眼底病激光治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,激光在眼底病治疗中的应用,1,一、,影响激光光凝效应的相关因素,1,、,色素类型,（,1,）黑色素（,RPE,、脉络膜）,（,2,）血色素（视网膜、脉络膜,A,）,（,3,）叶黄素（黄斑区中心凹,1/3 PD,内丛状层、老年人晶状体核）,2,黑色素,:,蓝、绿,黄,不可见红外,(,不吸收,),血色素,（氧合,Hb,）,:,黄,绿,红,(,不吸收,),叶黄素:,紫、蓝,绿,黄、红、近红外,(,不吸收,),3,2、激光波长,-,穿透深度不同,1,）病变性质,视网膜出血、水肿：,Hb,不吸收、高穿透（红、红外）,视网膜脉络膜血管瘤：,Hb,高吸收（黄,绿）,局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外）,2,）病变,部位及层次,后极,-,周边：绿（,RPE,吸收高，不穿透,Bruch,膜）,黄斑：,黄,红、绿,视网膜下（脉络膜）：,红、红外,4,3,）病变所含色素,黑色素,:,蓝、绿,黄,不可见红外,(,不吸收,),血色素,（氧合,Hb,）,:,黄,绿,红,(,不吸收,),叶黄素:,紫、蓝,绿,黄、红、近红外,(,不吸收,),眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大,5,4,）屈光间质,正常透光率：,75%,-,95%,透明：视网膜光凝（绿）,混浊：黄、红（绿光散射）,玻血：红（高穿透）,6,3,、,激光能量,参数：,光斑直径（,m,）照射面积（,A,，,cm2,）,输出功率（,P,，,mW,）,曝光时间（,T,，,s,）,其他：能量密度,（,D,，,J,）,D=P*T/A,7,1,）光斑直径,：,通过改变,光斑直径调整,照射面积,（治疗部位、目的、病灶形态及大小）,太小,能量密度过集中破坏,Bruch,膜,出血、,CNV,太大,光斑中央萎缩,无粘连,接近中心凹：,5,0,m,黄斑区：,1,00,200,m,后极部：,200,300,m,周边部：,200,500,m,目的：,消除无灌注区,PDR,（较大）,增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）,8,2,）曝光时间,：,光斑反应局限性、深度,短,，,作用局限，边缘锐利,黄,斑,长，,网膜,水肿,重，边缘模糊，,深处扩展,脉络膜、,视网膜外层,黄斑：,0.05,0.1S,后极、周边：,0.2,0.4S,PPT,：,83S,，脉络膜肿瘤,124,166S,TTT,：,1,3min,9,3),激光功率：,（性质、部位）,波长,光斑大小、,T,P,P,：调到较低，,根据,光斑反应,逐渐上调,10,二、眼底病激光热效应光斑反应分级,1.,有效光斑,：,保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑。,不同部位、性质的病变，有效光斑不同。,不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。,11,2.Tos,分级法,（光斑强度、组织病理学改变）,级,级,级,级,外观,浅灰，依稀可见,灰白，外有,1,个雾状淡灰环,浓白，有,2,个淡灰环,强白，外为灰白环,组织病理,RPE,RPE,、外颗粒层,内、外核层、,RPE,视网膜全层，视细胞、,RPE,，,急性期,24h,RPE,、脉络膜毛细血管：水肿,视细胞核坏死、,RPE,层损伤,内核层坏死，外,核层、,RPE,坏死,网膜血管阻塞，脉大中血管坏死、毛细血管阻塞,恢复期,1-3,月,RPE,移行至光斑区，视细胞内外节恢复正常,内核层、脉络膜毛细血管阻塞,瘢痕,视网膜全层萎缩，,RPE,无增生，不形成瘢痕,作用,破坏失代偿,RPE,，刺激,RPE,活性，促进,RPE,增生，,1.,不形成脉络膜视网膜瘢痕,2.,不损伤视网膜内层,1.,抑制视网膜内层渗漏，耗氧,2.,瘢痕粘连,视网膜全层损伤，脉大中血管破坏、毛细血管阻塞,应用,RPE,渗漏,:,CSC,、,CME,不适用：,1.,裂孔、格子样变性,2.,血管渗漏,视网膜血管性、裂孔、格子样变性,脉络膜视网膜肿瘤（恶性肿瘤）,12,13,三,.,眼底光凝治疗的基本条件,屈光间质基本清晰,光凝主要作用在,RPE,时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有,应有,FFA,的定性和定位,病灶距中心凹中心,500,m,（,无血管区边缘外,250,m,）,之外,治疗的目的要明确,14,四、激光光凝的不良反应及预防,刺激纤维增生,出血,中心凹受损,预防,正确选用波长，避免过度光凝,避免直接光凝纤维增殖膜,中心凹准确定位，不要误击,（,DR，CRVO,有时中心凹位置不清,）,15,五、激光光凝在眼底病治疗中的应用,16,糖尿病性视网膜病变（,DR）,光凝治疗中的若干问题,各期激光治疗的目的及适应证不同,各具体患者治疗方案的不同个体化,17,（一）,NPDR,1,、激光治疗的适应证,黄斑局限性水肿（组织增厚；,FFA,局限渗漏）,黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）,黄斑囊样水肿（,CME）,光凝方式：局限光凝、栅格状光凝,波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频,532,、氪黄）,18,2,、光凝治疗的技术要求,局部光凝（黄斑微血管瘤）,黄,绿,50,m,，,0.,05,0.,1,S,微血管瘤变白、变暗,格子样或,C,字形光凝（黄斑水肿）,黄,绿,50,1,00,m 0.1 S,淡灰色或,-,级光斑,19,局部光凝,格栅样光凝,20,21,3,、影响,NPDR,视力预后的因素,黄斑毛细血管拱环损坏,长期囊样水肿继发黄斑变性,渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生,。,22,(二,),重度,NPDR,PPDR,的激光治疗,1,、,诊断依据,以下三项中的任何一项：,弥漫性散在出血及微动脉瘤见于,4,个象限，,串珠状静脉见于,2,个象限；,视网膜内异常微血管（,IRMA）,见于,1,个象限,（如有二项改变称为极重,NPDR（1,年内,45%,PDR）,同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）,23,24,2,、,PPDR,的光凝方式,原则上全视网膜光凝（,PRP）,黄斑格栅样光凝,25,全视网膜光凝（,PRP）,绿,黄,后极部：,200-300,m,，赤道部：,300-,500,m,0.,2,0.,4,S,级,26,次全视网膜光凝,全视网膜光凝,超全视网膜光凝,(包括赤道部到远周边部),光斑间距,（,/,个）,2,1-2,0.5-1,点数,650-1200,1200-2000,1600-2400,每象限,300-500,300-500,400-600,间隔时间,-,1,周,3-4,天,分次,2,3-4,3-4,适应证,PPDR,PDR,严重PDR,27,（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（,PDR）,的激光治疗,PDR,病变特征：在,NPDR,基础上，出现,新生血管,突破内界膜，伴有,纤维增殖,。一般过程：,初期：,细小新生血管,，伴有很少纤维组织；,中期：新生血管发展增大，,纤维,组织加,多,；,晚期：新生血管相对减少，,纤维血管膜增厚,光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之,光凝方式：,PRP,黄斑光凝,28,29,（四）全视网膜激光治疗（,PRP）,的基本理论与操作,1,、理论根据,减少或消除产生,VEGF,的视网膜缺氧区,光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜,破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应,破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿,30,2、PRP,的技术要点,播散性光凝范围：从视盘外,1,DD,至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部,光斑直径,200,500,m（,三面镜），血管弓以外,250,m,500,m,曝光时间,0.1,0.2,S,功率,250500,mw,点数,10001500,点,分,34,次完成,级光斑,31,32,（3）有关事项,术前的解释十分重要：,治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书,术中：患者的配合、疼痛感的处理,术后：随访的重要性,追加光凝,33,糖尿病性黄斑水肿的激光治疗,34,1、黄斑水肿的病因病理,DR,CRVO,BRVO,视网膜血管炎,非特异性视网膜前膜,视网膜毛细血管扩张症,病因视网膜色素变性,葡萄膜炎,白内障等眼内手术后,特发性,35,视网膜毛细血管内皮破坏,血管内液体、大分子物质渗漏,视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙,水肿,CME,2.,病理机制,RPE,排水功能受损,液体积聚在神经上皮下间隙,浆液性神经上皮脱,玻璃体牵引,36,3、黄斑水肿的诊断,检眼镜：难于作出,CME,确切诊断,三面镜或,90,D,前置镜：囊样间隙的观察,FFA：,金标准,OCT：,直观,37,4、黄斑水肿的治疗方法,氩绿、氪黄,（混晶体）,、倍频,YAG,光斑直径：,10,0,200,m,曝光时间：,0.,05,0.2,S,功率：,100,300,mw,微血管瘤：轻度发白,级,弥漫性水肿：格栅状光凝,级,38,39,