COPD诊治新进展ppt课件.ppt

COPD 诊断与治疗新理念桂林市中西医结合医院桂林市中西医结合医院 张东平张东平内 容1 1要关注和重视要关注和重视 COPD的诊治的诊治2COPD COPD 的概念更新的概念更新3COPD COPD 诊断新理念诊断新理念4COPD COPD 治疗新理念治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）一.要关注和重视COPD的诊治 COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。发发病率高病率高病率高病率高发发病率不断增加病率不断增加病率不断增加病率不断增加社会社会社会社会经济负经济负担重担重担重担重COPD的患病率全球范围4-10%1亚太地区6.3%2中国(40岁及以上人群)8.2%3 1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:16841692 2.ChanYeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 20043.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press中国约有3000万 COPD患者COPDCOPD占占总总死亡的死亡的4%4%大大约约50%50%的吸烟者会患的吸烟者会患COPDCOPDCOPDCOPD的患病率与年的患病率与年龄龄和吸烟和吸烟强强烈相关烈相关 4545岁岁后的患病率随年后的患病率随年龄龄迅速增迅速增长长20002000年年WHOWHO估估计计全世界有全世界有274274万人死于万人死于COPD,COPD,每年每年COPDCOPD可能影响多达可能影响多达6 6亿亿人人世界世界银银行、世界行、世界卫卫生生组织组织估估计计:1990:1990年年COPDCOPD在在疾病造成的疾病造成的负负担中位居第担中位居第1212位，位，预计预计到到20202020年年将达到疾病将达到疾病负负担第担第5 5位，并成位，并成为为第三大死亡原因第三大死亡原因WHO的的报报告：告：COPDCOPD是第是第 4 4 位的死亡原因位的死亡原因 （仅仅次于心次于心脏脏疾病、癌症和疾病、癌症和脑脑血管疾病）。血管疾病）。1985-19951985-1995年年间间，美国因，美国因COPDCOPD就医的人数从就医的人数从930930万上升到万上升到16001600万。万。19951995年因年因COPDCOPD住院的人数估住院的人数估计为计为5050万，医万，医疗费疗费用估用估计计达到达到147147亿亿美元。美元。美国美国美国美国COPDCOPD的发病状况的发病状况的发病状况的发病状况我国COPD发病情况v患病率：2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%；-Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in pressv男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。vCOPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。COPD是中国主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤22.7呼吸系统疾病(主要是COPD)23.52脑血管病22.2脑血管病21.23心脏病17.9恶性肿瘤20.14呼吸系统疾病(主要是COPD)12.6心脏病11.85损伤和中毒8.3损伤和中毒8.5中国卫生统计年鉴 2006 COPD:临床病程一个持续的残疾归因于肺功能下降？内 容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新的概念更新3COPD 诊断新理念4COPD 治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）二二.COPD的概念更新的概念更新GOLDGOLD指南在不断更新，目前指南在不断更新，目前认为认为：COPD是可防可治的进展性疾病2001年年GOLD指南指南2006年后的年后的GOLD指南指南2001年指南以前年指南以前 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一）是一种常种常见见的的可可可可预预防和可治防和可治防和可治防和可治疗疗的疾病的疾病,以以持持续续的气流受限的气流受限为为特征，特征，这这种气流受限通常呈种气流受限通常呈进进行性行性发发展且与气道和肺展且与气道和肺对对有害有害颗颗粒或气体的慢性炎症反粒或气体的慢性炎症反应应增增强强有关有关。COPDCOPD慢性气流受限的特征是由慢性气流受限的特征是由小气道疾病小气道疾病和肺和肺实质实质破坏破坏共同引起。共同引起。1.COPD的定义2011GOLD关于慢阻肺定义的更新2006版GOLD慢慢阻阻肺肺是是一一种种可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，可可伴伴有有一一些些显显著著的的肺肺外外效效应应，这这些些肺肺外外效效应应与与患患者者疾疾病病的的严严重重性性相相关关。肺肺部部病病变变的的特特点点为为不不完完全全可可逆逆性性气气流流受受限限，这这种种气气流流受受限限通通常常称称进进行行性性发发展展，与与肺肺部部对对有有害害颗颗粒粒或气体的异常炎症反应相关或气体的异常炎症反应相关20112011版版GOLDGOLD慢慢阻阻肺肺是是一一种种可可防防治治的的常常见见疾疾病病，其其特特征征为为持持续续存存在在的的气气流流受受限限。气气流流受受限限呈呈进进行行性性发发展展，伴伴有有气气道道和和肺肺对对有有害害颗颗粒粒或或气气体体所所致致慢慢性性炎炎症症反反应应增增加加。急急性性加加重和合并症影响整体疾病的严重程度重和合并症影响整体疾病的严重程度l新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”l“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。2.COPD 的病理以往以往认为认为：COPDCOPD主要的表主要的表现现是是 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（20062006及及以以后后）GOLDGOLD指指南南:COPDCOPD病病理理改改变变不不但在但在远远、近端气道，、近端气道，还还包括肺包括肺实质实质和肺血管。和肺血管。COPDCOPD的的病病理理改改变变包包括括慢慢性性炎炎症症以以及及反反复复损损伤伤与修复与修复导导致的器致的器质质性性结结构改构改变变（结结构重构）。构重构）。COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘的关系：内 容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理念诊断新理念4COPD 治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）三三.COPD 诊断新理念诊断新理念1.COPD的临床症状COPDCOPD的特征性症状是：的特征性症状是：每天可不同的每天可不同的（That can be That can be variable from day-to-day.variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。嗽和咳痰。呼吸困难呼吸困难 COPDCOPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因的主要症状，致残和焦虑的主要原因 慢性咳嗽慢性咳嗽 COPDCOPD的首发症状，病初间断发生，继后持续的首发症状，病初间断发生，继后持续 慢性咳痰慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰规律地咳痰3 3个月连续个月连续2 2年（缺乏可解释的其他原因）年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸部紧束感哮鸣、胸部紧束感 严重、极严重者的其他特征：严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食疲劳、消瘦、厌食2.COPD诊断的关键指征 1 1 1 1、呼吸困呼吸困难难，即：即：进进展性展性(随随时间时间而而恶恶化化)。随运随运动显动显著著恶恶化。化。持持续续。2 2、慢性咳嗽慢性咳嗽：可可间间断断发发生，也可干咳。生，也可干咳。3 3、慢性咳痰慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示任何形式的慢性咳痰可提示COPDCOPD。4 4、危危险险因素暴露史因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟草（普通当地制烟者）吸烟吸烟雾雾（家庭烹（家庭烹饪饪和和产热产热燃料）燃料）职业职业粉粉尘尘和化学物和化学物 5 5、家族中患家族中患COPDCOPD的病史的病史 4040岁以上的患者存在上述任何指征均应考虑岁以上的患者存在上述任何指征均应考虑COPDCOPD，应行肺功能检查。这些指征本身并不是，应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指征的存在能增加诊断性的。但是，多个关键指征的存在能增加COPDCOPD诊断的可能性。诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。需要肺功能。3.COPD的肺功能检查 肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观观的的检测检测,是判是判断气流受限的主要客断气流受限的主要客观指指标，有助于，有助于COPD的的诊断、断、评估估严重程度、判断疾病重程度、判断疾病进展、判断展、判断预后及治后及治疗反反应。使用支气管使用支气管扩张剂扩张剂后，若后，若F FEVEV1 1/FVC0.70/FVC30302020评分评分30301010评分评分20201010分分疾病状态疾病状态非常严重非常严重严重严重中等中等轻微轻微COPD气流受限严重程度分级(Based on Post-Bronchodilator FEV1)（GOLD气流受限分级）FEV1/FVC 0.70GOLD 1GOLD 1:轻度轻度 FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值GOLD 2GOLD 2:中度中度50%FEV1 80%50%FEV1 80%预计值预计值GOLD 3GOLD 3:重度重度 0%FEV1 50%0%FEV1 50%预计值预计值GOLD 4GOLD 4:极重极重度度FEV1 30%FEV1 30%预计值（预计值（或或30%30%FEV1 50%FEV1 50%）预计值，伴有慢）预计值，伴有慢性呼吸衰竭（性呼吸衰竭（2011GOLD2011GOLD已删除已删除）慢阻肺综合评估（C）高危高危较少症状较少症状（D）高危高危较多症状较多症状（A）低危低危较少症状较少症状（B）低危低危较多症状较多症状4321210（气流受限的GOLD分类）风险CAT 10mMRC 1评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）COPD2013年指南患者复合评估表分组分组临床特征临床特征GOLD分级分级发作频率发作频率/年年mMRCCATA低危，较少症状GOLD 1-2 10-1 10B低危，较多症状GOLD 1-2 1 2 10C高危，较少症状GOLD 3-4 20-1 10D高危，较多症状GOLD 3-4 2 2 10Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(UpdatedChronic Obstructive Pulmonary Disease(Updated 20132013）注：注：注：注：CATCAT系系系系COPDCOPD评评估估估估测试测试，mMRCmMRC系呼吸困系呼吸困系呼吸困系呼吸困难难指数指数指数指数评评分分分分7.COPD 的鉴别诊断诊诊诊诊 断断断断临床特点提示临床特点提示临床特点提示临床特点提示慢阻肺病慢阻肺病慢阻肺病慢阻肺病中年起病中年起病症状症状缓缓慢慢进进展展有吸烟和其他种有吸烟和其他种类类烟烟雾雾暴露史暴露史支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘起病年起病年龄较龄较早（常儿童起病）早（常儿童起病）每天症状每天症状变变化大化大夜夜间间或凌晨症状明或凌晨症状明显显同同时时存在存在过过敏、鼻敏、鼻窦窦炎、和炎、和/或湿疹或湿疹有哮喘家族史有哮喘家族史充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭X X线线胸片提示弥漫性肺水胸片提示弥漫性肺水肿肿肺功能肺功能检查检查示肺容示肺容积积限制而不是气流受限限制而不是气流受限支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张大量大量脓脓痰痰常与普通常与普通细细菌感染相关菌感染相关X X线线胸片或胸片或CTCT示支气管示支气管扩张扩张、支气管壁增厚、支气管壁增厚诊诊诊诊 断断断断临床特点提示临床特点提示临床特点提示临床特点提示肺结核肺结核肺结核肺结核各年各年龄组龄组均可均可发发病病胸部胸部X X线线示肺浸示肺浸润润病病变变微生物学可肯定微生物学可肯定当地当地结结核病高患病率核病高患病率闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎青年起病，不吸烟可有可有风风湿性关湿性关节节炎或急性烟炎或急性烟雾雾暴露史暴露史可可见见于肺移植或骨髓移植于肺移植或骨髓移植术术后后呼气相肺呼气相肺CTCT表明存在低密度区表明存在低密度区弥散性泛细支气管炎弥散性泛细支气管炎弥散性泛细支气管炎弥散性泛细支气管炎主要见于亚洲人大多为男性和非吸烟者几乎无一不患慢性鼻窦炎胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中央型小结节密影和肺充气过度内 容1要关注和重视 COPD的诊治2COPD 的概念更新3COPD 诊断新理念4COPD 治疗新理念治疗新理念5 5哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOSACOSACOSACOS）四四.COPD 治疗新理念治疗新理念患者患者首选首选可选可选其他可选其他可选ASAMA或或SABALAMA或或LABA或或SABA+SAMA茶碱茶碱BLAMA或或LABALAMA+LABA茶碱茶碱SABA+（或）（或）SAMACLAMA或或ICS+LABALAMA+LABA或或LAMA+PDE4抑制剂抑制剂或或LABA+PDE4抑制剂抑制剂茶碱茶碱SABA+（或）（或）SAMADLAMA和和/或或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或或ICS+LABA+PDE4抑抑制剂制剂或或LAMA+LABA或或LAMA+PDE4抑制剂抑制剂茶碱茶碱SABA+（或）（或）SAMA羧甲司坦羧甲司坦GOLD 2015推荐常用慢阻肺支气管扩张剂SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵SABA：短效：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林特布他林SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）力华）LABA：长效：长效2受体激动剂受体激动剂ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松舒）、丙酸倍氯米松ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）、信必可（布地奈德福莫特罗）1.COPD 治疗选项戒烟戒烟药物治疗药物治疗 支气管支气管扩张剂扩张剂 2 2-激激动剂动剂、抗胆碱能、抗胆碱能药药物、甲基黄物、甲基黄嘌嘌呤呤支气管支气管扩张剂扩张剂联联合治合治合治合治疗疗 皮皮质类质类固醇固醇吸入性皮吸入性皮质类质类固醇固醇/支气管支气管扩张剂扩张剂治治疗疗 磷酸二磷酸二酯酶酯酶-4-4抑制抑制剂剂其他其他药药物物 疫苗疫苗抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶镇镇咳咳剂剂 血管血管扩张剂扩张剂 抗生素抗生素 粘液溶解粘液溶解剂剂麻醉麻醉剂剂其它其它非药物治疗非药物治疗 康复康复其他治疗：其他治疗：氧氧疗疗、通气支持、通气支持 外科治外科治疗疗 外科肺减容外科肺减容支气管支气管镜镜肺减容肺减容肺大疱切除肺大疱切除肺移植肺移植 姑息姑息疗疗法、法、临终临终关关怀怀、医院、医院护护理理GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）2.稳定期稳定期COPD的治疗的治疗稳定期COPD治疗的目标减轻症状减轻症状改善运动耐量改善运动耐量 增进健康状态增进健康状态 和和阻止疾病进展阻止疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重 降低死亡率降低死亡率降低降低危险因素危险因素减少症状减少症状GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）一一一一.非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗 A.A.戒烟戒烟戒烟戒烟B.B.体育活体育活体育活体育活动动C.C.康复康复康复康复D.D.疫苗疫苗疫苗疫苗二二二二.药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 支气管支气管支气管支气管扩张剂扩张剂 推荐推荐推荐推荐皮皮皮皮质类质类固醇和磷酸二固醇和磷酸二固醇和磷酸二固醇和磷酸二酯酶酯酶-4-4抑制抑制抑制抑制剂剂推荐推荐推荐推荐三三三三.监测和后续处置监测和后续处置监测和后续处置监测和后续处置 监测疾病疾病进程和并程和并发症的症的发展展 监测药物治物治疗和其他医和其他医疗处置情况置情况 监测疾病急性加重情况疾病急性加重情况 监测并存疾病情况并存疾病情况 监测COPD患者的外科患者的外科处置情况置情况稳定期稳定期COPDCOPD的处置措施的处置措施关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新1.维生素维生素D 目前尚无证据表明补充维生素目前尚无证据表明补充维生素D会对慢阻会对慢阻肺急性加重产生影响。肺急性加重产生影响。Lehouck等的研究显示，中至极重度慢等的研究显示，中至极重度慢阻肺患者每周补充维生素阻肺患者每周补充维生素D10万万IU，1年，结年，结果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、果对患者首次急性加重时间、频率、肺功能、生活治疗、病死率均无显著影响。生活治疗、病死率均无显著影响。2.他汀类药物他汀类药物 他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧他汀类药物除降血脂外，还有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能，近年来受到了重视。来受到了重视。STATCOPE，一项多中心、前瞻性、随机、，一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究（双盲、安慰剂对照研究（45个中心，纳入个中心，纳入885例患者）表明，辛伐他汀例患者）表明，辛伐他汀40mg/d，口服，口服36个个月，对慢阻肺急性加重频率无影响月，对慢阻肺急性加重频率无影响（P=0.54）。）。辛伐他汀不能预防慢阻肺急性辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重，加重，这一阴性结果被写入这一阴性结果被写入2015年年GOLD指指南中。南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新3.西地那非（伟哥）西地那非（伟哥）慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治慢阻肺继发肺动脉高压目前尚无有效的治疗药物。一项随机、双盲、安慰剂对照研究疗药物。一项随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，表明，对于慢阻肺合并肺动脉高压的患者，使用西地那非（使用西地那非（20mg，3次次/d）联合康复治）联合康复治疗疗3个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，个月，对慢阻肺患者活动耐量无显著影响，这一阴性结果也被写入这一阴性结果也被写入2015年年GOLD指南中。指南中。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新4.吸入性糖皮质激素的使用和撤除吸入性糖皮质激素的使用和撤除 目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治目前不主张对慢阻肺患者单独吸入激素治疗，多与疗，多与LABA联合使用，推荐在联合使用，推荐在C级和级和D级级患者使用。患者使用。2014年年GOLD指南提到部分患者突然停用指南提到部分患者突然停用吸入激素后可能导致急性加重。吸入激素后可能导致急性加重。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新5.大剂量大剂量N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NAC）的治疗）的治疗作用作用 2015年年GOLD指南引用了一篇来自中国的指南引用了一篇来自中国的多中心研究结果（发表在多中心研究结果（发表在2014年柳叶刀年柳叶刀-呼吸呼吸病学杂志），大剂量病学杂志），大剂量NAC（1200mg/d）可以）可以明显降低慢阻肺急性加重频率。明显降低慢阻肺急性加重频率。6.无创机械通气无创机械通气 2014年发表了两项随机、对照研究，对于年发表了两项随机、对照研究，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生慢阻肺合并高碳酸血症患者在健康状况和生存率方面得出了不容的结果，存率方面得出了不容的结果，2015年年GOLD指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗指南指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定推荐意见。制定推荐意见。关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新关于慢阻肺稳定期的有关治疗更新7.支气管镜下肺减容技术支气管镜下肺减容技术 目目前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺前尚无足够的依据来证实支气管镜下肺减容技术的获益和风险比，此项技术可能对减容技术的获益和风险比，此项技术可能对肺气肿为主的患者有用。肺气肿为主的患者有用。2015年指南认为除年指南认为除了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。了临床研究之外，此项技术目前不推荐使用。慢阻肺急性加重的预防p非药物治疗和疫苗接种非药物治疗和疫苗接种p维持吸入治疗维持吸入治疗p大于大于40岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗患者的口服治疗大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳中度至重度慢阻肺患者，尽管维持最佳吸入治疗，一年前一次或多次中度或重吸入治疗，一年前一次或多次中度或重度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用度慢阻肺急性加重，我们建议长期使用大环内酯类大环内酯类药物预防慢阻肺急性加重药物预防慢阻肺急性加重（2A级级）。）。p临床医师处方大环内酯类需要在其个别临床医师处方大环内酯类需要在其个别患者考虑患者考虑QT间期延长和听力损失以及细间期延长和听力损失以及细菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切菌耐药性。该药治疗的持续时间和确切剂量未知。剂量未知。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议门诊或住院的慢阻肺急性加重期患者的处理，建议口服或静脉注射口服或静脉注射皮质类皮质类固醇激素固醇激素，防止初次发作后，防止初次发作后30天慢阻肺急性加重的住院治疗（天慢阻肺急性加重的住院治疗（2B级）级）。p该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后该建议主要考虑到慢阻肺初始急性发作后30天的反复发作。该建议也考虑天的反复发作。该建议也考虑到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，到短期使用全身皮质类固醇的有关风险，包括高血糖症，体重增加和失眠，但认为这种干预的好处大于风险。但认为这种干预的好处大于风险。p没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于没有证据表明全身应用皮质类固醇对于大于30天的慢阻肺急性加重获益，天的慢阻肺急性加重获益，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，此外，没有任何证据支持长期应用皮质类固醇可以减少慢阻肺的急性加重，且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。且增加高血糖、体重增加、感染、骨质疏松症和肾上腺抑制的不良反应。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p对于稳定期的慢阻肺患者，建议对于稳定期的慢阻肺患者，建议口服口服缓释茶碱缓释茶碱每日两次防止慢阻每日两次防止慢阻肺急性加重（肺急性加重（2B级级）。）。p医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。医生应使用茶碱的最低有效剂量以避免不利影响。p茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血清茶碱的使用需要警惕的是避免严重的药物相互作用，这导致血清茶碱浓度的改变。茶碱浓度的改变。p患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们患者应注意，改变烟草使用习惯会影响血清茶碱水平，如果他们戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。戒烟同时服用茶碱，应该及时通知他们的医生。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p至少前一年有一次急性发作病史的中度至至少前一年有一次急性发作病史的中度至重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建重度慢阻肺及慢性支气管炎患者，我们建议使用议使用罗氟司特罗氟司特（磷酸二酯酶（磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂）抑制剂），以防止慢阻肺急性加重，以防止慢阻肺急性加重（2A级级）。）。p医生处方医生处方罗氟司特罗氟司特时需提醒病人发生体重时需提醒病人发生体重减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副减轻和腹泻潜在的副作用，以免患者因副作用而不得不停药作用而不得不停药。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建前二年有二次或多次急性加重病史的中度至重度慢阻肺患者，建议口服议口服N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重（预防慢阻肺急性加重（2B级）级）。p医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及医生应告知慢阻肺患者接受支气管扩张剂维持治疗和吸入激素及N-乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也乙酰半胱氨酸治疗，这样可以减少急性加重的次数。病人也可以通过告知降低药物不良影响的风险。可以通过告知降低药物不良影响的风险。大于大于4040岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：岁，以前或者现在吸烟的慢阻肺患者的口服治疗：p有急性加重风险的中度至重度慢阻肺患有急性加重风险的中度至重度慢阻肺患者，不推荐使用者，不推荐使用他汀类药物他汀类药物预防慢阻肺预防慢阻肺急性加重（急性加重（1B级级）。）。p但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险但是，慢阻肺患者因为存在心血管危险因素，可能符合使用他汀类药物公认的因素，可能符合使用他汀类药物公认的标准。标准。3.COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗急性加重期的治疗目标 The goal of treatment in COPD exacerbations:最大程度最大程度降低当前降低当前急性加重的危害，急性加重的危害，并并预防未来防未来可能可能发生的病情生的病情进展！展！COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）严重但非威胁生命的急性加重期的处理）1.1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像评估症状的严重程度、血气和胸部影像2.2.氧疗，获取动脉血气的动态结果氧疗，获取动脉血气的动态结果3.3.支气管扩张剂：支气管扩张剂：增加短效支气管增加短效支气管扩张剂扩张剂的的剂剂量和（或）次数；量和（或）次数；短效短效 2-2-激激动剂动剂和抗胆碱能和抗胆碱能药药物物联联合；合；使用使用贮雾贮雾器或气流器或气流雾雾化器。化器。4.4.加用口服或静脉糖皮质激素加用口服或静脉糖皮质激素GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）COPD急性加重期的治疗措施（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）严重但非威胁生命的急性加重期的处理）5.5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或使用静脉制剂）有感染症状时，考虑抗生素（口服或使用静脉制剂）6.6.严重者考虑无创机械通气。严重者考虑无创机械通气。7.7.所有时期：所有时期：监测监测液体平衡和液体平衡和营营养状养状态态；识别识别和治和治疗疗相关疾病（如心衰、心律失常）；相关疾病（如心衰、心律失常）；密切密切检测检测病人情况。病人情况。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(UPDATE 20132013）1.1.评评估症状、血气、胸片的估症状、血气、胸片的严严重性。重性。2.2.控制性氧控制性氧疗疗：30306060分分钟钟后重复血气分析后重复血气分析检查检查。3.3.支气管支气管扩张剂扩张剂：增加增加剂剂量或量或频频率；合用率；合用22受体激受体激动剂动剂和抗胆碱能和抗胆碱能药药；使用；使用贮雾贮雾器或空气器或空气驱动雾驱动雾化器；化器；如果需要如果需要,考考虑应虑应用静脉甲基黄用静脉甲基黄嘌嘌呤呤类药类药（氨茶碱）。（氨茶碱）。4.4.加用糖皮加用糖皮质质激素：口服或静脉激素：口服或静脉给药给药。疗疗程：程：5 57 7天。天。严重严重AECOPD的治疗的治疗5.5.考考虑应虑应用抗菌用抗菌药药物：当有物：当有细细菌感染的症状菌感染的症状时时,口口服服给药给药或静脉或静脉给药给药。疗疗程：程：3 37 7天。天。6.6.考考虑虑无无无无创创通气通气通气通气，必要，必要时时考考虑虑有创通气。7.7.任何任何时时候，均需：候，均需：监测监测液体平衡及液体平衡及营营养状养状态态 考考虑虑皮下肝素治皮下肝素治疗疗 识别识别并治并治疗疗相关疾病相关疾病(如心衰、心律失常如心衰、心律失常)严严密密监测监测患者的病情。患者的病情。严重严重AECOPD的治疗的治疗2015版GOLD更新说明五、哮喘和慢阻肺重叠综合征（五、哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：）：在2014年5月全球哮喘防治会议上有GINA委员会发布。2014年GOLD更新中仅写了简短的摘要。2015年GOLD更新后全文增加了ACOS的内容。2015版GOLD更新说明哮喘和慢阻肺重叠综合征（哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：）：一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生的患者，经历更频繁的急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在有哮喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和和55%直接，取决于所使用的排除标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎哮喘是一种异质性疾病，通常的特征为慢性气道炎症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的症。它被定义为病史中存在强度随时间出现变化的喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状，伴随可变的气流受限。的气流受限。GINA 2014GINA 2014哮喘ACOS哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气慢阻肺是一种可防可治的疾病，其特征为持续的气流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害流受限，常呈进展性并与加剧的气道和肺内对有害颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和颗粒或气体产生的慢性炎症反应相关。急性加重和合并症导致不同患者的疾病严重度不同。合并症导致不同患者的疾病严重度不同。GOLD 2015GOLD 2015ACOSCOPD哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征的定义ACOS ACOS 以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为喘和慢阻肺特征的条目为 3 3 条以上时，即应考虑条以上时，即应考虑诊断为诊断为 ACOSACOS。如果吸入支气管扩张剂后。如果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FEV1/FVC FVC 0.70.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受 限时，则符合限时，则符合 ACOS ACOS 诊断，应给予诊断，应给予 ICS ICS 联合支气联合支气 管扩张剂的治疗方案。管扩张剂的治疗方案。ACOSCOPD哮喘特点：特点：哮喘哮喘慢阻肺慢阻肺起病年龄起病年龄20岁以前岁以前40岁以后岁以后症状特点症状特点l随着不同分钟、小时或天随着不同分钟、小时或天发生变化发生变化l易在夜晚或晨起时恶化易在夜晚或晨起时恶化l可有运动，包括大笑在内可有运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发或其他过敏原诱发l尽管治疗症状仍持续尽管治疗症状仍持续l病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促的特征为劳力性气促l慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关素无关肺功能肺功能可变性的气流受限（肺功能可变性的气流受限（肺功能测定或测定或PEF）持续的气流受限（持续的气流受限（FEV1/FVC40岁，但可能在儿童或成年早期有过症状岁，但可能在儿童或成年早期有过症状呼吸道症状的特点呼吸道症状的特点症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著症状，包括劳力性气促是持续的，但可有显著的可变性特征的可变性特征肺功能肺功能气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可气流受限非完全可逆，但常存在或既往存在可逆性逆性症状间歇期的肺功能症状间歇期的肺功能持续气流受限持续气流受限既往家族史既往家族史反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往）反复存在的医生诊断的哮喘病史（当前或既往），有过敏史或哮喘家族史和，有过敏史或哮喘家族史和/或对有害物质的暴或对有害物质的暴露史露史时相时相治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求高。进展，治疗需求高。胸部胸部X线线常有过度充气和其他慢阻肺的改变常有过度充气和其他慢阻肺的改变急性加重急性加重比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。加剧功能障碍。典型的气道炎症典型的气道炎症痰中嗜酸粒细胞和痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞或中性粒细胞慢阻肺和哮喘重叠综合征（ACOS）呼吸症状患者的分布诊断Step1：病人患有慢性气道疾病吗？Step2：病人患有慢性阻塞性气道疾