重型颅脑损伤术后早期并发癫痫持续状态的危险因素分析.pdf

:./.颅脑损伤重型颅脑损伤术后早期并发癫痫持续状态的危险因素分析童俊江陈锷康俊龙丰伟董桂江田新华黄延林孙瑾【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤()患者术后早期并发癫痫持续状态的相关危险因素 方法 回顾性分析厦门大学附属中山医院神经外科 年 月 年 月收治的 例 手术患者的临床资料术后出现早期癫痫持续状态的患者 例作为病例组其余 例作为对照组运用 回归探索 术后早期并发癫痫持续状态的危险因素 结果 病例组的机械通气、脑疝发生、术前 评分 分及术中低血压发生比例显著高于对照组经二元 多因素回归分析发现其中机械通气是 术后早期癫痫持续状态发生的独立危险因素 术前 评分高的 患者术后早期癫痫持续状态发生的可能性比 评分低的患者小 结论 术后早期癫痫持续状态是颅脑损伤救治中的难题该类患者应尽早行减压手术解除脑疝术后保持呼吸道通畅注意机械通气尽可能减少脑组织发生缺氧缺血性损伤并给予适当镇静可减少术后早期癫痫持续状态的发生率【关键词】重型颅脑损伤 术后早期 癫痫持续状态 危险因素【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】().:().:基金项目:厦门市医疗卫生指导性项目()作者单位:厦门 厦门大学附属中山医院神经外科通信作者:孙瑾 颅脑损伤()术后癫痫持续状态的发生是 的严重并发症之一一旦发生往往危及患者生命若处理不当 无法尽快控制临床神经外科杂志 年第 卷第 期癫痫持续状态将加重脑损伤造成不可逆的后遗症 本研究回顾性分析 年 月 年 月厦门大学附属中山医院神经外科收治的 例重型颅脑损伤()手术患者的临床资料通过使用连续脑电监测来记录上述患者脑电图定义的非惊厥性和惊厥性癫痫持续发作的发生率发现术后早期并发癫痫持续状态的患者 例通过研究 术后早期并发癫痫持续状态的临床特点为今后治疗 术后早期并发癫痫持续状态提供参考 现报告如下 资料与方法.一般资料 共纳入 例 手术患者其中男 例女 例年龄 岁平均.岁车祸伤 例高处坠落伤 例打击伤 例脑挫伤并颅内血肿 例硬膜下血肿 例硬膜外血肿 例弥漫性脑肿胀 例术前未出现脑疝患者 例脑疝 例其中单侧瞳孔散大患者 例双侧瞳孔散大患者 例伤后首发癫痫 例 例出院时 评分恢复良好 例重残 例死亡 例 纳入标准:()伤后格拉斯哥昏迷量表()评分为 分()均急诊行颅脑()入院后均开颅手术治疗()术后常规行连续脑电监测 术后早期并发癫痫持续状态诊断标准:()因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤()后昏迷 以上或再次昏迷同时 评分为 分并且在损伤后 周内并发癫痫持续状态 其中癫痫持续状态定义为持续不连续或连续的脑电图癫 痫 发 作 尖 峰 波 放 电 排 除 标准:()分()脑死亡()既往有神经系统疾病()既往癫痫发作或既往有外伤性脑损伤病史()无需行手术治疗或患者家属拒绝行手术治疗.方法 例患者均在伤后行手术治疗单侧颅内血肿患者行标准大骨瓣减压术并行血肿清除双侧颅内血肿、弥漫性脑肿胀或术前双侧瞳孔散大患者行双侧标准大骨瓣减压术 例患者术后行气管切开术并行机械通气治疗 根据文献资料及临床经验选择 个高危因素:()性别()年龄()伤后手术时间指受伤到手术麻醉开始的间隔时间()机械通气()发热()术前是否癫痫发作()脑疝()术前 评分()术中低血压()手术方式 各高危因素分析见表 各因素赋值见表 收集临床资料并建立数据库对发生术后早期癫痫持续状态的原因进行统计学分析表 术后早期癫痫持续状态危险因素的单因素分析因素早期癫痫未发生组例数()构成比()早期癫痫发生组例数()构成比()值 值性别男.女.年龄 岁.岁.受伤至手术时间.机械通气无.是.发热无.是.脑疝无.是.多发伤无.是.术前 评分 分.分.术中低血压无.是.手术方式单侧去骨瓣.双侧去骨瓣.表 术后早期癫痫持续状态多因素 回归分析变量定义变量赋值机械通气无:是:脑疝无:是:术前 评分 分:分:术中低血压无:是:早期癫痫持续状态无:是:.统计学分析 采用 .软件进行分析两组间计数资料比较采用 检验 经单因素分析组间有差异的因素纳入多因素 回归计算独立危险因素的 值 以 .认为差异有统计学意义 结 果.患者预后信息本组 例患者中被成功救治者 例死亡 例其中 例因脑疝死亡 例因多脏器功能衰竭而死亡 例死于肺部重度感染 并发呼吸衰竭病死率为.死亡病例中早期癫痫未发生组为 例(/.)早期癫痫发生组为 例(/.)患者出院时癫痫发作均已得到控制出院后仍持续口服抗癫痫药连续随访半年死亡 例其中 例死于继发性脑干出血 例死于重型肺部感染 出院后至发病半年的死亡病例中早 期 癫 痫 未 发 生 组 为 例(/.)早期癫痫发生组为 例(/.)余存活患者中目前 例处于植物生存状态存活患者中仍有癫痫发作的患者 例.发生癫痫持续状态的危险因素分析病例组的机械通气、脑疝形成、术前 评分低、术中低血压均高于对照组(.、.、.、.)见表 将以上变量纳入二元 回归变量定义见表 分析发现机械通气和术前 评分低为发生癫痫持续状态的独立危险因素校正的()分别.(.)、.(.)见表 表 术后早期癫痫持续状态多因素 回归分析结果相关因素.值 值机械通气.脑疝.术前 评分.术中低血压.常数.讨 论中度至重度 患者癫痫持续状态的发生率高 等报道指出在连续脑电监测中.的中度至重度 患者可能存在癫痫持续状态 本研究对 患者术后 内行持续脑电监测发现脑损伤术后癫痫发作的发生率高于先前报道发生率为.(/)这些癫痫发作通常是非惊厥性的如果未行持续脑电图监测可能会被临床忽略 癫痫持续状态的发生与 患者更高的死亡率相关 等对 例无论是否行手术治疗的 患者入院后均行持续脑电监测其结果显示所有发生癫痫持续状态的患者均死亡而没有癫痫持续状态的患者的相关死亡率仅为 有报道指出 是诱发获得性癫痫的主要原因之一 是创伤后癫痫持续发作的主要危险因素 的类型和损伤特点也与创伤后癫痫持续发作的发生率有关穿通伤、损伤部位、蛛网膜下腔出血或合并颅内血肿、颅骨骨折、硬脑膜损伤、手术治疗和长期意识障碍是创伤后癫痫发生的危险因素 本研究的单因素分析结果显示病例组的机械通气、脑疝形成、术前 评分低、术中低血压均高于对照组将以上因素纳入二元 回归分析发现机械通气和术前 评分低为发生癫痫持续状态的独立危险因素脑疝、术中低血压并非发生癫痫持续状态的独立危险因素 然而部分研究认为围手术期的低血压与癫痫持续状态的发生有关 其中 等通过对 患者的研究发现 例癫痫持续状态患者中 例有额外的早期缺氧损伤甚至有叠加的缺氧缺血性损伤最终导致不良预后有研究指出 癫痫持续状态患者的缺氧发生率增加且早期缺氧可能比后期缺血事件更容易导致癫痫发作而 患者多合并有躯体多部位损伤若损伤部位持续活动性出血术中机体血压将难以维持于正常水平会继发加重脑缺血缺氧从而诱发早期癫痫持续状态 本研究单因素分析结果显示病例组的术中低血压占比高于对照组但二元 回归分析并未提示术中低血压是发生癫痫临床神经外科杂志 年第 卷第 期持续状态的独立危险因素可能与本研究病例数较少有关 因此仍主张入院抢救及围手术期间必要时应使用血管活性药物维持患者正常收缩压保证大脑足够的灌注压从而避免脑组织发生缺氧缺血性损伤减少癫痫持续状态的发生 患者术后昏迷程度深由于气道分泌物的异常增多还将导致呼吸道阻塞抗癫痫药物的应用可能造成呼吸抑制导致脑组织发生缺氧缺血性损伤诱发癫痫持续状态的发生该类患者也更需机械通气治疗 本研究也提示需机械通气为发生癫痫持续状态的独立危险因素与邓明均等的研究一致 因此术后若预计患者昏迷时间长建议早期行气管切开术保证呼吸道通畅减少缺血缺氧性损伤降低早期癫痫的发生率部分研究表明脑疝的发生与癫痫发作存在相关性 其中 等的研究表明急性 合并脑疝的病死率及重残率高达以上当 致脑疝形成时不仅影响中脑本身也向下影响脑桥甚至延髓向上影响下丘脑、基底节、颞叶等导致脑干、丘脑、海马、杏仁核缺血、缺氧、水肿进而出现炎性反应甚至坏死等不可逆性损害而危及生命 而本研究单因素分析结果显示病例组的术中脑疝占比虽高于对照组但二元 回归分析并未提示术中脑疝是发生癫痫持续状态的独立危险因素考虑与本研究病例积累较少有关 但本组研究提示术前 评分低是 术后早期癫痫持续状态发生的独立危险因素 等的研究也提示围手术期并发癫痫的因素很复杂但 患者多出现皮层的直接损伤导致铁黄素在皮层细胞的内质网沉积该因素是癫痫发作的重要诱因之一而昏迷程度越深的患者其皮层损伤程度大部分也越重随着铁黄素在皮层细胞的内质网沉积增多癫痫发作可能性增大因此在抢救急性 患者时应尽早行手术治疗降低颅内高压逆转压力/容积曲线解除脑疝减轻脑干和边缘系统的继发性损害最大程度地保护脑干功能减少术后早期癫痫持续状态的发生率挽救脑疝患者脑功能 鉴于脑组织发生缺氧缺血性损伤后易诱发癫痫持续状态的发生建议 患者早期应保证呼吸道通畅必要时行气管切开术并呼吸机机械通气 而对于术前 评分低的 患者术后早期更应采用综合治疗预防早期癫痫发作从而提高 患者的生存率及生活质量利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 .:.韩晓明尤玉娟周文江等.重型颅脑损伤患者围手术期并发癫痫的危险因素分析及应对措施.中国临床新医学():.():.:.():.夏森林许岚邢利峰等.重型颅脑损伤并发早期癫痫持续状态患者的预后危险因素分析.中国现代医生():.():.王鸣遒张家军陈洪波.压力控制下容量目标机械通气的临床应用分析.中国医药指南():.():.():.():.岑庆君赵昆玉黎海滨等.颅脑损伤后行早期颅骨修补术与 癫 痫 发 作 的 相 关 性 .广 东 医 学():.:.():.:?.():.:?.():.邓明均吴晓宏邓思源等.重症颅脑损伤患者早期癫痫发作的风险预测列线图模型构建研究.临床神经病学杂志():.:.():.():.(收稿 修回).