常青曼月乐临床应用ppt课件.ppt

曼月乐治疗应用曼月乐治疗应用第三军医大学第三军医大学 第一附属医院第一附属医院（重庆西南医院）妇产科（重庆西南医院）妇产科 常青常青曼月乐临床应用1、治疗部分妇科疾病、治疗部分妇科疾病2、避孕、避孕A1:曼月乐曼月乐治疗治疗 月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响1.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267 3.Sivin I,Stern J,International Committee for Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-285大量研究证实曼月乐大量研究证实曼月乐可显著减少出血量可显著减少出血量月经过多药物治疗指南推荐月经过多药物治疗指南推荐LNG-IUS(曼月乐曼月乐)A氨甲环酸氨甲环酸,非甾体抗炎药非甾体抗炎药,复方口服避孕药复方口服避孕药 A A B炔诺酮片炔诺酮片，孕激素注射剂孕激素注射剂ANICE guideline 2007.药物治疗应按如下顺序选择：药物治疗应按如下顺序选择：与其它药物相比，与其它药物相比，Mirena Mirena 治疗月经过多的疗效治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）更加显著（治疗一年）平均出血量的减少每个周期MBL80 ml的女性的百分比研究研究 样本量样本量血量減少血量減少 (持续时间持续时间)Henshaw et al.,2002 LNG IUS 2073%(20.9 m)Microwave ablation 3582%(8.3 m)Istre and Trolle,2001 LNG IUS 3090%(12 m)TCRE 29 98%(12 m)Rauramo et al.,2004 LNG IUS 1997%(36 m)TCRE 22 99%(36 m)曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异，但曼月乐保留了生育能力，而手曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异，但曼月乐保留了生育能力，而手术治疗不可避免的造成不同程度的损伤，且容易复发。术治疗不可避免的造成不同程度的损伤，且容易复发。曼月乐曼月乐治疗月经过多小结治疗月经过多小结 曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法部用药方法 与其它治疗手段相比（包括药物及手与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月乐术），曼月乐 显著减少出血量，升高血红蛋白，减显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发生少贫血发生 提高生活质量提高生活质量 众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之一首选方法之一 月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用曼月乐曼月乐治疗子宫内膜疾病治疗子宫内膜疾病？子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症治疗考虑手术考虑手术二线无效二线无效高效孕激素高效孕激素雄激素衍生物雄激素衍生物GnRH-a+GnRH-a+二线治疗二线治疗口服避孕药口服避孕药一线治疗一线治疗药药 物物 治治 疗疗 选选 择择作者作者样本量样本量疾病疾病随随访访月月观察指标观察指标主要结果主要结果Fedele et al.,1997 23子宫腺肌子宫腺肌症症12 出血量和子宫大小出血量和子宫大小 16名女性规则出血；子宫体积显著降低名女性规则出血；子宫体积显著降低。Fedele et al.,2001 11直肠阴道直肠阴道隔隔 I 到到IV级级12痛经、盆腔疼痛痛经、盆腔疼痛性交痛性交痛治疗至治疗至3个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有缓解；治疗缓解；治疗12月时直肠阴道隔病变显著缩小月时直肠阴道隔病变显著缩小。Petta et al.,2005 39 I 至至IV级级6盆腔疼痛、出血量盆腔疼痛、出血量和生活质量和生活质量与与 GnRH-a的随即对照临床研究。两组均可显著的随即对照临床研究。两组均可显著降低出血量和改善疼痛症状。降低出血量和改善疼痛症状。L.Bahamondes et al./Contraception 75(2007)S134 S139.曼月乐治疗子宫内膜异位症、腺肌症及其相关盆腔疼痛曼月乐治疗子宫内膜异位症、腺肌症及其相关盆腔疼痛治疗治疗EM指南指南RCOG A级推荐，Ia类证据uLNG-IUS缓解缓解EM的疼痛症状的疼痛症状 u对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述u较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上EM治疗指南治疗指南RCOG A级推荐，Ia类证据u小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险 缓解痛经缓解痛经指标指标 疼痛视觉模拟评分疼痛视觉模拟评分VAS：1102648完完全全不不痛痛非非常常疼疼痛痛曼月乐曼月乐与与GNRHGNRH的对照研究（随访的对照研究（随访3 3年年)Chandler R.Marrsa,et al.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 143(2009)126129Vas评分评分LNG-IUS组组（n=32）GnRH组组（n=36）0320（63）19(53%)465(16%)16(44%)7107(22%)1(3%)研究结论：研究结论：两组均可显著减轻疼痛两组均可显著减轻疼痛对于近期无怀孕要求的内异症患者，可优先选择曼月乐对于近期无怀孕要求的内异症患者，可优先选择曼月乐曼月乐曼月乐治疗子宫内膜异位症小结治疗子宫内膜异位症小结曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状相关症状 （减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等）等）如患者需要长期治疗，优先选择如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不引起，因不引起 类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少等）少等）L.A.MANETTA et al.Ultrasound in Med.&Biol.,Vol.34,No.12,pp.19141918,2008 月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用曼月乐曼月乐还可用来治疗哪些子宫内膜疾病还可用来治疗哪些子宫内膜疾病？LNG-IUS治疗治疗AM系统综述系统综述u 文献中包括非盲RCT，前瞻性观察研究和病例报告u所有研究均证实LNG-IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状u 月经血量显著减少前瞻性观察研究（前瞻性观察研究（1）Fedele L,et al.Fertil Steril.1997.211 p0.001月经血量月经血量(PBAC)484344 p0.001 p0.001u B.疼痛明显缓解新近研究新近研究Bragheto AM,et al.Contraception.2007.0246810基线基线3个月个月6个月个月VAS评分评分u MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小新近研究新近研究Bragheto AM,et al.Contraception.2007.12图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm国内研究国内研究 何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示：u 月经血量显著减少月经血量显著减少u 疼痛减轻疼痛减轻100 p0.0014316927 p0.001 p0.05萎缩萎缩28（40）46（64）0.05蜕膜样变蜕膜样变30（43）0.05良性息肉良性息肉4（5.7）14（19）0.05内膜增生内膜增生（无非典型增生）（无非典型增生）4(5.5%)0.05Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉、增生风险曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉、增生风险曼月乐曼月乐对子宫内膜保护作用小结对子宫内膜保护作用小结使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效保护有效保护 子宫内膜子宫内膜正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合并应用可乐合并应用可 有效保护子宫内膜，显著降低子宫内膜息有效保护子宫内膜，显著降低子宫内膜息肉、增生肉、增生 癌变的风险癌变的风险曼月乐曼月乐治疗子宫内膜疾病治疗子宫内膜疾病临床研究总结临床研究总结作为月经过多药物治疗首选作为月经过多药物治疗首选治治疗疗子子宫宫内内膜膜异异位位症症和和子子宫宫腺腺肌肌症症引引起起月月经经过过多多，痛经、性交痛等痛经、性交痛等有效保护子宫内膜有效保护子宫内膜治疗子宫肌瘤引起月经过多治疗子宫肌瘤引起月经过多尚需大样本量的更深入研究尚需大样本量的更深入研究 咨询重要性和必要性 步骤和内容避孕相关的咨询治疗相关的咨询有关曼月乐咨询有关曼月乐咨询为什么要进行咨询？为什么要进行咨询？由曼月乐特点决定由曼月乐特点决定:有激素避孕常见副反应有激素避孕常见副反应 随着使用时间延长，副作用会逐渐减轻，随着使用时间延长，副作用会逐渐减轻，甚至消失甚至消失 提前告知使用者，可避免不必要惊慌提前告知使用者，可避免不必要惊慌 患者知情选择，提高临床疗效、满意度和患者知情选择，提高临床疗效、满意度和依从性依从性 有效减少医患矛盾有效减少医患矛盾良好咨询提升曼月乐良好咨询提升曼月乐使用者满意度使用者满意度基线Tiina Backman,et al.,Advance Information Improves User Satisfaction With the Levonorgestrel Intrauterine System.OBSTETRICS&GYNECOLOGY.99(4),2002,608-613.设定1为基线值，数值越大，满意度越高。咨询的步骤和内容？咨询的步骤和内容？咨询的内容咨询的内容避孕时咨询步骤避孕时咨询步骤治疗时咨询步骤治疗时咨询步骤曼月乐可接受性和长期成功曼月乐可接受性和长期成功关键在于咨询关键在于咨询咨询主要内容咨询主要内容咨询的主咨询的主要内容要内容1.有效性和作用机制2.优势3.副作用4.使用方法5.价格6.随访用于治疗的沟通步骤用于治疗的沟通步骤口服药物的局限性、避免手术口服药物的局限性、避免手术最佳治疗效果最佳治疗效果+避孕作用避孕作用使用方法使用方法+价格价格副反应副反应患者利益理想方法价格分析价格分析顾虑、随诊顾虑、随诊曼月乐曼月乐应用于不同人群时放置时间？应用于不同人群时放置时间？曼月乐曼月乐避孕月经周期7天内流产后术后即刻放置产后分娩后4-8周月经过多在月经周期第5-7天曼月乐曼月乐的常见副作用的常见副作用常见副作用卵巢囊肿卵巢囊肿低位腹部疼痛痤疮乳房肿胀乳房肿胀头痛心情的改变/抑郁最常见的副作用是月经出血模式的改变最常见的副作用是月经出血模式的改变闭经咨询要点闭经咨询要点 除外妊娠除外妊娠 曼月乐曼月乐引起闭经是月经暂停，不是绝经引起闭经是月经暂停，不是绝经 不推荐药物治疗不推荐药物治疗 闭经其实意味更多健康益处闭经其实意味更多健康益处 取出后月经即可恢复取出后月经即可恢复 不是取出指征不是取出指征 1 1、LNG-IUSLNG-IUS使用者血浆中雌激素水平正常使用者血浆中雌激素水平正常 2 2、闭经妇女仍可有排卵、超可见闭经妇女仍可有排卵、超可见 卵泡卵泡闭经闭经绝经绝经 Luukkainen et al.,1990闭经时要如何处理？闭经时要如何处理？强调使用前咨询，充分解释，随访时消强调使用前咨询，充分解释，随访时消除顾虑除顾虑如有其他症状，应作阴道检查及妊娠试如有其他症状，应作阴道检查及妊娠试验验闭经持久忧虑较大者，闭经持久忧虑较大者，可用可用1-2个短疗个短疗程雌激素治疗程雌激素治疗闭经的雌激素处理闭经的雌激素处理 复方口服避孕药一个周期复方口服避孕药一个周期(21天天)乙炔雌二醇乙炔雌二醇20-50微克微克/天，天，10-21天天 戊酸雌二醇戊酸雌二醇1mg/天，共天，共10-14天天曼月乐治疗雌激素依赖性疾病（内异曼月乐治疗雌激素依赖性疾病（内异症、腺肌症）症、腺肌症）短效避孕药更优短效避孕药更优有关点滴出血有关点滴出血 正确放置良好的放置前咨询增加续用率 放置前告知3-6个月的点滴出血 虽然出血天数增加，但出血量显著减少 对健康没有不良影响 不影响性生活 不推荐治疗不推荐治疗 正确的放置充分的咨询可接受性耐受性不规则出血的治疗方案不规则出血的治疗方案1.复方口服避孕药复方口服避孕药2.炔雌醇炔雌醇3.补佳乐（戊酸雌二醇）补佳乐（戊酸雌二醇）对顾虑较大患者采用治疗对顾虑较大患者采用治疗曼月乐随访曼月乐随访 1、节育环尾丝检查：、节育环尾丝检查：2、超声检查：节育环定位、下移诊断、超声检查：节育环定位、下移诊断头端（伸出侧臂）尾端（线环）激素药筒术前常规盆腔超声、妇科检查术前常规盆腔超声、妇科检查1、及时发现子宫的病理改变及时发现子宫的病理改变（如粘膜下肌瘤）（如粘膜下肌瘤）2、了解术前盆腔情况、了解术前盆腔情况（是否有卵巢包块）（是否有卵巢包块）3、掌握子宫的位置和植入方向、掌握子宫的位置和植入方向图1：植入前经阴道成像（TVS）的无曼月乐的子宫长轴观超声下宫内节育器定位超声下宫内节育器定位宫内节育器（金属）宫内节育器位置下移曼月乐人流术后放置（子宫正常大小）曼月乐人流术后放置（子宫正常大小）曼月乐放置子宫腺肌瘤（宫腔深曼月乐放置子宫腺肌瘤（宫腔深9CM）曼月乐应用曼月乐应用-小结小结1、非常有效避孕方法、非常有效避孕方法2、治疗特发性月经过多，经产、未产妇、治疗特发性月经过多，经产、未产妇女均可使用女均可使用4、对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子、对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤宫肌瘤 无宫腔变形者、子宫内膜单纯性增生，无宫腔变形者、子宫内膜单纯性增生，可可 以推荐用于缓解痛经、减少月经出血以推荐用于缓解痛经、减少月经出血量、量、预防子宫内膜增生癌变等预防子宫内膜增生癌变等5、掌握曼月乐特点、掌握曼月乐特点6、充分咨询非常重要、充分咨询非常重要谢谢谢谢