盈压压降低或正常者不宜使用。降低或正常者不宜使用。5959.指征指征 1.1.心肌炎、心肌炎、2.2.扩张扩张性心肌病、性心肌病、3.3.房室瓣返流、房室瓣返流、4.4.左向右分流性先心病、左向右分流性先心病、5.5.高血高血压压性心性心脏脏病等，病等，应应用原用原则为则为：1.1.肺水肺水肿肿、肢体水、肢体水肿肿，前，前负负荷增加者可用硝酸荷增加者可用硝酸盐盐；2.2.低心搏出量者可用低心搏出量者可用动动脉脉扩张药扩张药；3.3.有低心搏出量又有水有低心搏出量又有水肿肿者，用者，用哌唑嗪哌唑嗪、肼肼苯苯哒哒 嗪嗪加硝酸加硝酸盐盐；4.4.急性心衰可用硝普急性心衰可用硝普钠钠或硝酸甘油。或硝酸甘油。血管血管扩张剂扩张剂6060.在应用过程中应注意以下问题：1.1.对对于主于主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全引起的心衰不宜不全引起的心衰不宜应应用血用血 管管扩张剂扩张剂，必，必须须和其他和其他强强心心药药合用，血合用，血压压正常，正常，血容量充足；血容量充足；2.2.血血压压下降的幅度以收下降的幅度以收缩压缩压下降下降10mmHg10mmHg为为宜，或宜，或不低于原来的不低于原来的8080：3.3.要尽快去除要尽快去除贫贫血、感染和心律失常等血、感染和心律失常等诱诱因；因；4.4.硝普硝普钠钠和酚妥拉明的和酚妥拉明的应应用用应应持持续给续给予。予。6161.选选用血管用血管扩张剂应扩张剂应根据患儿血流根据患儿血流动动力学力学变变化而定化而定：对对肺淤血肺淤血严严重，肺毛重，肺毛细细血管嵌血管嵌压压明明显显增加增加32mmHg32mmHg，心排血量，心排血量轻轻至中度下降者，宜至中度下降者，宜选选用用扩张扩张静静脉脉药药；对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，全身血管阻力增加，而肺毛而肺毛细细血管嵌血管嵌压压在正常或略升高在正常或略升高时时，宜，宜选选用用扩张扩张小小动动脉脉药药；心排血量明心排血量明显显降低，全身血管阻力增加，肺毛降低，全身血管阻力增加，肺毛细细血管嵌血管嵌压压升高升高时时，宜，宜选选用均衡用均衡扩张扩张小小动动脉和静脉脉和静脉药药物。物。上述原上述原则则，必，必须结须结合患儿具体病情而定。合患儿具体病情而定。6262.临临床常用的血管床常用的血管扩张剂扩张剂 1.1.硝普硝普钠钠 宜与多巴胺宜与多巴胺联联合合应应用，以避免低血用，以避免低血压压 的的发发生，生，剂剂量量0.5-8.0ug/kg/min0.5-8.0ug/kg/min，从小，从小剂剂量开量开 始，常用量始，常用量为为2-4 ug/kg/mm2-4 ug/kg/mm。2.2.哌唑嗪哌唑嗪 口服口服剂剂量量为为每次每次0.005-0.025mg/kg0.005-0.025mg/kg，1 1次次/6-8h/6-8h，副作用有体位性低血，副作用有体位性低血压压、类风类风湿性湿性 关关节节炎和系炎和系统统性性红红斑狼斑狼疮样综疮样综合征。合征。3.3.酚妥拉明酚妥拉明 常用常用剂剂量量为为3-5ug/kg/mm3-5ug/kg/mm，副作用，副作用 有鼻塞、心有鼻塞、心动过动过速等。速等。4.4.硝酸甘油硝酸甘油 0.05-20ug/kg/mm 0.05-20ug/kg/mm，儿科，儿科应应用用经经 验验少，常用于心少，常用于心脏脏手手术术后，副作用有低血后，副作用有低血压压、心心动过动过速、速、恶恶心、呕吐及低氧血症。心、呕吐及低氧血症。5 5、巯巯甲丙脯酸甲丙脯酸6363.(一)硝普钠 直接作用于血管平滑肌,均衡扩张动静脉,剂剂量量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受体阻滞剂松驰血管平滑肌,以扩张小动脉为主 剂剂量量:0.1:0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IM IM(三)巯甲丙脯酸 血管紧张素转换酶抑制剂作用:降低血压及体循环阻力,提高心排血量.降低 充盈压,改善心功能.剂剂量量:0.5-2mg/kg/:0.5-2mg/kg/次次 Tid P.O Tid P.O6464.急性心衰急性心衰四四.利尿利尿剂剂应应用用 1.1.1.1.血流血流动动力学效力学效应应不同：急性和慢性心力衰竭不同不同：急性和慢性心力衰竭不同利尿利尿剂剂PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、静脉血容量外周阻力、静脉血容量心率、心心率、心心率、心心率、心输输输输出量（出量（出量（出量（-）慢性心衰慢性心衰慢性心衰慢性心衰利尿利尿剂剂PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.长期应用利尿剂不利因素6565.长长期期应应用利尿用利尿剂剂不利因素不利因素1.1.）心衰患者的血心衰患者的血浆浆儿茶酚胺水平儿茶酚胺水平显显著升高，神著升高，神经经内分泌激活，不利于心衰的内分泌激活，不利于心衰的纠纠正，可加重心衰。正，可加重心衰。利尿利尿剂剂整体上作整体上作为为一种成功的治一种成功的治疗疗抑制了交感神抑制了交感神经经的的过过度度兴奋兴奋和心房利和心房利钠钠肚的肚的过过度升高，它也度升高，它也进进一步激活了一步激活了肾肾素素-血管血管紧张紧张素素-醛醛固固酮酮系系统统。血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素转换转换转换转换酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂(ACEl)(ACEl)(ACEl)(ACEl)可可可可对对对对抗抗抗抗这这这这种作用，种作用，种作用，种作用，长长长长期期期期应应应应用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂剂剂宜与宜与宜与宜与ACEIACEIACEIACEI合用。合用。合用。合用。6666.2 2）长长期期应应用袢利尿用袢利尿剂剂其利尿效其利尿效应应下降，称之下降，称之为为袢袢利尿利尿剂剂抵抗或耐抵抗或耐药药。认为认为与与CHFCHF时时胃胃肠肠道淤血引起的道淤血引起的吸收不良有关，随后吸收不良有关，随后发现发现利尿利尿剂剂的血的血药浓药浓度并不低。度并不低。动动物物实验发现长实验发现长期期应应用袢利尿用袢利尿剂时远剂时远端端肾肾小管明小管明显显肥大，肥大的肥大，肥大的肾肾小管重吸收小管重吸收钠钠的能力是正常情况下的能力是正常情况下的的3-43-4倍，袢利尿倍，袢利尿剂剂在近端在近端肾肾小管抑制的小管抑制的钠钠又在又在远远端端肾肾小管被重吸收，利尿效小管被重吸收，利尿效应应下降。下降。加用加用噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂时剂时可使袢利尿可使袢利尿剂剂的抵抗的抵抗现现象消失，象消失，其机制不明。其机制不明。6767.利尿利尿剂剂在心衰治在心衰治疗疗中起关中起关键键作用作用唯一能充分控制心衰液体潴留药物：能更快缓解心衰症状，尤其是攀利尿剂，用药后 数小时或数天内即有显著疗效；合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键之一。利尿剂-从小剂量开始，逐渐增加剂量直到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小有效量维持。呋噻米剂量与效应呈线性关系，故疗效不好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪到3mg/kg/d已达到最大效应，再增加剂量也不增加疗效。6868.利尿利尿剂剂的不良作用的不良作用水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱：神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)