多囊卵巢综合征PPT课件.ppt

淮安市第一人民医院淮安市第一人民医院妇科科高迎春高迎春临床床诊断和治断和治疗前前言言多囊卵巢多囊卵巢综合征合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育是育龄女女性最常性最常见的内分泌紊乱性疾病的内分泌紊乱性疾病,是引起不排卵性不孕的主要原因是引起不排卵性不孕的主要原因在我国有着在我国有着庞大的患者群大的患者群PCOS临床表床表现异异质性，不但性，不但严重影响患者的生殖功能，而且重影响患者的生殖功能，而且远期期并并发症如子症如子宫内膜癌内膜癌发病率增加，相关的代病率增加，相关的代谢失失调包括高雄激素血包括高雄激素血症、胰症、胰岛素抵抗、糖代素抵抗、糖代谢异常、脂代异常、脂代谢异常、心血管疾病危异常、心血管疾病危险也增也增加加PCOS至今病因尚不明确至今病因尚不明确2.本病首先于本病首先于1935年由年由Stein-Leventhal提出一提出一组表表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的卵巢呈多囊性增大的综合征，称之合征，称之为Stein-Leventhal综合征合征从从60年代改称之年代改称之为PCOS前前言言3.PCOS占生育年占生育年龄妇女的女的510，占无排卵性不孕症患者的，占无排卵性不孕症患者的3060，高高发年年龄是是1631岁（约占占90以上以上）我国尚缺少全国性、大我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究本、多中心的研究结果果PCOS的流行病学的流行病学4.遗传因素：因素：PCOS有家族聚集有家族聚集现象，被推象，被推测为一种多基因病，目前一种多基因病，目前的候的候选基因研究涉及胰基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等性炎症因子等环境因素：境因素：宫内高雄激素、抗内高雄激素、抗癫痫药物、地域、物、地域、营养和生活方式等，养和生活方式等，可能是可能是PCOS的危的危险因素、易患因素或高危因素，尚需因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学行流行病学调查后，完善后，完善环境与境与PCOS关系的关系的认识PCOS的确切病因尚不清楚的确切病因尚不清楚PCOS的病因的病因主要特点主要特点：异异质性、性、终身性、身性、进行性行性5.PCOS的的诊断断标准准国国际标准准：2003年年5月欧洲人月欧洲人类生殖与胚胎生殖与胚胎协会会(ESHRE)和美国和美国生殖医学会生殖医学会(ASRM)荷荷兰鹿特丹鹿特丹专家会家会议标准：（准：（1）稀）稀发排卵或无排排卵或无排卵；（卵；（2）高雄激素血症的）高雄激素血症的临床表床表现和（或）高雄激素血症；（和（或）高雄激素血症；（3）多囊卵巢；（多囊卵巢；（4）上述）上述3条中符合条中符合2条条确定确定诊断断具具备上述疑似上述疑似PCOS诊断条件后断条件后还必必须逐一排除其他可能引起高雄激逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病（素的疾病（先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和引起排卵异常的疾病（）和引起排卵异常的疾病（高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，甲状腺功能异常等）才能确定）才能确定诊断。断。6.中国中国标准准：2011.12.1开始开始实施的中施的中华人民共和国人民共和国卫生行生行业标准准多囊卵巢多囊卵巢综合征合征诊断（断（Ws330-2011）：）：（1）月）月经稀稀发或或闭经或不或不规则子子宫出血（必出血（必须条件）；条件）；（2）高雄激素的）高雄激素的临床表床表现或高雄激素血症；或高雄激素血症；（3）超声表）超声表现为PCO。符合（符合（1）+（2）/（3）仅为疑似疑似PCOS，确，确诊需排除其他可需排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。PCOS的的诊断断标准准7.标准的判断准的判断月月经稀稀发或或闭经：判断判断标准：初潮准：初潮23年不能建立年不能建立规律月律月经；闭经（停（停经时间超超过3个以个以往月往月经周期或周期或6个月）；月个月）；月经稀稀发，即周期，即周期35d及每年及每年3个月不排卵个月不排卵者者月月经规律并不能作律并不能作为判断有排卵的判断有排卵的证据据基基础体温（体温（BBT）、）、B超超监测排卵、月排卵、月经后半期孕后半期孕酮测定等方法有助于定等方法有助于判断是否有排卵判断是否有排卵8.雄激素水平升高的雄激素水平升高的临床表床表现：痤痤疮（复（复发性痤性痤疮，常位于，常位于额、双、双颊、鼻及下、鼻及下颌等部位）等部位）多毛（上唇、下多毛（上唇、下颌、乳、乳晕周周围、下腹正中、下腹正中线等部位出等部位出现粗硬毛粗硬毛发）雄激素水平升高的生化指雄激素水平升高的生化指标：总睾睾酮、游离睾、游离睾酮指数或游离睾指数或游离睾酮高于高于实验室参考正常室参考正常值(月经周期的第35天检查，包括睾酮、雌二醇、催乳素、LH和FSH。同时检查游离睾酮、雌酮和胰岛素水平。如果月经周期不规则，不能确定抽血时间的时候，先做一个B超，可在B超检查没有见到优势卵泡，也就是最大卵泡直径小于10mm的时候，抽血检查)标准的判断准的判断9.FerrimanGallwey多毛多毛评分分上唇、下颏、胸部、上腹、下腹、上背、腰骶、上臂、前臂、大腿和小腿十一个分区,根据视诊毛分布的多少，分别记04分,总分8分可以诊断多毛症。10.多囊卵巢（多囊卵巢（PCO）诊断断标准：准：一一侧或双或双侧卵巢中直径卵巢中直径29mm的卵泡的卵泡12个个和（或）卵巢体和（或）卵巢体积10ml标准的判断准的判断11.PCO的的检查超声超声检查前前应停用口服避孕停用口服避孕药至少至少1个月个月,在月在月经规则患者中患者中应选择在月在月经周期第周期第3天天第第5天天检查稀稀发排卵患者若有卵泡直径排卵患者若有卵泡直径10mm或有黄体出或有黄体出现,应在下个周期在下个周期进行复行复查无性生活者无性生活者,可可选择经直直肠超声超声检查,其他患者其他患者选择经阴道超声阴道超声检查卵巢体卵巢体积计算（算（ml）：）：0.5X长（cm）X宽（cm）X厚（厚（cm）标准的判断准的判断12.PCOS诊断的排除断的排除标准准（1）其他引起排卵异常的疾病甲功异常：甲亢：甲功异常：甲亢：FT4，TSH；甲减：；甲减：FT4，TSH；高催乳素血症：先排除生理性、高催乳素血症：先排除生理性、药物性及甲减等原因，物性及甲减等原因，2035PCOS的患者可伴有泌乳素的患者可伴有泌乳素轻度升高（度升高（40ng/ml）；若）；若PRL100ng/ml，予，予头颅及蝶鞍区及蝶鞍区MRI排除垂体瘤；排除垂体瘤；卵巢早衰：卵巢早衰：FSH，E2；低促性素低促性素闭经：FSH、LH13.2）其他可能引起高雄激素的疾病迟发型型肾上腺皮上腺皮质增生：血增生：血17羟孕孕酮肾上腺分泌硫酸脱上腺分泌硫酸脱氢表雄表雄酮；cusing综合征（皮合征（皮质醇增多症）：醇增多症）：24h尿游离皮尿游离皮质醇醇；卵巢或卵巢或肾上腺分泌雄激素上腺分泌雄激素肿瘤：男性化表瘤：男性化表现，T150ng/dL-200ng/dL或或T6.9nmol/L，B超、盆腔超、盆腔CT等有助等有助诊断；断；卵泡膜卵泡膜细胞增殖症：卵巢活胞增殖症：卵巢活检；其他：特异性多毛家族史，其他：特异性多毛家族史，药物性。物性。PCOS诊断的排除断的排除标准准14.代代谢综谢综合征合征PCOS的合并症的合并症肥胖肥胖胰胰岛素抵抗素抵抗15.PCOS的治的治疗目的目的有生育要求：有生育要求：促使无排卵的患者达到排卵及促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠得正常妊娠无生育要求：无生育要求：近期目近期目标为调节月月经周期、治周期、治疗多毛和痤多毛和痤疮、控制体重；控制体重；远期目期目标为预防糖尿病、心血管疾病，保防糖尿病、心血管疾病，保护子子宫内膜，内膜，预防子防子宫内膜癌内膜癌16.PCOS的治的治疗措施措施一般治一般治疗高雄激素血症的治高雄激素血症的治疗胰胰岛素抵抗的治素抵抗的治疗建立建立规律的月律的月经周期周期促排卵治促排卵治疗手手术治治疗辅助生育技助生育技术17.PCOS的一般治的一般治疗 PCOS患者无患者无论是否有生育要求是否有生育要求 首先均首先均应进行生活方式行生活方式调整，戒烟、戒酒整，戒烟、戒酒肥胖患者通肥胖患者通过低低热量量饮食和耗能食和耗能锻炼，降低全部体重的，降低全部体重的5或更或更多，就能改多，就能改变或减或减轻月月经紊乱、多毛、痤紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕等症状并有利于不孕的治的治疗减减轻体重至正常范体重至正常范围，可以改善胰，可以改善胰岛素抵抗，阻止素抵抗，阻止PCOS长期期发展的不良后果，如糖尿病、高血展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代、高血脂和心血管疾病等代谢综合征合征18.对于于BMI24的的PCOS患者，体重减患者，体重减轻大于大于5，会有，会有20以以上的患者恢复排卵上的患者恢复排卵；体重减体重减轻大于大于10，会有，会有50以上的恢复排以上的恢复排卵，流卵，流产率由率由75%减到减到25%；体重减；体重减轻大于大于15，有，有报告告显示示最高达到最高达到90的患者恢复正常排卵的患者恢复正常排卵。PCOS的一般治的一般治疗19.PCOS的抗高雄治的抗高雄治疗高雄的治高雄的治疗主要主要针对多毛、痤多毛、痤疮严重的重的PCOS患者患者当存在高雄血症当存在高雄血症时：-无生育要求，采用抗高雄治无生育要求，采用抗高雄治疗-有生育要求，先抗高雄治有生育要求，先抗高雄治疗，再治，再治疗不孕症（提高促排卵效果）不孕症（提高促排卵效果）各种短效口服避孕各种短效口服避孕药，复方醋酸，复方醋酸环丙孕丙孕酮（达英（达英-35）为首首选通常通常，痤痤疮需治需治疗3个月，多毛需治个月，多毛需治疗6个月个月，停停药后后高高雄的症状将恢复雄的症状将恢复20.达因达因-35成分：成分：2mg醋酸醋酸环丙孕丙孕酮(CPA)和和35g乙炔雌二醇乙炔雌二醇(EE)达因达因-35作用机制：作用机制：EE升高升高SHBG，以降低游离睾，以降低游离睾酮水平；水平；CPA抑制抑制P450c17/17、20裂解裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素素竞争性争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用；占受体，阻断外周雄激素的作用；抑制下丘抑制下丘脑-垂体垂体LH分泌，降低卵泡膜分泌，降低卵泡膜细胞雄激素生成胞雄激素生成PCOS的抗高雄治的抗高雄治疗达英达英-35用法：用法：自然月自然月经或黄体或黄体酮撤退出性血的第撤退出性血的第15天服用，每日天服用，每日1片，片，连续服用服用21d。停。停药7d后重新开始用后重新开始用药。至少。至少36个月，可重复使用。个月，可重复使用。21.PCOS胰胰岛素抵抗的治素抵抗的治疗二甲双胍二甲双胍适适应症：症：辅助用助用药，合并，合并IGT或代或代谢综合征且合征且单纯生活方式生活方式调整无效的整无效的PCOS患者。患者。预防糖尿病和防糖尿病和PCOS患者在接受体外受孕治患者在接受体外受孕治疗中卵巢中卵巢过度刺激度刺激综合征合征(OHSS)的的发生。生。机制：机制：增加胰增加胰岛素的敏感性素的敏感性,改善血管炎症、脂改善血管炎症、脂质代代谢等等动脉粥脉粥样硬化危硬化危险因素，因素，并并对子子宫内膜功能、高雄激素血症、月内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。存在高周期及排卵功能均有改善作用。存在高雄激素血症和胰雄激素血症和胰岛素抵抗素抵抗时，先采用达英，先采用达英-35和二甲双胍和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提正内分泌紊乱将会提高促排卵高促排卵药物的促排卵效果。物的促排卵效果。常常规用法：用法：500mg，每日，每日23次，治次，治疗时每每36个月复个月复诊，了解月，了解月经和排卵和排卵恢复情况。如果月恢复情况。如果月经不恢复，仍不恢复，仍须加用孕激素加用孕激素调经。22.PCOS的治的治疗：调整月整月经周期周期PCOS患者的月患者的月经不不规律可以表律可以表现为月月经周期不周期不规律、月律、月经稀稀发、量少或量少或闭经。如果患者无生育要求，可采用如果患者无生育要求，可采用补充激素的方式建立充激素的方式建立规律的月律的月经周期，周期，可以保可以保护子子宫内膜，减少子内膜，减少子宫内膜癌的内膜癌的发生。生。23.PCOS的治的治疗：调整月整月经周期周期口服避孕口服避孕药种种类：各种短效口服避孕各种短效口服避孕药作用机制：作用机制：避孕避孕药中的孕激素，可使子中的孕激素，可使子宫内膜内膜转换，从而减少子，从而减少子宫内膜癌的内膜癌的发生生常常规用法：用法：在自然月在自然月经或撤退出血的第或撤退出血的第15天服用，每日天服用，每日1片，片，连续服用服用21日。日。停停药约5d开始撤退性出血，撤退出血第开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用天重新开始用药。或停。或停药7d后重复启用。后重复启用。至少至少36个月，可重复使用。个月，可重复使用。24.2024/3/17 周日25.PCOS的治的治疗：调整月整月经周期周期优点：点：可可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表床表现；同；同时可有效避孕，可有效避孕，周期性撤退性出血周期性撤退性出血还可改善可改善宫内膜状内膜状态，预防子防子宫内膜癌的内膜癌的发生生注意事注意事项：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用紊乱，用药期期间应监测血糖、血脂血糖、血脂变化；青春期女孩化；青春期女孩应进行充分的知情同意；服行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕前需排除口服避孕药的禁忌的禁忌证。26.PCOS的治的治疗：调整月整月经周期周期孕激素孕激素适适应症：症：对无明无明显高雄激素的高雄激素的临床和床和实验室表室表现，且无明，且无明显胰胰岛素抵抗的无排素抵抗的无排卵患者，可卵患者，可单独采用定期孕激素治独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善，以周期性撤退性出血改善宫内膜状内膜状态。种种类：安安宫黄体黄体酮（medroxyprogesterone，MPA）、微粉化孕）、微粉化孕酮(micronizedprogesterone，其他名称：琪宁）、地屈孕，其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙（其他名称：达芙通）通）、黄体、黄体酮等。等。27.常常规用法：用法：在月在月经周期后半期周期后半期MPA6mg/d，或琪宁，或琪宁200mg/d，或地屈孕，或地屈孕酮1020mg/d，每月，每月10d，至少每两个月撤退出血，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注次；撤退出血可以肌内注射黄体射黄体酮57d，如，如长期期应用仍需肌内注射用仍需肌内注射10d以上才能保以上才能保护子子宫内膜。内膜。优点：点：（1）调整月整月经周期，保周期，保护子子宫内膜，内膜，预防子防子宫内膜癌的内膜癌的发生；生；（2）可能通）可能通过减慢黄体生成素（减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素率，在一定程度上降低雄激素水平；水平；（3）适用于无）适用于无严重高雄激素血症和代重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。紊乱的患者。PCOS的治的治疗：调整月整月经周期周期28.PCOS的的促排卵治促排卵治疗仅适用于有生育要求者适用于有生育要求者为提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治提高受孕的成功率，在促排卵之前往往先治疗高雄血症和胰高雄血症和胰岛素素抵抗，使血睾抵抗，使血睾酮、LH和胰和胰岛素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正素水平恢复至正常，增大的卵巢恢复正常卵泡数减少常卵泡数减少29.PCOS的的促排卵治促排卵治疗一一线促排卵治促排卵治疗枸枸橼酸酸氯米芬（米芬（clomiphenecitrate,CC）机制：机制：雌激素受体拮抗雌激素受体拮抗剂，竞争争结合下丘合下丘脑、垂体的雌激素受体，解除雌激素、垂体的雌激素受体，解除雌激素对下丘下丘脑-垂体垂体-卵巢卵巢轴的抑制，促的抑制，促进卵泡的卵泡的发育。育。用法：用法：从自然月从自然月经或撤退（黄体或撤退（黄体酮20mg，每日，每日1次，肌内注射次，肌内注射3d）出血的第）出血的第5天开始，天开始，50mg/d，共，共5d，如无排卵，如无排卵则每周期增加每周期增加50mg/d直至直至150mg/d。枸枸橼酸酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响可影响输卵管蠕卵管蠕动及子及子宫内膜内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。雌二醇等天然雌激素。疗效判断：效判断：测试和和记录BBT，但，但为防止防止过多卵泡生多卵泡生长或或观察确切察确切疗效也可采用效也可采用经阴道或直阴道或直肠B超超监测卵泡卵泡发育。育。30.PCOS的的促排卵治促排卵治疗二二线促排卵治促排卵治疗（1）促性腺激素：）促性腺激素：种种类：人人绝经期促性腺激素（期促性腺激素（hMG）、高）、高纯度度FSH（HP-FSH）和基因重）和基因重组FSH（r-FSH）适适应症：症：耐枸耐枸橼酸酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）禁忌禁忌证：血血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡卵泡发育和排卵技育和排卵技术条件的条件的医院。医院。31.二二线促排卵治促排卵治疗（2）腹腔）腹腔镜下卵巢打孔下卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD）：）：适适应症：症：枸枸橼酸酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随盆腔、随诊条条件差，不能件差，不能进行促性腺激素治行促性腺激素治疗监测者者促排卵机制：促排卵机制：破坏破坏产生雄激素的卵巢生雄激素的卵巢间质，间接接调节垂体垂体-卵巢卵巢轴，使血清使血清LH及睾及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危的危险。PCOS的的促排卵治促排卵治疗32.适合于各种方法促排卵失适合于各种方法促排卵失败的患者，多囊患者小卵泡多，的患者，多囊患者小卵泡多，辅助生殖的助生殖的时候可以候可以获得更多的卵子，但成功率得更多的卵子，但成功率较低。可以在低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法，也可以采用未成熟保存的方法，也可以采用未成熟卵母卵母细胞体外成熟的方法来胞体外成熟的方法来进行。行。PCOS的的辅助生育技助生育技术33.由于由于难以以鉴别生理状生理状态与与PCOS状状态的区的区别，且，且尚缺乏循尚缺乏循证医学的医学的证据，目前国据，目前国际上尚无公上尚无公认的的青春期青春期PCOS的的诊断断标准。准。青春期多囊卵巢综合征诊治共识34.1.月月经改改变：青春期青春期PCOS的月的月经模式主要表模式主要表现为月月经稀稀发、月、月经不不规律和律和继发性性闭经。约85%女孩在初潮第女孩在初潮第1年的月年的月经都是无排卵的，但都是无排卵的，但绝大部分在初潮大部分在初潮后后2年出年出现规律排卵，持律排卵，持续无排卵少女可能是无排卵少女可能是发生青春期生青春期PCOS的高的高危人群。危人群。初潮初潮2年后仍出年后仍出现月月经稀稀发或或闭经者者应高度警惕高度警惕PCOS的的发生。青春生。青春期月期月经稀稀发同同时伴有高雄激素伴有高雄激素临床和生化表床和生化表现可能是可能是PCOS的特点之的特点之一。一。青春期PCOS主要临床特征35.2.高雄：高雄：患有PCOS的青少年常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后23年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分（F-G评分）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）和游离雄激素指数（freeandrogenindex，FAI）都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定。对于青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切，但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。青春期PCOS主要临床特征36.3.超声下卵巢的形超声下卵巢的形态特征：特征：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量610个，直径410mm，卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（10cm3）。经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。青春期PCOS主要临床特征37.综合合ESHRE-ASRM共共识、AES发布的布的PCOS诊疗指南、指南、2006年年SultanC&ParisF青春期青春期PCOS的的诊断断标准和国内准和国内现有的研究数据有的研究数据6-9，专家家组推推荐：荐：对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（10cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（例如肥胖、多毛症、月经不调），但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断；即使暂时不符合青春期PCOS诊断，但对相关的临床表现如肥胖（参照WHO提出的亚太地区标准，体重指数BMI25kg/m2）、多毛症和月经不调也应予以治疗。青春期青春期PCOS诊断断标准准青春期多囊卵巢综合征诊治共识38.值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮23年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查：家族史家族史：PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖；青春期前肥胖青春期前肥胖；胎儿胎儿时生生长受限、出生后快受限、出生后快速生速生长或或过高出生体高出生体质量量；肾上腺皮上腺皮质机能早机能早现或阴毛提早出或阴毛提早出现；月月经初潮初潮提早提早；超重或肥胖超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；持持续无排卵无排卵；高雄激素血症高雄激素血症；代代谢综合征（合征（MS）；不同疾病情况下的高胰不同疾病情况下的高胰岛素血症素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。筛查内容包括：是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）；是否有排卵障碍（初潮后2年及以上，月经周期持续短于21d或超过45d；15岁或乳房发育后23年是否仍无月经来潮。青春期青春期PCOS诊断断标准准青春期青春期PCOS诊断断标准准39.主要根据患者的主主要根据患者的主诉、需求及代、需求及代谢变化采取化采取规范化和范化和个体化的个体化的对症治症治疗，并，并积极极预防防远期期风险。治。治疗时需需考考虑其其年年龄、生理特征、生理特征以及青春期少女的社以及青春期少女的社会心理因会心理因素素，但不常，但不常规促排卵治促排卵治疗青春期青春期PCOS治治疗p一、一、调整生活方式整生活方式p二、二、调整月整月经周期周期p三、高雄激素血症及多毛、痤三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治的治疗p四、高胰四、高胰岛素血症的治素血症的治疗p五、社会心理因素的五、社会心理因素的调整整40.一、一、调整生活方式整生活方式此为一线治疗方法，尤其对于超重(BMI2324.9kg/m2)和肥胖（BMI25kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。但减轻体重不宜不宜过快，快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。青春期青春期PCOS治治疗41.二、二、调整月整月经周期周期月经稀发在青春期PCOS患者中最常见，需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。u1.周期性使用孕激素周期性使用孕激素：用药时间一般为每周期1014d。具体药物有地屈孕酮（1020mg/d，1014d/月）、微粒化黄体酮（100200mg/d，1014d/月）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d，1014d/月）、肌注黄体酮（20mg/d，35d/月）。推荐首选口服制剂。u2.短效口服避孕短效口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35，从月经第35天开始服用，每日一片，连续应用21d为一周期。36个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。u3.雌雌/孕激素序孕激素序贯治治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。可口服雌二醇2mg/d，2128d/月，后1014d加用孕激素。青春期青春期PCOS治治疗42.三、高雄激素血症及多毛、痤三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治的治疗抗雄激素治疗一般需要36月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。1.短效口服避孕短效口服避孕药：低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗。2.螺内螺内酯：为一种最常用的雄激素受体拮抗剂，主要抑制5-还原酶而抑制双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6月见效。青春期青春期PCOS治治疗43.三、高雄激素血症及多毛、痤三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治的治疗3.氟他胺和非那雄胺氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物，为5-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5mg/d能安全有效治疗多毛症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。4.地塞米松：地塞米松：主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平，每日口服0.3750.75mg（半片1片），建议定期复查雄激素，及时减量与停药。5.物理治物理治疗：主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，均可有效改善外观，且并不会加重多毛症状。此外，激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。青春期青春期PCOS治治疗44.四、高胰四、高胰岛素血症的治素血症的治疗二甲双胍二甲双胍是目前是目前应用最用最为广泛的胰广泛的胰岛素增敏素增敏剂，对于肥胖的青春期于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量，同改善糖耐量，同时降低降低较高的雄激素高的雄激素水平。常水平。常规用法用法为500mg，23次次/d，治，治疗时每每36个月复个月复诊1次。次。主要不良反主要不良反应有腹有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃心、呕吐及腹泻等胃肠道症状，道症状，该类症状症状为剂量依量依赖性，可通性，可通过逐逐渐增加增加剂量或餐中服用而减量或餐中服用而减轻。噻唑烷二二酮类为POCS患者中患者中应用的另一种胰用的另一种胰岛素增敏素增敏剂，包括曲格，包括曲格列列酮、罗格列格列酮及吡格列及吡格列酮，但在青春期，但在青春期PCOS的的应用用较少，有待于少，有待于进一步研究。一步研究。青春期青春期PCOS治治疗45.五、社会心理因素的五、社会心理因素的调整整青春期女性具有特殊的社会心理特点，多青春期女性具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤毛症、痤疮及肥胖及肥胖对青春期青春期PCOS患者的心理健患者的心理健康康产生生负面影响，一些患者会出面影响，一些患者会出现焦焦虑和抑郁，和抑郁，应关注青春期关注青春期PCOS的心理健康，必要的心理健康，必要时给予予积极治极治疗及及专科科处理。理。青春期青春期PCOS治治疗46.2024/3/17 周日48.