肺部感染鉴别诊断.doc

1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。该患者临床表现不符，暂不考虑。
2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线显示脓腔和液平，较易鉴别。该患者胸部CT未见类似病灶，故暂不考虑。
1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺内多发结节病灶表现，但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。故目前该诊断依据不足，需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确。
CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等。但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别。因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标 ,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低。而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗。事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况。早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度。因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义。5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病，中毒症状严重，常有高热、畏寒、寒战，咳黄脓痰，血白细胞总数明显增高，肺部影像学可见单个或多发脓腔形成，痰或者血培养出该菌可确诊。该患者起病急，发热、咳嗽、咳痰，痰多为白粘痰，血常规提示中性粒比例升高，胸片未见金葡菌感染常见的空洞病变完善痰、血病原学检测。目前诊断无依据。
6.支原体肺炎：支原体起病较缓慢，年轻或老年人多可发病，可有发热、咳嗽，咳嗽以干咳为主，咳嗽较剧烈，白细胞总数多不增高，肺部影像学表现可有实变影或者散在多发小斑片状渗出，支原体抗体阳性或者痰培养出支原体可确诊。该患者青年女性，发热、咳嗽、咳痰，白细胞中性粒比例均升高，胸片见右上肺少许炎症表现，需进一步完善支原体抗体、痰培养等检查，抗支原体治疗有效也可支持该诊断。目前尚无依据。
7.肺癌：患者为30岁女性，此次上感后发热3天伴咳嗽、咳痰入院，且有痰中带血，为暗红色，应考虑该诊断，但患者无呛咳、喘息、声嘶等症状，胸片未见肺部块状异影，故目前该诊断依据不足，可进一步予肿瘤标记物、肺CT等协诊，必要时予纤支镜检查。
1.炎性假瘤：肺部慢性炎症机化，可形成团块状的炎性假瘤。肺炎假瘤往往形态不整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。该患者病程中有发热伴咳嗽、咳痰呼吸道症状，曾诊断为肺炎，故该诊断亦应考虑，明确诊断可行剖胸活检术。
2.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。该患者否认既往慢性咳嗽、咳痰病史，无咯血症状，目前不考虑。
1.流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热，全身酸痛，眼结膜炎症明显，但鼻咽部炎症较轻，取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离，或血清学诊断可供鉴别。该患者高热、咳嗽、咳痰，胸片示两肺炎症，目前暂不考虑该诊断，待流感病毒检测进一步排除。
2.其他病原体引起的肺炎：葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的临床表现较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损病人，多为院内继发感染。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。患者年轻女性，否认既往严重的心肝肾等其他系统疾病，院外感染，高热咽痛、流涕、咳嗽、咳痰，故考虑肺炎链球菌或支原体感染可能大。暂不考虑本诊断，入院行痰培养明确致病菌。

1.肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力等，可有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，痰中可找到抗酸杆菌，一般抗菌药物治疗无效。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。
2.肺部良性肿瘤：许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似，其中尤其支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别。X线片腺瘤的结节状或圆形灶边界较肺癌锐利，肺错构瘤呈圆形或分叶状块影，边缘清楚，病灶内有钙化灶。确诊有赖于病理活检。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。

1.纵隔淋巴瘤：颇似中央型肺癌。淋巴瘤常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。
2.细菌性肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，应与一般肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症起病缓慢，无毒性症状，抗菌药物治疗炎症吸收缓慢，或在同一部位反复出现肺炎，或炎症吸收后复发。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。

1）.肺门淋巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结素试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CCT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。确诊有赖于病理活检。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。
2）.肺部良性肿瘤：许多良性肿瘤在X线片与恶性肿瘤很相似，其中尤其支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别。X线片腺瘤的结节状或圆形灶边界较肺癌锐利，肺错构瘤呈圆形或分叶状块影，边缘清楚，病灶内有钙化灶。确诊有赖于病理活检。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。
3）.淋巴瘤：原发淋巴瘤患者常见全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜受累，可出现胸痛，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及上纵隔，隆突下和纵隔淋巴结。纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。该患者起病咳嗽、咳痰、胸痛、气促，肺部CT示右肺占位病灶，胸水找脱落细胞示腺癌，并行化疗3次，故该诊断可排除。