预激综合征与麻醉.ppt

预激综合征与麻醉预激综合征与麻醉pre-excitation syndrome 主要内容1236475分分类病因及病因及发病机制病机制概述概述麻醉相关方面麻醉相关方面诊断断临床表床表现治疗治疗一、概述 典型预激综合征亦称典型预激综合征亦称WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，是）综合征，是各型预激综合征中最多见的一种，发生率为各型预激综合征中最多见的一种，发生率为0.13.1，90%的患的患者多发生在者多发生在50岁以下，男性多于女性，男性占岁以下，男性多于女性，男性占60%70%，各年龄组，各年龄组均可发病，但随年龄的增大发生率降低。均可发病，但随年龄的增大发生率降低。定义：定义：一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加通道下传提早兴一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加通道下传提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。二、病因及发病机制 预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。室附加通道（简称旁路）存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性心患者大多无器质性心脏病。也见于某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等病等二、病因及发病机制正常纤维环是分开心房与心室的纤维组织。在胚胎发育长到1015mm时房室环开始发育。早期是一种较薄的纤维层，上面有一些小孔，孔内有连接心房与心室的肌束通过后来由于纤维层的发育及孔内肌束的萎缩退化小孔最后完全封闭，形成完整的较厚的纤维环，此时心房与心室完全分离，各自进行着收缩与舒张活动房室纤维环无传导激动的功能。因此心房的激动只有通过房室结才能下传心室。在上述房室环发育过程中。如果某些小孔未能闭合，使肌肉束残存，这些残存的肌肉束使通过房室纤维环构成了房室之间的附加传导径路即Kent束。所以Kent束是由于房室纤维环发育上的缺陷而形成的，这是旁路产生的来源。上述改变并无其他器质性心脏病的发生。WPW综合征旁路产生来源至今尚无一致意见综合征旁路产生来源至今尚无一致意见正常通道与旁路的区别？工作细胞工作细胞收缩性收缩性传导性传导性兴奋性兴奋性特殊传导特殊传导系统系统自律性自律性传导性传导性兴奋性兴奋性心肌细胞心肌细胞窦房结窦房结窦房结窦房结-房室交界房室交界房室交界房室交界-房室束房室束房室束房室束-蒲肯野纤维蒲肯野纤维蒲肯野纤维蒲肯野纤维-心内膜心内膜心内膜心内膜-心外膜心外膜心外膜心外膜 心室内最快、房室交界区最慢心室内最快、房室交界区最慢心室内最快、房室交界区最慢心室内最快、房室交界区最慢心脏特殊传导系统心脏特殊传导系统按0期去极化速度分型快反应快反应细胞细胞 心房肌心室肌蒲肯野纤维按按0期去极期去极慢反应慢反应细胞细胞心室肌与窦房结细胞动作电位比较发病机制旁路的旁路的传导速度快，心房冲速度快，心房冲动部分部分经旁路快速下旁路快速下传，提，提前到达旁路的心室端，激前到达旁路的心室端，激动邻近心肌，从而造成心室提近心肌，从而造成心室提前激前激动和改和改变心室肌正常心室肌正常兴奋顺序，其序，其结果是心果是心电图上上QRS波群波群畸形，起始部分有畸形，起始部分有预激波（激波（波）。心房冲波）。心房冲动的其余部分可沿正常途径下的其余部分可沿正常途径下传，与旁路引起的心室激，与旁路引起的心室激动合并形成心室融合波。心室融合波的形合并形成心室融合波。心室融合波的形态由正常与旁路由正常与旁路的不的不应期期长短决定。正常通路不短决定。正常通路不应期期长，或冲，或冲动大部沿大部沿旁路旁路传导，则QRS畸形明畸形明显；旁路不；旁路不应期期长，则心室融心室融合波接近正常。合波接近正常。发病机制预激激综合征患者房室合征患者房室间存在两条存在两条传导通路，容易通路，容易发生折返和折返性心生折返和折返性心动过速。心速。心动过速速发作作时大多大多经旁路逆旁路逆传而沿正常通道下而沿正常通道下传，因而心，因而心动过速的速的QRS波群形波群形态正常；偶正常；偶见冲冲动经旁路下旁路下传而沿正常通道而沿正常通道逆逆传、造成心、造成心动过速速时QRS波群呈波群呈预激状。激状。预激患者也可有房激患者也可有房颤或房扑或房扑发作，作，这种种发作大多由作大多由冲冲动逆逆传、在心房易、在心房易损期抵达心房所致。房扑和房期抵达心房所致。房扑和房颤时，冲，冲动在交接在交接处组织内的内的隐匿匿传导，促使冲，促使冲动大部或全部大部或全部经旁路旁路传至心室。心室率极快、至心室。心室率极快、QRS波波群畸形的房扑或房群畸形的房扑或房颤，有，有时可可发展展为室室颤。三、旁路分类1 1、房室旁道房室旁道（KentKent束）束）大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌2 2、房结旁道房结旁道（JamesJames通路）通路）3 3、结室、束室连接结室、束室连接（MahaimMahaim纤维）纤维）心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成室旁道为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路三者中以房室旁道最常见。三者中以房室旁道最常见。四、临床表现 单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发一般室上性心动过速相似。并发一般室上性心动过速相似。并发一般室上性心动过速相似。并发房扑房扑房扑房扑或或或或房颤房颤房颤房颤者，者，者，者，心室率多在心室率多在心室率多在心室率多在200200次次次次/min/min左右，除心悸等不适外尚左右，除心悸等不适外尚左右，除心悸等不适外尚左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如快如快如快如300300次次次次/min/min时，听诊心音可仅为心电图上心时，听诊心音可仅为心电图上心时，听诊心音可仅为心电图上心时，听诊心音可仅为心电图上心室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的室率的一半，提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。机械收缩。机械收缩。机械收缩。五、典型预激综合征诊断（心电图）(1)间期秒，波正常(2)时间秒(3)波群起始部分变粗钝，称为预激波或波(4)继发性改变预激波和波群在各胸导联均向上预激波和波群在各胸导联均向上其旁道位于左心室后基底部其旁道位于左心室后基底部C预激波和波群的主波导联向下，在左胸导联向上，预激波和波群的主波导联向下，在左胸导联向上，其旁道位于右室外侧壁其旁道位于右室外侧壁预激波和波群导联向上，导联向下，预激波和波群导联向上，导联向下，为左室侧壁预激为左室侧壁预激BA治疗1 1、预激本身不需特殊治疗预激本身不需特殊治疗2 2、并发室上速并发室上速并发室上速并发室上速3 3、循环障碍者循环障碍者循环障碍者循环障碍者治疗同一般室上性心动过速治疗同一般室上性心动过速迷走神经刺激无效者，首选腺苷或维拉帕米迷走神经刺激无效者，首选腺苷或维拉帕米，再普罗帕酮，二线可达龙，再普罗帕酮，二线可达龙宜尽快采用同步直流电复律。宜尽快采用同步直流电复律。既往有风湿性心脏病史，房颤时间长，若情况尚可时，可暂不进行电除颤以免造成栓子脱落形成栓塞栓塞。4、室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁、室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查有定位后用电、射频、激光或冷冻消融预预激合并旁道正激合并旁道正激合并旁道正激合并旁道正传传的快速房的快速房的快速房的快速房颤颤是是是是临临床急症之一，床急症之一，床急症之一，床急症之一，如合并如合并如合并如合并血流血流血流血流动动力学改力学改力学改力学改变变者，者，者，者，病情更病情更病情更病情更为为凶凶凶凶险险，就就就就诊时诊时心室率大多心室率大多心室率大多心室率大多极快，极快，极快，极快，QRSQRS波波波波宽宽大畸形，大畸形，大畸形，大畸形，临临床床床床难难以与室性心以与室性心以与室性心以与室性心动过动过速相速相速相速相鉴鉴别别，容易，容易，容易，容易导导致心室致心室致心室致心室颤动颤动，治治治治疗疗可按室速可按室速可按室速可按室速处处理。理。理。理。药药物上可物上可物上可物上可静脉静脉静脉静脉应应用用用用 类类抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药物胺碘物胺碘物胺碘物胺碘酮酮。5、并发房颤或房扑时并发房颤或房扑时可选可选普鲁卡因胺普鲁卡因胺、普罗帕酮普罗帕酮与与胺碘酮胺碘酮减慢旁路的传导减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律窦性心律慎用慎用洋地黄洋地黄、利多卡因利多卡因及及ATP 加速旁路传导加速旁路传导，维维拉帕米拉帕米和普萘洛尔普萘洛尔减慢房室结内传导减慢房室结内传导，可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用麻醉中麻醉中该注注意些什么呢意些什么呢？v抗胆碱药v麻醉药物v术中血管活性药v术毕拮抗抗胆碱能药阿托品（M胆碱受体阻断药）由于窦房结M受体被阻断，解除了迷走神经对心脏抑制作用，使心率加快，也可拮抗迷走兴奋所致的房室传导阻滞（延长房室结和蒲肯野纤维的不应期，减慢传导）。临床上有人曾用阿托品作为麻醉前用药，也未见导致心率增加之副作用，但若选用抗胆碱药时，首选 东莨菪碱。一般一般认为胆碱能神胆碱能神经主要分布于主要分布于窦房房结，房室，房室结，蒲肯野蒲肯野纤维和心房，和心房，对心室支配的少。心室支配的少。肌松拮抗药新斯的明新斯的明：胆碱酯酶抑制剂，通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用，即可激动M、N胆碱受体，但对心血管作用弱。一般一般认为胆碱能神胆碱能神经主要分布于主要分布于窦房房结，房室，房室结，蒲肯野蒲肯野纤维和心房，和心房，对心室支配的少。心室支配的少。儿茶酚胺儿茶酚胺明显增加房室旁路的传导功能，患者因儿茶酚胺明显增加房室旁路的传导功能，患者因运动，紧张，焦虑或心功能改变导致儿茶酚胺分运动，紧张，焦虑或心功能改变导致儿茶酚胺分泌增加，房室旁路传导功能增强而使快速心律失泌增加，房室旁路传导功能增强而使快速心律失常恶化。常恶化。术前，术中避免使用兴奋心脏加快心律的药物，术前，术中避免使用兴奋心脏加快心律的药物，避免诱发心律失常，如：肾上腺素避免诱发心律失常，如：肾上腺素,异丙肾上腺素，异丙肾上腺素，麻黄素，多巴酚丁胺。麻黄素，多巴酚丁胺。实验显示实验显示 受体阻滞剂减慢窦性节律，减慢心房，受体阻滞剂减慢窦性节律，减慢心房，房室结的传导，延长房室结功能不应期，预激合房室结的传导，延长房室结功能不应期，预激合并房颤时禁用。并房颤时禁用。儿茶酚胺主要由于激动心肌、窦房结和传导系统。儿茶酚胺主要由于激动心肌、窦房结和传导系统。抗心律失常药类类钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP 类类受体阻滞药受体阻滞药 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔类类钾通道阻滞药（延长动作电位时程药）钾通道阻滞药（延长动作电位时程药）胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利类类钙通道阻滞药钙通道阻滞药 维拉帕米和地尔硫卓等。抗心律失常药适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道 复活时间常数110s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。a类类c类类b类类明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道 复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 复活时间常数1s，降低自律性，药物包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。钠通道阻滞剂分为三个亚类，即钠通道阻滞剂分为三个亚类，即a、b、c利多卡因利多卡因是轻度钠离子通道阻滞剂，但同时促进利多卡因是轻度钠离子通道阻滞剂，但同时促进钾离子的外流；由于静注钾离子的外流；由于静注利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因缩短了蒲肯野缩短了蒲肯野纤维和心室肌的纤维和心室肌的APDAPD和和ERP,ERP,加快旁道传导，会加加快旁道传导，会加速预激并房颤患者的心室率。速预激并房颤患者的心室率。利多卡因目前还是有争议的利多卡因目前还是有争议的小结 1234术前充分镇静，解除患者紧张、焦虑情绪。术中维持一定的麻醉深度，减轻术前充分镇静，解除患者紧张、焦虑情绪。术中维持一定的麻醉深度，减轻手术刺激，避免缺氧和二氧化碳手术刺激，避免缺氧和二氧化碳 蓄积，蓄积，血压的波动。血压的波动。术前充分了解病情，制定合理麻醉方案。术前充分了解病情，制定合理麻醉方案。56预激综合征合并房扑或房颤应禁用预激综合征合并房扑或房颤应禁用洋地黄制剂、维拉帕米、普萘洛尔、洋地黄制剂、维拉帕米、普萘洛尔、新斯的明及新斯的明及ATP。术前，术中避免使用兴奋心脏加快心律的药物，避免诱发心律失常，术前，术中避免使用兴奋心脏加快心律的药物，避免诱发心律失常，肾上腺素肾上腺素,异丙肾上腺素，阿托品、麻黄素，多巴酚丁胺异丙肾上腺素，阿托品、麻黄素，多巴酚丁胺围手术期避免使用使心率增加的麻药，如避免使用使心率加速的围手术期避免使用使心率增加的麻药，如避免使用使心率加速的肌松药潘库溴铵、肌松药潘库溴铵、静脉麻醉药氯胺酮等。静脉麻醉药氯胺酮等。备好抗心律失常药，如普罗帕酮、维拉帕米、苯肾备好抗心律失常药，如普罗帕酮、维拉帕米、苯肾药物治疗无效时宜及时施行直流电转复。药物治疗无效时宜及时施行直流电转复。