抑郁障碍诊断与治疗PPT课件.ppt

综合医院抑郁障碍诊断与治疗综合医院抑郁障碍诊断与治疗1 1自我介绍自我介绍临床心理学博士临床心理学博士 神经内科主任医师神经内科主任医师 医学百事通志愿者医学百事通志愿者 单位：广东省人民医院东综合病区（干部病房），单位：广东省人民医院东综合病区（干部病房），单位：广东省人民医院东综合病区（干部病房），单位：广东省人民医院东综合病区（干部病房），广东医学科学院广东医学科学院广东医学科学院广东医学科学院 广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所广东省老年医学研究所中华医学会心身医学委员中华医学会心身医学委员中华医学会心身医学委员中华医学会心身医学委员 广东省医学会行为与心身医学分会常务委员广东省医学会行为与心身医学分会常务委员广东省医学会行为与心身医学分会常务委员广东省医学会行为与心身医学分会常务委员 广东省心理卫生协会心理咨询专业委员会委员广东省心理卫生协会心理咨询专业委员会委员广东省心理卫生协会心理咨询专业委员会委员广东省心理卫生协会心理咨询专业委员会委员 广东省心理卫生协会心理评估专业委员会委员广东省心理卫生协会心理评估专业委员会委员广东省心理卫生协会心理评估专业委员会委员广东省心理卫生协会心理评估专业委员会委员 广东省社会医学研究会心理咨询专业委员会委员广东省社会医学研究会心理咨询专业委员会委员广东省社会医学研究会心理咨询专业委员会委员广东省社会医学研究会心理咨询专业委员会委员 广东省健康教育专家委员会资深专家广东省健康教育专家委员会资深专家广东省健康教育专家委员会资深专家广东省健康教育专家委员会资深专家2 2抑郁障碍的概念抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常抑郁障碍是一种常见见的心境障碍，可由各种原因引起，的心境障碍，可由各种原因引起，以以显显著而持久的心境低落著而持久的心境低落为为主要主要临临床特征，且心境低床特征，且心境低落与其落与其处处境不相称，境不相称，临临床表床表现现可以从可以从闷闷闷闷不不乐乐到悲痛到悲痛欲欲绝绝，甚至，甚至发发生木僵；部分病例有明生木僵；部分病例有明显显的焦的焦虑虑和运和运动动性激越；性激越；严严重者可出重者可出现现幻幻觉觉、妄想等精神病性症状、妄想等精神病性症状多数病例有反复多数病例有反复发发作的作的倾倾向，每次向，每次发发作大多数可以作大多数可以缓缓解，部分可有残留症状或解，部分可有残留症状或转为转为慢性。慢性。抑郁障碍主要包括：抑郁症、抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶恶劣心境、心因性抑郁劣心境、心因性抑郁症、症、脑脑或躯体疾病患者伴或躯体疾病患者伴发发抑郁、精神活性物抑郁、精神活性物质质或非或非成成瘾瘾物物质质所致精神障碍伴所致精神障碍伴发发抑郁、精神病后抑郁等抑郁、精神病后抑郁等3 3抑郁障碍抑郁障碍流行病学资料流行病学资料流行病学资料流行病学资料社社区区人人群群中中重重性性抑抑郁郁症症的的时时点点患患病病率率为为10.310.3，终终生患病率为生患病率为17.117.1在在躯躯体体疾疾病病的的病病人人中中，抑抑郁郁障障碍碍的的患患病病率率更更高高。如如研研究究提提示示，抑抑郁郁障障碍碍在在所所有有住住院院病病人人中中达达22%22%33%33%。癌癌症症病病人人中中达达33%33%42%42%，中中风风后后的的前前2 2周周内内达达47%47%，在在心心肌肌梗梗塞塞发发生生后后的的数数日日内内达达45%45%，在在心心肌肌梗梗塞塞后后3-3-4 4月达月达33%33%4 4抑郁障碍的影响抑郁障碍的影响 抑抑郁郁障障碍碍对对个个体体的的心心身身健健康康、社社会会交交往往、职职业业能能力力及及躯体功能有显著的不良影响躯体功能有显著的不良影响据据WHOWHO统统计计，19901990年年的的全全球球疾疾病病负负担担抑抑郁郁障障碍碍排排第第5 5位位，预预测测到到20202020年年抑抑郁郁障障碍碍将将成成为为继继冠冠心心病病后后的的第第二二大疾病负担源大疾病负担源抑抑郁郁障障碍碍相相关关的的心心理理社社会会功功能能损损害害包包括括：不不能能上上班班，工作能力下降、婚姻不和工作能力下降、婚姻不和谐谐以及以及亲亲子关系子关系问题问题等等最最重重要要的的是是，抑抑郁郁障障碍碍患患者者的的自自杀杀、自自伤伤、甚甚至至杀杀害害亲亲人人的的危危险险性性增增高高，2 23 3抑抑郁郁症症患患者者曾曾有有自自杀杀想想法法与与行为，行为，15152525抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功抑郁障碍也能增加病人对其他疾病的易感性抑郁障碍也能增加病人对其他疾病的易感性5 5抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素抑郁症是多因的，它是遗传素质、生物因素、童年经验、应激等多种因素相互作用所致在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中许多因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后6 6抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素遗遗传传因因素素：抑抑郁郁障障碍碍的的发发生生与与遗遗传传素素质质密密切切有有关关。家家系系研研究究发发现现亲亲属属同同病病率率远远高高于于一一般般人人群群。在在抑抑郁郁症症患患者者的的调调查查中中发发现现大大约约有有40407070的的患患者者有有遗遗传传倾倾向向，即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族史血缘关系越近发病一致率越高血缘关系越近发病一致率越高:父母兄弟子女父母兄弟子女发发病一致率病一致率为为12122424堂兄弟姐妹堂兄弟姐妹为为2.52.5双卵双生的双卵双生的发发病一致率病一致率12123838单单卵双生卵双生为为696995957 7抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素性性别别因因素素：成成年年女女性性患患抑抑郁郁障障碍碍的的比比例例高高于于男男性性，其比例约为其比例约为2 2：1 1 性性别别差差异异的的原原因因可可能能与与性性激激素素的的影影响响、男男女女心心理理社社会会应应激的不同以及激的不同以及对对付付应应激的行激的行为为模式的不同有关模式的不同有关女女性性往往往往较较男男性性生生活活更更为为艰艰难难，遇遇到到应应激激事事件件更更多多，常常处处于于负负性性体体验验之之中中，又又缺缺乏乏有有效效的的应应付付对对策策。另另外外，妇妇女女分分娩娩后后由由于于内内分分泌泌的的影影响响也也容容易易引引起起抑抑郁郁障碍障碍8 8抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素儿童期的经历:儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素儿童期双亲的丧亡，尤其是在学龄前期儿童期缺乏双亲的关爱儿童期受到虐待，特别是性虐待儿童期的其他不良经历:如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等9 9抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素人人格格因因素素:人人格格特特征征中中具具有有较较为为明明显显的的焦焦虑虑、强强迫迫、冲冲动等特质的个体易发生抑郁障碍动等特质的个体易发生抑郁障碍过过分分疑疑虑虑及及谨谨慎慎，对对细细节节、规规则则、条条目目、秩秩序序或或表表格格过过分分关关注注，力力求求完完美美，道道德德感感过过强强，过过分分看看重重工工作作成成效效而而不不顾顾乐乐趣趣和和人人际际交交往往，过过分分拘拘泥泥于于社社会会习习俗俗，刻刻板和固板和固执执或表或表现为现为持持续续和泛化的和泛化的紧张紧张感与感与忧虑忧虑或在社交或在社交场场合合过过分担心会被分担心会被别别人指人指责责拒拒绝绝或在生活或在生活风风格上有格上有许许多限制多限制或回避那些与人密切交往的社交或或回避那些与人密切交往的社交或职业职业活活动动等等1010抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素心理社会环境心理社会环境:婚婚姻姻状状况况：婚婚姻姻状状况况的的不不满满意意是是发发生生抑抑郁郁的的重重要要危危险险因素因素经经济济状状况况：低低经经济济收收入入家家庭庭中中的的主主要要成成员员易易患患抑抑郁症郁症生生活活事事件件：重重大大的的突突发发或或持持续续时时间间在在2 23 3个个月月以以上的生活事件上的生活事件对对个体抑郁症的个体抑郁症的发发生构成重要的影响生构成重要的影响1111抑郁障碍的危险因素抑郁障碍的危险因素躯体因素:躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。但对大多数综合医院的普通临床医生来说，识别和诊断抑郁障碍有困难。国外调查显示，有一半以上抑郁障碍未被的普通临床医生识别和诊断，我国的识别率更低1212影响躯体疾病中的抑郁障碍识别影响躯体疾病中的抑郁障碍识别的因素的因素患者方面：患者方面：1)1)否认有病，极力将自己的症状说得轻描否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写；淡写；2)2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题；学问题；3)3)担心泄露自己的隐私；担心泄露自己的隐私；4)4)对诊断缺乏心理对诊断缺乏心理准备；准备；5)5)害怕治疗或对治疗的依从性差；害怕治疗或对治疗的依从性差；6)6)对接受精对接受精神科治疗感到丢人神科治疗感到丢人医生方面：医生方面：1)1)不相信抑郁症是真正的病；不相信抑郁症是真正的病；2)2)认为抑郁认为抑郁症危害不严重或不太痛苦；症危害不严重或不太痛苦；3)3)缺乏问诊、检查技巧，缺乏问诊、检查技巧，将所有症状均归因为躯体疾病；将所有症状均归因为躯体疾病；4)4)担心问及抑郁及自担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识；杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识；5)5)认为抑认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的事郁症的诊断治疗是精神科医生的事卫生保健制度方面：卫生保健制度方面：1)1)时间或人员限制；时间或人员限制；2)2)存在其他存在其他更紧迫的临床问题；更紧迫的临床问题；3)3)费用及报销方面的限制；费用及报销方面的限制；4)4)医医疗资源的限制疗资源的限制1313临床表现临床表现临床基本特征临床基本特征“三低三低”*情绪低落情绪低落*思维迟钝思维迟钝*动作减少动作减少1414抑郁障碍的临床表现抑郁障碍的临床表现 痛苦的情感体验 正常能力的受损 躯体症状 思维内容障碍1515痛苦的情感体验痛苦的情感体验抑郁情绪抑郁情绪 无精打采、郁郁寡欢，有兴趣下降、孤独感，悲无精打采、郁郁寡欢，有兴趣下降、孤独感，悲无精打采、郁郁寡欢，有兴趣下降、孤独感，悲无精打采、郁郁寡欢，有兴趣下降、孤独感，悲伤、痛苦或沮丧伤、痛苦或沮丧伤、痛苦或沮丧伤、痛苦或沮丧 *无明显原因所致无明显原因所致无明显原因所致无明显原因所致*病人的抑郁病人的抑郁病人的抑郁病人的抑郁痛苦的麻木状态，无助、无望、痛苦的麻木状态，无助、无望、痛苦的麻木状态，无助、无望、痛苦的麻木状态，无助、无望、无欲无欲无欲无欲*病人的体验病人的体验病人的体验病人的体验“一团乌云即将来临一团乌云即将来临一团乌云即将来临一团乌云即将来临”、“极度极度极度极度的不愉快的不愉快的不愉快的不愉快”、“感觉心情沉重，自己已被痛苦感觉心情沉重，自己已被痛苦感觉心情沉重，自己已被痛苦感觉心情沉重，自己已被痛苦压垮压垮压垮压垮”1616痛苦的情感体验痛苦的情感体验焦虑焦虑被体验为一种不安的预兆，好象可怕的事情即将发生，伴植物神经系统症状激越激越伴有运动不安的严重焦虑。感到焦虑不安，主诉不能安静下来，做下些无目的的动作情绪的变化情绪的变化情绪的波动，50%病人有节律性。也通常与月经周期有关1717正常能力的受损正常能力的受损快感丧失快感丧失快感丧失快感丧失失去享受快乐的能力，愉快不起来失去享受快乐的能力，愉快不起来失去享受快乐的能力，愉快不起来失去享受快乐的能力，愉快不起来精力丧失精力丧失精力丧失精力丧失感到疲劳、虚弱、体力耗竭等感到疲劳、虚弱、体力耗竭等感到疲劳、虚弱、体力耗竭等感到疲劳、虚弱、体力耗竭等迟滞迟滞迟滞迟滞行为慢、语言慢而少、犹豫行为慢、语言慢而少、犹豫行为慢、语言慢而少、犹豫行为慢、语言慢而少、犹豫思考能力下降思考能力下降思考能力下降思考能力下降/注意受损注意受损注意受损注意受损“脑子象生了锈脑子象生了锈脑子象生了锈脑子象生了锈”兴趣丧失兴趣丧失兴趣丧失兴趣丧失1818躯体症状躯体症状食欲食欲食欲食欲/体重下降体重下降体重下降体重下降70%-80%70%-80%70%-80%70%-80%，偶有食欲增加，偶有食欲增加，偶有食欲增加，偶有食欲增加睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍 可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型为早醒。典型为早醒。典型为早醒。典型为早醒。70%-80%70%-80%70%-80%70%-80%早醒，醒后不能继续入睡，情早醒，醒后不能继续入睡，情早醒，醒后不能继续入睡，情早醒，醒后不能继续入睡，情绪处于一天当中的最低点，此时自杀的危险性最大绪处于一天当中的最低点，此时自杀的危险性最大绪处于一天当中的最低点，此时自杀的危险性最大绪处于一天当中的最低点，此时自杀的危险性最大性欲缺乏性欲缺乏性欲缺乏性欲缺乏男性阳痿，女性严重者可继发闭经男性阳痿，女性严重者可继发闭经男性阳痿，女性严重者可继发闭经男性阳痿，女性严重者可继发闭经1919思维内容障碍思维内容障碍过去过去明显的自责、自罪明显的自责、自罪现在现在无助、无用、无价值无助、无用、无价值将来将来无望、悲观、忧虑无望、悲观、忧虑2020思维内容障碍思维内容障碍自罪观念和自罪感自罪观念和自罪感75%75%，自责，自责,罪恶妄想罪恶妄想无价值感和自我贬低无价值感和自我贬低疑病疑病无望无望-厌世厌世-自杀观念自杀观念/自杀企图自杀企图/自杀行为自杀行为2121其他精神症状其他精神症状强迫性反复思考、惊恐发作强迫性反复思考、惊恐发作强迫性反复思考、惊恐发作强迫性反复思考、惊恐发作除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、疑病妄想、被害妄想等疑病妄想、被害妄想等疑病妄想、被害妄想等疑病妄想、被害妄想等幻觉主要是幻听，不少见，常与妄想相关幻觉主要是幻听，不少见，常与妄想相关幻觉主要是幻听，不少见，常与妄想相关幻觉主要是幻听，不少见，常与妄想相关2222抑郁障碍的的诊断与分类抑郁障碍的的诊断与分类（ICD-10诊断标准诊断标准）一般标准一般标准典型症状典型症状附加症状附加症状2323典型症状典型症状个人的抑郁心境达到明显不正常的程度，而且在每日的大部分时间和几乎每日都存在抑郁心境，基本不受环境影响，并且持续存在至少2周对通常快乐的活动丧失兴趣或快乐感精力下降或易疲劳2424附加症状附加症状 自信心丧失和自卑无理由的自责或过分不恰当的罪恶感反复想到死亡或自杀，或出现任何自杀行为有思维或注意力下降的主诉或证据，如犹豫不决或踌躇精神运动性激越或迟滞任何类型的睡眠障碍与体重改变相应的食欲改变(减少或增加)2525轻度抑郁发作轻度抑郁发作 符合一般标准2个典型症状2个附加症状轻度抑郁发作的病人通常为症状困扰，日常的工作和社交功能虽仍有困难，但基本能继续进行2626中度抑郁发作中度抑郁发作 符合一般标准2个典型症状4个附加症状其中有些症状较为显著。病人虽可维持职业功能，但社交或家务活动有相当困难2727重度抑郁发作重度抑郁发作符合一般标准3个典型症状5个附加症状其中某些症状应达到严重的程度。病人通常处在相当痛苦之中，明显的激越或迟滞可能妨碍他们描述症状的能力。病人几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。在极严重病例，自杀的危险显而易见2828有助于提示潜在抑郁障碍的临床表现有助于提示潜在抑郁障碍的临床表现高危人群：高危人群：近期经历重大生活事件，如配偶死亡、离异、失业等；患有严重躯体疾病；早先曾患过抑郁症躯体主诉含糊、非特异/反复出现相似主诉查，或无实据的多种躯体症状焦虑症状明显反复出现的疲劳感老年患者出现提示痴呆的认知缺陷2929抑郁障碍诊断思路和要点抑郁障碍诊断思路和要点确定典型症状辨别主流症状了解家族史特点把握病程特点寻找既往诊治经验试行诊断性治疗计划3030临床量表的应用临床量表的应用评定抑郁障碍的临床评定量表较多，但从其性质上看，评定抑郁障碍的临床评定量表较多，但从其性质上看，大多可分为大多可分为自评量表自评量表与与他评量表他评量表两类两类而从功能上看，抑郁症的评定量表又可分为而从功能上看，抑郁症的评定量表又可分为症状评定症状评定量表量表和和诊断量表诊断量表。前者只能用于评估某些抑郁症状是。前者只能用于评估某些抑郁症状是否存在及其严重程度，多用于疗效评定，病情观察及否存在及其严重程度，多用于疗效评定，病情观察及精神药理学研究，不具有诊断功能，不能作为诊断依精神药理学研究，不具有诊断功能，不能作为诊断依据据(如如贝贝克抑郁自克抑郁自评评量表和量表和汉汉密密尔顿尔顿抑郁量表抑郁量表)。后者。后者是伴随诊断标准编制的，为诊断标准服务的量表，使是伴随诊断标准编制的，为诊断标准服务的量表，使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。属于诊断量表的工具主要有：属于诊断量表的工具主要有：世界世界卫卫生生组织组织(WHO)(WHO)编编制的复合性国制的复合性国际诊际诊断交断交谈检查谈检查(CIDI)(CIDI)，其依据，其依据的的诊诊断断标标准准为为ICDICD一一1010系系统统；DSMDSM一一轴轴I I障碍用障碍用临临床定式床定式检查检查(研究版，研究版，SCID-I)SCID-I)，主要与，主要与DSM-DSM-配套使配套使用用3131治疗目标治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，消除抑郁心境及有关抑郁症状，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失预防复发：抑郁为高复发性疾病(50)。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状，减少复发风险给患者及家庭以教育和支持，消除病耻感和对治疗的顾虑3232治疗方法治疗方法药物治疗心理治疗电抽搐治疗部分睡眠剥夺日光疗法经颅磁剌激（TMSTMSTMSTMS）3333抗抑郁药的治疗原则抗抑郁药的治疗原则诊断要确切断要确切全面考全面考虑患者特点，个体化合理用患者特点，个体化合理用药剂量逐步量逐步递增，尽可能采用最小有效量增，尽可能采用最小有效量足量、足足量、足疗程程如仍无效，可考如仍无效，可考虑换药尽可能尽可能单一用一用药，当，当换药治治疗无效无效时，可考，可考虑联合用合用药治治疗前向患者及家人前向患者及家人阐明明药物性物性质、作用和可、作用和可能能发生的不良反生的不良反应及及对策策治治疗期期间密切密切观察病情察病情变化和不良反化和不良反应并及并及时处理理在在药物治物治疗基基础上上辅以心理治以心理治疗积极治极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依依赖、焦、焦虑障碍等障碍等根据国外抑郁障碍根据国外抑郁障碍药物治物治疗规则，一般推荐，一般推荐SSRIsSSRIs、SNRIsSNRIs、NaSSAsNaSSAs作作为一一线药物物选用用3434美国精神病协会指南美国精神病协会指南抑郁症治疗推荐抑郁症治疗推荐确定治确定治疗疗方案并方案并坚坚持治持治疗疗全面的精神病学全面的精神病学评评估估评评估患者的安全性估患者的安全性确定适合的治确定适合的治疗环疗环境境评评估功能估功能损损害和生活害和生活质质量量和其他医生和其他医生协调协调患者的治患者的治疗疗方案方案监测监测患者的精神状患者的精神状态态对对治治疗疗效果效果进进行行评评估估强强化治化治疗疗提供患者及家庭教育提供患者及家庭教育3535常用的抗抑郁药物常用的抗抑郁药物三环类抗抑郁药(TCAs)：丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪和多虑平 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 5-HT和NA再摄取双重抑制剂(SNRIs)：文拉法新 NA能与特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA)：米氮平其它：有曲唑酮、噻萘普汀3636选择性选择性5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）药理作用：药理作用：选择性抑制选择性抑制5 5羟色胺再摄取，使神经突羟色胺再摄取，使神经突触间隙触间隙5 5羟色胺含量升高而起到抗抑郁作用。不同羟色胺含量升高而起到抗抑郁作用。不同SSRISSRI药物抑制药物抑制5 5羟色胺再摄取的程度不同羟色胺再摄取的程度不同临床应用和疗效：临床应用和疗效：为一线抗抑郁药为一线抗抑郁药*抑郁障碍：适用于各种类型和不同程度的轻、中、抑郁障碍：适用于各种类型和不同程度的轻、中、重度抑郁。重度抑郁。*焦虑症、惊恐障碍、疑病症、强迫症及贪食症，创焦虑症、惊恐障碍、疑病症、强迫症及贪食症，创伤后应激，月经前心境恶劣伤后应激，月经前心境恶劣*用药大约用药大约2 24 4周起效。周起效。3737选择性选择性5羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）副作用：副作用：副作用：副作用：较传统抗抑郁药，如三环类抗抑郁药及单较传统抗抑郁药，如三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂少胺氧化酶抑制剂少胃胃肠肠道副作用：道副作用：最常最常见见，表，表现恶现恶心，心，厌厌食，腹泻，食，腹泻，稀便，便秘稀便，便秘性功能障碍：性功能障碍：阳痿，射精延阳痿，射精延迟迟，性感缺失。加重抑，性感缺失。加重抑郁症状郁症状中枢神中枢神经经症状：症状：头头痛、痛、头晕头晕、焦、焦虑虑、紧张紧张、失眠，、失眠，常合并使用苯二氮卓常合并使用苯二氮卓类药类药物物植物神植物神经经症状：症状：口干，多汗，震口干，多汗，震颤颤，体重减，体重减轻轻或增或增加加3838选择性选择性5羟色胺及去甲肾上腺素羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRI，文拉法辛），文拉法辛）药药理作用：理作用：理作用：理作用：双重抑制去甲双重抑制去甲肾肾上腺素及上腺素及5 5羟羟色胺的再色胺的再摄摄取。低取。低剂剂量量时仅时仅有有5-HT5-HT再再摄摄取阻滞作用，中高取阻滞作用，中高剂剂量量时时有有5-HT5-HT与与NENE再再摄摄取阻滞作用取阻滞作用药药物特点：物特点：双重抑制，快速起效双重抑制，快速起效剂剂量量-效效应应曲曲线较线较陡，当陡，当剂剂量增加量增加时时，疗疗效可能会增加效可能会增加抗抑郁作用起效快抗抑郁作用起效快具有抗焦具有抗焦虑虑作用作用治治疗疗住院的住院的严严重抑郁症重抑郁症疗疗效好效好对对CYP2D6CYP2D6酶酶的作用小的作用小可能可能获获得更高的得更高的临临床治愈率床治愈率3939选择性选择性5羟色胺及去甲肾上腺素羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRI，文拉法，文拉法辛）辛）临床应用和疗效：临床应用和疗效：适用于抑郁伴焦虑患者，对严重、难治性抑郁症疗效好。低剂量时作用与SSRI相当，中高剂量用于治疗严重和难治性抑郁荟萃分析表明，文拉法辛缓释剂型治疗8周后的临床缓解率高于SSRI可于12周内起效副作用：抗胆碱能、镇静、体位低血压症状轻，多数病人耐受性好，副作用少*软弱无力、出汗、恶心、便秘、呕吐、口干、焦虑、视物模糊、射精障碍等*轻度血压升高约3*少数病人转氨酶和血清胆固醇增高4040去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5羟色胺羟色胺能抗抑郁药（能抗抑郁药（NaSSA，米氮平），米氮平）药理作用：增加去甲肾上腺素、5HT的传递、阻滞5HT2、5HT3受体，拮抗中枢和外周去甲肾上腺素能神经原突触2受体，此外对H1受体也有亲和力，具有镇静作用临床应用及疗效：治疗抑郁症伴有焦虑、激越或失眠的患者。不宜与乙醇、安定、其他抗抑郁药联用，禁与MAOI联用4141去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5羟色胺羟色胺能抗抑郁药（能抗抑郁药（NaSSA，米氮平），米氮平）用药大约2周起效副作用：耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显镇静、倦睡、头晕、疲乏及食欲和体重增加粒细胞缺乏罕见，但停药后可恢复4242三环类抗抑郁药物（三环类抗抑郁药物（TCA）药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：抑制突触前抑制突触前5 5羟色胺和去甲肾上腺素羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙这些神经递质的含量增高，的再摄取，使突触间隙这些神经递质的含量增高，从而达到治疗目的。另外也具有从而达到治疗目的。另外也具有M1M1、1 1和和H1H1受体受体阻断作用阻断作用临床应用和疗效：临床应用和疗效：临床应用和疗效：临床应用和疗效：减轻抑郁症状及抑郁伴焦虑症状。减轻抑郁症状及抑郁伴焦虑症状。各类以抑郁症状为主的精神障碍，如抑郁症、心境各类以抑郁症状为主的精神障碍，如抑郁症、心境恶劣障碍、焦虑障碍、强迫障碍等。其他如注意缺恶劣障碍、焦虑障碍、强迫障碍等。其他如注意缺陷陷/多动障碍等。用药约多动障碍等。用药约2 24 4周起效周起效4343三环类抗抑郁药物（三环类抗抑郁药物（TCA）副作用：副作用：副作用：副作用：TCATCA对组胺受体及毒蕈碱型受体也起作用，对组胺受体及毒蕈碱型受体也起作用，因此副作用大，而且服药过量可能致死，因此其临床因此副作用大，而且服药过量可能致死，因此其临床使用受到限制使用受到限制*拟交感胺作用：拟交感胺作用：心动过速、震颤、多汗心动过速、震颤、多汗*抗胆碱能：抗胆碱能：视物模糊、青光眼加剧、便秘、排尿困难视物模糊、青光眼加剧、便秘、排尿困难*心血管：心血管：体位性低血压、心电图异常体位性低血压、心电图异常*神经系统：神经系统：镇静、震颤、头痛、脑电图改变镇静、震颤、头痛、脑电图改变*代谢内分泌：代谢内分泌：体重增加、性功能障碍、闭经体重增加、性功能障碍、闭经4444治疗疗程治疗疗程急性治疗期：急性治疗期：初始治疗有效，或抑郁症状的明显减轻，初始治疗有效，或抑郁症状的明显减轻，最终达到临床治愈或抑郁症状消失，最终达到临床治愈或抑郁症状消失，6-86-8周周巩固治疗期：巩固治疗期：减少患者抑郁障碍复发危险，防止再燃，减少患者抑郁障碍复发危险，防止再燃，4-94-9个月个月维持治疗期：维持治疗期：WHOWHO推荐仅发作一次推荐仅发作一次(单次发作单次发作)，症状，症状轻，间歇期长轻，间歇期长(5(5年年)者，一般可不维持。过去者，一般可不维持。过去5 5年中至年中至少有少有3 3次以上重症抑郁发作；或一生发作多于次以上重症抑郁发作；或一生发作多于5 5次；或次；或发作次数稍少但复发危险因素持续存在者，须维持治发作次数稍少但复发危险因素持续存在者，须维持治疗。维持时间一般倾向至少疗。维持时间一般倾向至少2-32-3年，甚至可达年，甚至可达5 5年以上，年以上，多次复发者主张长期维持治疗多次复发者主张长期维持治疗4545心理治疗的作用心理治疗的作用减轻和缓解社会应激源的抑郁症状改善正在接受抗抑郁药物患者对服药的依从性矫正改善抑郁障碍各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、回避退缩等最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能康复协同抗抑郁药物维持治疗，减少抑郁复发4646心理治疗种类心理治疗种类支持性心理治疗认知治疗行为治疗人际关系治疗婚姻治疗短暂动力学的治疗4747心理治疗心理治疗支持性心理治疗以患者教育为主要目标，向患者说明疾病的性质，以减轻患者的精神负担促进患者坚持治疗计划的实施，同时鼓励患者学会自我控制技能精神动力学取向的心理治疗以发掘患者童年的精神创伤、促进人际关系的改善和防御方式的转变为目标。分析师通过自由联想、揭示阻抗，重建人际关系等策略帮助患者消除潜在的“危机”体验，确立新的心理防御模式4848心理治疗心理治疗认知心理治疗针对可能造成抑郁的认知歪曲，帮助患者重建军认知，矫正患者的自身性偏见行为治疗致力于改变行为适应不良模式。更多是联合认知治疗的认知行为治疗人际关系治疗强调当前人际关系问题可引发或恶化抑郁症，治疗目的主要是改善患者的人际效功能4949电抽搐治疗电抽搐治疗（ECT）对特定的一部分严重病人来说，电痉挛治疗是非常安对特定的一部分严重病人来说，电痉挛治疗是非常安全有效的全有效的严严重的或精神病性的抑郁障碍病人重的或精神病性的抑郁障碍病人有急性自有急性自杀杀或危或危险险的妄想的妄想对对恰当的恰当的药药物治物治疗疗无效无效有存在使用抗抑郁有存在使用抗抑郁剂剂、抗精神病、抗精神病药产药产生危生危险险的潜在躯的潜在躯体疾病体疾病5050部分睡眠剥夺部分睡眠剥夺适用于那些有显著的昼夜变化的抑郁或重要症状（即早晨加重）者这种疗法要求病人凌晨1：30至2：30之间起床，保持清醒直到晚上10点。每周两次，至少4-6次，这种治疗可被病人很好地耐受；可单独使用或结合药物治疗5151日光疗法日光疗法 抑郁障碍呈现秋冬季节性（季节性情感障碍），可用日光疗法；也可以结合抗抑郁药物。可利用光线疗法的标准方案5252关注医学百事通5353