儿童及成人支气管哮喘指南ppt课件.ppt

儿童及成人支气管哮喘、儿童及成人支气管哮喘、难治性哮喘指南与专家难治性哮喘指南与专家共识共识1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华哮喘杂志,2008,2(1):3-13.2中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-760.3中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.难治性哮喘诊断与处理专家共识.中华哮喘杂志,2011,5(1):1-7.一、定义及临床表型一、定义及临床表型三、诊断与临床评估三、诊断与临床评估四、常用药物简介四、常用药物简介五、哮喘的治疗五、哮喘的治疗内容内容二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）定义（一）定义哮喘哮喘 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。难治性哮喘难治性哮喘为采用包括吸人性激素和长效为采用包括吸人性激素和长效2 受体激动剂两种或更多种的控制药物受体激动剂两种或更多种的控制药物，规范治疗至少规范治疗至少6 个月仍不能达到良好控制的哮喘。其核心是强调个月仍不能达到良好控制的哮喘。其核心是强调“难治性难治性”。哮喘哮喘激素依赖性激素依赖性/抵抵抗性哮喘抗性哮喘持续的气流受限气流受限的可逆性差对激素治疗反应差，表现出不同程度的激素抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素致死性哮喘致死性哮喘尽管这类患者在使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作临临床床表表型型脆性哮喘脆性哮喘型：尽管大剂量吸入激素治疗，PEF仍然呈大幅度的波动和反复哮喘发作型：是在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作（二）难治性哮喘的临床表型（二）难治性哮喘的临床表型多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失早期一过性喘息早期一过性喘息主要表现为与急性呼吸道病毒感染（2岁与HRV相关）相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍有症状早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘（三）（三）5岁以下儿童喘息的临床表型岁以下儿童喘息的临床表型一、定义及临床表型一、定义及临床表型三、诊断与临床评估三、诊断与临床评估四、常用药物简介四、常用药物简介五、哮喘的治疗五、哮喘的治疗内容内容二、病因及发病机制二、病因及发病机制宿主因素宿主因素遗传因素遗传因素特应性特应性气道高反应性气道高反应性性别性别人种人种/种族种族促发因素促发因素感染感染气候改变气候改变环境污染环境污染精神因素精神因素运动运动药物药物月经、妊娠等生理因素月经、妊娠等生理因素围生期胎儿的环境围生期胎儿的环境变应原变应原尘螨尘螨职业性变应原职业性变应原药物及食物添加剂药物及食物添加剂（一）导致哮喘发生的病因（一）导致哮喘发生的病因（二）哮喘的发病机制（二）哮喘的发病机制 发病机制发病机制:免免疫疫-炎炎症症机机制制、神神经经机机制制、气气道道高高反反应应性性及及其其相相互互作作用用与与哮喘发病密切相关。哮喘发病密切相关。抗原激活激活T细胞细胞产生白介素产生白介素激活激活B淋巴细胞淋巴细胞特异性特异性IgE结结合合嗜酸细胞嗜酸细胞肥大细胞肥大细胞IgE抗体抗体哮哮喘喘合成释放介质合成释放介质结结合合1、免疫、免疫-炎症机制炎症机制2、气道高反应性、气道高反应性（airway hyperresponsiveness,AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。出现AHR并非都是支气管哮喘多种炎症介质多种炎症介质炎性细胞炎性细胞细胞因子细胞因子气道上皮及上皮气道上皮及上皮下神精末梢损害下神精末梢损害变应原刺激变应原刺激基因调控基因调控神经因素神经因素气道高反应气道高反应被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。3、神经机制、神经机制环境因素境因素遗传易感个体易感个体炎症炎症细胞、胞、细胞因子胞因子及炎症介及炎症介质相互作用相互作用神神经调节失衡、上皮失衡、上皮细胞及胞及气道平滑肌气道平滑肌结构功能异常构功能异常气道炎症气道炎症气道高反气道高反应性性症状性哮喘症状性哮喘环境激境激发因子因子哮喘哮喘发病机制示意病机制示意图一、定义及临床表型一、定义及临床表型三、诊断与临床评估三、诊断与临床评估四、常用药物简介四、常用药物简介五、哮喘的治疗五、哮喘的治疗内容内容二、病因及发病机制二、病因及发病机制2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关（一）诊断标准（一）诊断标准3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解诊断标准诊断标准4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5、临床表现不典型者，应至少具备以下1 项试验(+)：(1)支气管激发试验或运动激发试验(+)；(2)成人：支气管舒张试验(+)：FEV1 增加12%，且FEV1 增加绝对值 200 ml；儿童：支气管舒张试验(+)：吸入2受体激动剂15秒FEV1增加12%；抗哮喘治疗治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1 增加12%；(3)呼气流量峰值(PEF)日变异率 20%符合1 4 条或4、5 条者，可以诊断为哮喘（二）难治性哮喘的诊断标准（二）难治性哮喘的诊断标准(2)排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素(1)符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准(3)按照我国哮喘防治指南，采用第4 级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6 个月以上，尚不能达到理想控制符合以上符合以上3 条标准条标准的患者的患者,可诊断为难治性哮喘可诊断为难治性哮喘多于每月多于每月1次的频繁发作性喘息次的频繁发作性喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至喘息症状持续至3岁以后岁以后（三）（三）5岁以下儿童喘息的评估岁以下儿童喘息的评估活动诱发的咳嗽或喘息活动诱发的咳嗽或喘息高高度度提提示示哮哮喘喘的的诊诊断断(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，具有次，具有1项主要危险因项主要危险因素或素或2项次要危险因素。项次要危险因素。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。排除其他原因引起的慢性咳嗽个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12周)20咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主抗哮喘药物诊断性治疗有效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效诊断依据诊断依据12345614项为诊断基本条件项为诊断基本条件（三）儿童咳嗽变异性哮喘（三）儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断的诊断突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重每周（儿童：近3个月）均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3 个月以上急性发作急性发作期期慢性持续期 临床床缓解期解期（四）哮喘分期（四）哮喘分期哮喘分期哮喘分期 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断用于评估已规范治疗的哮喘患者是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整，以达到并维持哮喘控制急性发作起病缓急和病情轻重不一病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗病情严重病情严重程度分级程度分级控制水平控制水平分级分级急性发作急性发作时的分级时的分级哮喘分级哮喘分级（五）哮喘分级（五）哮喘分级严严重程度重程度日日间间症状症状夜夜间间症状症状睡眠或活睡眠或活动动受限受限肺功能肺功能间歇状态(第1级)1次/周，短暂出现2次/月无FEV1或PEF正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%轻度持续(第2级)1次/周但2次/月，但1次/周可能影响活动和睡眠FEV1或PEF正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20-30%中度持续(第3级)每日有症状1次/周影响活动和睡眠FEV1或PEF占正常预计值的60-79%，PEF或FEV1变异率20-30%重度持续(第4级)每日频繁出现症状经常出现体力活动受限FEV1或PEF30%表表1 成人哮喘严重程度分级成人哮喘严重程度分级严严重程度重程度日日间间症状症状夜夜间间症状症状/缓缓解解应应急急缓缓解解药药的的使用使用活活动动受限受限急性急性发发作作（需使用全身激（需使用全身激素治素治疗疗）间歇状态(第1级)2d/周，发作间歇无症状无2d/周无0-1次/年轻度持续(第2级)2d/周，但非每日有症状1-2次/月2d/周，但非每天使用轻微受限6个月内2次，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状3-4次/月每天使用部分受限重度持续(第4级)每天持续有症状1次/周每天多次使用严重受限表表2 儿童哮喘严重程度分级（儿童哮喘严重程度分级（5岁）岁）严严重程度重程度日日间间症状症状夜夜间间症状症状/缓缓解解应应急急缓缓解解药药的的使用使用活活动动受限受限肺功能肺功能急性急性发发作作(需使用全身需使用全身激素治激素治疗疗)间歇状态(第1级)2d/周，发作间歇无症状2次/月2d/周无FEV1或PEF正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率2d/周，但非每日有症状3-4次/月2d/周，但非每天使用轻微受限FEV1或PEF正常预计值的80%，PEF或FEV1变异率20-30%2次/年，根据发作的频度和严重度确定分级中度持续(第3级)每天有症状1次/周，但非每晚有症状每天使用部分受限FEV1或PEF达正常预计值的60-79%，PEF或FEV1变异率30%重度持续(第4级)每天持续有症状经常出现，通常每晚均有症状每天多次使用严重受限FEV1或PEF5岁）岁）完全控制完全控制部分控制部分控制未控制未控制日间症状无（或2次/周）2次/周（儿童：2d/周或2d/周但多次出现）夜间症状/憋醒无有应急缓解药使用次数无（或2次/周）2次/周出现3项部分控制特征（儿童：）活动受限无有肺功能（PEF或FEV1）正常或正常预计值/本人最佳值的80%3次/年）表表4 哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级临临床特点床特点轻轻度度中度中度重度重度危重度危重度气短步行、上楼时（儿童：走路时）稍事活动（儿童：说话时）休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸（儿童：前弓位）讲话方式能成句单词(儿童：成短句)说单字难以说话精神状态可有焦虑、尚安静（儿童：可有焦虑、烦躁时有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗（成人）无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分（儿童：明显增加）儿童：减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动表表5 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级临临床特点床特点轻轻度度中度中度重度重度危重度危重度哮鸣音散在、呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫（儿童：双相）减弱、乃至无脉率（次/分）120（儿童：明显增加）脉率变慢或不规则奇脉无，25 mmHg(儿童：20-40 mmHg，2.67-5.33kPa)无，提示呼吸肌疲劳最初使用支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值的百分数（%）8060-8060%或100L/min（成人）或作用持续时间2h33PaO2（吸空气，mmHg）正常6060(儿童：可能有紫绀)60(儿童：呼吸衰竭)PaCO2（mmHg）45(儿童：短期之内明显上升)45(儿童：呼吸衰竭)SaCO2（吸空气，%）9591-95(儿童：92-95)90（儿童：90-92）90pH值（成人）降低表表5 哮喘急性发作严重度分级（续）哮喘急性发作严重度分级（续）1肺功能检测：测定气道反应性和PEF 日内变异率有助于确诊哮喘2过敏状态检测：变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定3、气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮水平等（六）相关诊断试验（六）相关诊断试验一、定义及临床表型一、定义及临床表型三、诊断与临床评估三、诊断与临床评估四、常用药物简介四、常用药物简介五、哮喘的治疗五、哮喘的治疗内容内容二、病因及发病机制二、病因及发病机制哮喘常用药物哮喘常用药物(1)吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICS）：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松(2)白三烯调节剂：白三烯调节剂：LTRA(3)长效长效2-受体激动剂（受体激动剂（LABA）沙美特罗、福莫特罗(4)缓释茶碱缓释茶碱：茶碱、氨茶碱抗过抗过敏敏：色苷酸钠、酮替芬(5)抗抗IgE抗体抗体 (1)速效吸入速效吸入2-受体激动剂受体激动剂(SABA)：沙丁胺醇、特布他林(2)全身型糖皮质激素：全身型糖皮质激素：甲泼尼龙、氢化可的松(3)长效吸入抗胆碱药物长效吸入抗胆碱药物(LAMA)：噻托溴铵(4)短效抗胆碱能药物（短效抗胆碱能药物（SAMA）：）：异丙托溴铵(5)短效茶碱短效茶碱控制药物控制药物缓解药物缓解药物（一）长期控制药物（一）长期控制药物ICS是哮喘长期控制的首选药物。p优势优势：局部抗炎作用强局部抗炎作用强：通过吸入过程给药，直接作用于呼吸道全身不良反应小全身不良反应小：进入消化道和呼吸道进入血液循环的大部分被肝脏灭活；长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用p注意注意：吸烟吸烟可降低激素的效果，故吸烟患者需戒烟并予较高剂量的的吸入激素。可出现声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染等不良反应不良反应。预防措施：吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸人剂等。1、吸入激素、吸入激素（Inhaled corticosteriod,ICS）药药物种物种类类年年龄龄低低剂剂量量(ug)中中剂剂量（量（ug）高高剂剂量（量（ug）二丙酸倍氯米松4005岁儿童200-50010001000成人200-500500-10001000-2000布地奈德4005岁儿童200-60010001000成人200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松5005岁儿童100-250500500成人100-250250-500500-1000表表6 常用常用ICS的估计等效剂量的估计等效剂量2、白三烯调节剂、白三烯调节剂p分类分类：LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和5-脂氧化酶抑制剂p作用机制作用机制：抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的致炎和致喘作用p特点特点除吸入激素外唯一可单用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴过敏性鼻炎的患者中重度哮喘：与ICS联用可减少ICS用量并提高其疗效 耐受性好，副作用少，服用方便p用量（孟鲁司特钠片）用量（孟鲁司特钠片）：25岁，4mg，每日1次 614岁，5mg，每日1次15岁，10mg，每日1次3、长效、长效2受体激受体激动剂动剂(Long-acting beta(2)-agonists,LABA)p作用机制：作用机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，从而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。p分类：分类：起效时间作用持作用持续时间续时间短效（SABA）长效（LABA）速效沙丁胺醇吸入剂福莫特罗吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂沙美特罗吸入剂特布他林口服剂pLABA特点：特点：分子结构中有较长侧链，舒张支气管作用可维持12h以上与ICS合用具有协同抗炎平喘作用，获得相当于加倍ICS剂量时的疗效，减少大剂量ICS的不良反应（舒利迭、信必可）适用于中重度哮喘；不可单独用药对于5岁以下儿童安全性和有效性资料有限药药物名称物名称起效起效时间时间维维持持时间时间剂剂量量频频次次沙美特罗30min12h50ugq12h福莫特罗3-5min8-12h4.5-9ugq12hp作用机制作用机制：茶碱类药物的作用机制为抑制磷酸二酯酶，而舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用；低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。p缓释茶碱：缓释茶碱：口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224 h，尤适用于夜间哮喘症状的控制不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者 过敏的患者，活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用 4、（缓释）茶碱、（缓释）茶碱药物名称达峰时间维持时间给药剂量频次缓释茶碱片47h12h0.10.2gbid氨茶碱控释片起效缓慢0.1g0.2gtid6抗抗IgE抗体抗体应用于血清IgE水平增高的哮喘患者，但由于价格昂贵，缺乏远期疗效及安全性，使其临床应用受到限制。7抗过敏药物抗过敏药物如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬、色苷酸钠等对哮喘的治疗作用有限，但对伴有具有变应性鼻炎和湿疹等明显特应症体质者，可以有助于哮喘的控制。8变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗(SIT)对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。其他其他（二）缓解药物（二）缓解药物1、短效、短效2受体激受体激动剂动剂(Short-acting beta(2)-agonists,SABA)p吸入给药吸入给药：包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液 目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，是缓解哮喘急性症状的首选药物。应按需使用，不宜长期单一使用，可导致受体下调；也不宜过量使用，会加重不良反应。p口服给药口服给药：常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，用于轻、中度持续发作的患者，尤其是无法吸人的年幼儿童。p静脉给药静脉给药：适用于对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者应特别注意心血管系统不良反应给药给药方式方式药药物名称物名称剂剂量量频频次次备备注注吸入沙丁胺醇气雾剂100-200g4次必要时每20 min 重复1 次或第1小时连续雾化吸入特布他林雾化剂250-500g口服沙丁胺醇片2-4mg3次特布他林片1.25-2.5mg3次丙卡特罗片25-50g2次静脉沙丁胺醇15g/kg危重者可静脉维持滴注12g/(kgmin)2、全身型糖皮质激素、全身型糖皮质激素(1)(2)(3)(4)口服给药适用于中度发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗；严重急性哮喘发作时，可予静脉给药。一般使用半衰期较短的激素，地塞米松不宜作为首选药物（长效、抑制、起效慢）。全身用糖皮质激素如连续使用10d以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。不良反应较多，对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。药药物名称物名称给药给药途径途径半衰期半衰期(h)剂剂量量频频次次疗疗程程成人成人儿童儿童醋酸泼尼松口服11060mg/d1-2mg/kg.d(总量不超过40mg)23次1-7d醋酸泼尼松龙口服2-31540mg/d，维持量510mg/d1mg/kg.d晨起顿服510 d甲泼尼龙口服2.3-4初始剂量4-48mg/d只可用于非常严重的病情；隔日疗法静脉80160 mg/d12mg/kgq4h-q8h3-5d氢化可的松琥珀酸钠静脉1.674001000 mg/d)510mg/kgq4h-q8h3-5d全身用激素的用法用量全身用激素的用法用量p包括包括：异丙托溴铵(SAMA)、噻托溴铵(LAMA)p作用机制作用机制：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管 p作用特点：作用特点：作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少与2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用 对有吸烟史的老年哮喘患者、夜间哮喘及痰多患儿较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用4、吸入抗胆碱药物、吸入抗胆碱药物药物名称给药方式起效时间（min）维持时间（h）剂量(g)频次异丙托溴铵pMDI吸入51546204034次/d雾化泵吸入5012534次/d噻托溴铵粉吸入剂524181次/d4、短效茶碱、短效茶碱p作用特点：作用特点：茶碱的“治疗窗”窄，毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速影响茶碱代谢的因素多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而喹诺酮类、大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用药药物名称物名称给药给药方式方式剂剂量量频频次次备备注注氨茶碱静脉注射速度不宜超过0.25 mg.kg-1.min-1适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者静脉滴注负荷剂量：46 mg/kg；维持剂量;0.60.8 mgkg-1h-1多索茶碱静脉注射200mgq12h作用与氨茶碱相同，但不良反应轻静脉滴注300mgqd二羟丙茶碱静脉滴注0.250.75g平喘作用与茶碱相似，不良反应低短效茶碱的用法用量短效茶碱的用法用量商品名商品名通用名通用名商品名商品名通用名通用名万托林硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂舒利迭沙美特罗替卡松粉吸入剂硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液信必可布地奈德福莫特罗粉吸入剂奥克斯都保富马酸福莫特罗粉吸入剂可必特吸入用复方异丙托溴铵溶液美普清盐酸丙卡特罗片爱全乐异丙托溴铵气雾剂阿米迪妥洛特罗贴剂思力华天晴速乐噻托溴铵粉吸入剂雷诺考特布地奈德鼻喷雾剂喘定二羟丙茶碱注射液普米克令舒吸入用布地奈德混悬液顺尔宁孟鲁司特钠咀嚼片普米克都保布地奈德粉吸入剂华畅氯雷他定颗粒辅舒良丙酸氟替卡松鼻喷雾剂开瑞坦氯雷他定糖浆辅舒酮丙酸氟替卡松吸入气雾剂泰威富马酸氯马斯汀口服溶液内舒拿糠酸莫米松鼻喷雾剂爱赛平盐酸氮卓斯汀鼻喷剂临床常用抗哮喘药物临床常用抗哮喘药物一、定义及临床表型一、定义及临床表型三、诊断与临床评估三、诊断与临床评估四、常用药物简介四、常用药物简介五、哮喘的治疗五、哮喘的治疗内容内容二、病因及发病机制二、病因及发病机制预防哮喘急性发作预防哮喘导致的死亡避免因哮喘药物治疗导致的不良反应达到并维持症状的控制使肺功能水平尽量接近正常维持正常活动，包括运动能力治疗目标治疗目标123456（一）哮喘的治疗目标（一）哮喘的治疗目标(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理注重药物治疗和非药物治疗相结合哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则（二）防治原则（二）防治原则(1)(1)根据年龄分为根据年龄分为5 5岁以下、岁以下、5 5岁以上儿童及成人哮喘的长期治疗岁以上儿童及成人哮喘的长期治疗方案方案(2)(2)长期治疗方案分为长期治疗方案分为5 5级，从第级，从第2-52-5级的治疗方案中都有不同的级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第据病情严重程度分级，选择第2 2级、第级、第3 3级或第级或第4 4级治疗方案级治疗方案(3)(3)每每1 13 3个月审核个月审核1 1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少疗方案。如哮喘控制，并维持至少3 3个月，治疗方案可考虑降级，个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。疗以达到控制。(4)(4)哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。(5)(5)根据病情按需使用缓解药物：根据病情按需使用缓解药物：SABASABA或或SABA+LAMA(SAMA)SABA+LAMA(SAMA)（三）长期治疗方案（三）长期治疗方案成人哮喘长期治疗方案成人哮喘长期治疗方案减量方案减量方案 控制并维持至少控制并维持至少3 3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：量方案：(1)(1)单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少量减少50%50%；(2)(2)单独使用低剂量激素的患者，可改为每日单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1 1次用药；次用药；(3)(3)联合吸入激素和联合吸入激素和LABALABA的患者，将吸入激素剂量减少的患者，将吸入激素剂量减少约约50%50%，仍继续使用，仍继续使用LABALABA联合治疗。当达到低剂量联联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日合治疗时，可选择改为每日1 1次联合用药或停用次联合用药或停用LABALABA，单用吸入激素治疗。单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1 1年，并且哮年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。短效吸入 2-激动剂,PRN选用下列一种(1)低剂量ICS(2)LTRA选用下列一种(1)低剂量ICS+LABA(2)中高剂量ICS(3)低剂量ICS+LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS+LABA(2)中高剂量ICS+LTRA(或茶碱）(3)中高剂量ICS/LABA+LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或）缓释茶碱+口服最小剂量的糖皮质皮素(2)中高剂量ICS/LABA+LTRA和(或)缓释茶碱12岁可加抗IgE治疗按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制第2级第3级第4级第5级降级 治疗级别 升级第1级哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要控制药物5岁儿童的长期治疗方案岁儿童的长期治疗方案注：任何年龄都不应将注：任何年龄都不应将LABA作为单药治疗作为单药治疗5岁以下儿童的长期治疗方案岁以下儿童的长期治疗方案短效吸入 2-激动剂,PRN选用下列一种(1)低剂量ICS(2)LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS(2)低剂量ICS+LTRA选用下列一种(1)中高剂量ICS+LTRA(或缓释茶碱）(2)中高剂量ICS/LABA+LTRA(或缓释茶碱）选用下列一种(1)高剂量ICS+LTRA+口服最小剂量的糖皮质皮素(2)高剂量ICS+LABA+口服最小剂量的糖皮质皮素按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制第2级第3级第4级第5级降级 治疗级别 升级第1级哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要控制药物p对于对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第第2级级)作为初始控制作为初始控制治疗。治疗。p如果低剂量如果低剂量ICS不能控制症状，增加不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂三烯受体拮抗剂(LTRA)。p口服缓释茶碱在口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。，而不良反应却更显著。pLABA或联合制剂尚未在或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。岁以下儿童中进行充分的研究。哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。疗方案以预防再次急性发作。（四）急性发作期治疗（四）急性发作期治疗对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，包括：包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史（2）在过去）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过（或等效药物）超过1支的患者；支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。）有对哮喘治疗计划不依从的历史。初始病情评估初始病情评估病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或或FEV1、血氧饱和度、危重患儿动脉血气分析）、血氧饱和度、危重患儿动脉血气分析）吸入吸入SABA，通常采用雾化途径，每，通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共吸入一个剂量，共1h吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身糖皮质激素禁用镇静剂禁用镇静剂再次病情评估再次病情评估必要时再次体检并检测必要时再次体检并检测PEF、血氧饱和度等、血氧饱和度等中度发作中度发作PEF为预计值或个人最佳值的为预计值或个人最佳值的60-80%体检：中度症状、辅助呼吸肌活动和体检：中度症状、辅助呼吸肌活动和(儿童儿童:三凹征）三凹征）治疗：氧疗；每治疗：氧疗；每60min（儿童（儿童:1-4h)联合雾化吸入联合雾化吸入SABA和抗胆碱能药物；考虑使用糖皮质激素；若病情和抗胆碱能药物；考虑使用糖皮质激素；若病情有改善，持续治疗有改善，持续治疗1-3h严重发作严重发作成人：具有濒于致死性哮喘的高危因素成人：具有濒于致死性哮喘的高危因素病史：高危患者病史：高危患者体检：静息时症状严重，体检：静息时症状严重，“三凹征三凹征”；PEF70%预计值预计值没有呼吸窘迫没有呼吸窘迫血氧饱和度血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）1-2h内疗效不完全内疗效不完全病史：高危患者病史：高危患者查体：轻查体：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善血氧饱和度没有改善1h内疗效差内疗效差病史：高危患者病史：高危患者查体：症状严重，嗜睡、意识模糊查体：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF45mmHgPaO2预计值或个人最价值的预计值或个人最价值的60%口服或吸入药物维持口服或吸入药物维持住院治疗住院治疗雾化吸入雾化吸入SABA、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素氧疗氧疗可考虑静脉使用茶碱类药物可考虑静脉使用茶碱类药物监测监测PEF、氧饱和度、脉搏、血、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度茶碱浓度入住重症监护病房入住重症监护病房（儿童：每（儿童：每1-4h或持续）雾化吸或持续）雾化吸入入SABA、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用考虑静脉使用2受体激动剂受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用茶碱类药物氧疗氧疗必要时进行气管插管和机械通气必要时进行气管插管和机械通气回家处理回家处理继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂必要时口服糖皮质激素必要时口服糖皮质激素患者教育患者教育正确服用药物；检查活动计划；正确服用药物；检查活动计划；密切进行医学随访密切进行医学随访定期评估定期评估缓解缓解无改善无改善（6-12h）缓解缓解（五）临床缓解期的处理（五）临床缓解期的处理 1 1坚持每日定时测量坚持每日定时测量坚持每日定时测量坚持每日定时测量PEFPEF、监测病情变化、记录哮喘日记、监测病情变化、记录哮喘日记、监测病情变化、记录哮喘日记、监测病情变化、记录哮喘日记 2 2注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。以减轻哮喘发作症状。以减轻哮喘发作症状。以减轻哮喘发作症状。3 3病情缓解后应继续使用长期控制药物。病情缓解后应继续使用长期控制药物。病情缓解后应继续使用长期控制药物。病情缓解后应继续使用长期控制药物。4 4每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。5 5根据患者具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采根据患者具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采根据患者具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采根据患者具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。6 6并存疾病治疗：并存疾病治疗：并存疾病治疗：并存疾病治疗：70708080哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。哮喘虽然不能治愈，但哮喘虽然不能治愈，但可以有效控制可以有效控制有效的哮喘管理包括教育、有效的哮喘管理包括教育、肺功能检查、环境因素的肺功能检查、环境因素的控制和药物治疗控制和药物治疗推荐进行阶梯治疗，其推荐进行阶梯