麻醉安全之墨菲定律和海恩法则.doc

麻醉安全之墨菲定律和海恩法则

中南大学湘雅二医院麻醉科 王亚平

现代麻醉学的诞生给外科手术病人带来了巨大的福音，是现代医学发展的重要里程碑，从一百岁的老者到才出世的婴儿，从简单的阑尾炎手术到复杂的心脏手术，麻醉使一切复杂、精细的外科手术成为可能，同时，在倡导无痛医疗、人文关怀的今天，麻醉医师活跃在医院的各个领域（手术室、危急重症抢救与复苏、疼痛诊疗、无痛胃肠镜、无痛人流、无痛电休克治疗、无痛分娩、术后镇痛、各种微创介入治疗等）。麻醉科已成为医院最重要的学科之一，并逐步成为医院中保障医疗安全的关键学科；推动“舒适化医疗”的主导学科；提高医院工作效率的枢纽学科；协调各科关系的中心学科；为社会所熟知并认可的重点学科（全国麻醉学会主委于布为语）。然而，麻醉自从诞生的那一天起，麻醉安全就一直是广大麻醉医生、相关学科医疗工作者、医院管理者、乃至患者等关心、关注的重要话题。

在安全生产领域（如航空、电力、建筑、交通运输等行业），有两条重要的安全法则，警示人们：安全事故时刻有可能发生，也一直在发生；一切事故的发生都是量的积累，在事故发生前，都会有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故，最后才会出现严重的事故。这就是墨菲定律和海恩法则。

上世纪中叶，美国空军的一名工程师、火箭专家爱德华·墨菲（Edward A. Murphy）进行了一次火箭实验，这个实验的目的是为了测定人类对加速度的承受极限。其中有一个实验项目是将16个火箭加速度计悬空装置在受试者上方，当时有两种方法可以将加速度计固定在支架上，而不可思议的是，竟然有人有条不紊地将16个加速度计全部装在错误的位置。于是墨菲作出了一个著名的论断：如果有两种或两种以上的选择，而其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种可以导致灾难的选择。（If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it）这一论述后来被逐步成为一条安全规则：只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生。而且不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失。墨菲进一步用数理统计的理论解释：在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事件在一次实验活动中发生的概率为p>0，则在n次实验活动中至少有一次发生的概率为（坏事件发生的概率）：pn=1-(1-pn)，无论概率p多么小即小概率事件，当n越来越大时，pn越来越接近1。应用于安全管理，即做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，一定会有某人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小，这个事故迟早会发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。这一定律被誉为二十世纪西方文化的三大发现之一。

“墨菲定律”给人们一个重要的警示：应时刻警惕错误的发生，尤其是一些不可思议的错误的发生。在临床麻醉等医疗活动中，一些极少的失误，将可能会导致极其严重的后果，关乎患者的生命安危。

1993年12月22日，对山东潍坊医学院附属医院来说是个非同寻常的日子，该院历史上第一例心脏外科手术经过周密的部署即将举行。为了这第一次能取得成功，该院数月来厉兵秣马，从院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地对患者四岁的徐冲（患先心病）的状况做了详细的检查为了稳定徐冲的情绪，护士们多次和他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉方案，一切情况良好。每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。潍医附院多年来励精图治，规章严明，医疗技术不断提高，打造了一支技艺精湛、职业素质精良的医护队伍，并屡创佳绩，因此，医院此次攀登本院历史上的新高峰实为水到渠成，为了给这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。

然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟，因为晚了，她无法像正常情况下那么从容，从不迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡注第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把病人送进手术间前亲自核对病人，偏偏和徐冲同时手术的还有一个叫刘大龙的患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏刘大龙的身量和徐冲看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错，结果是：患儿刘大龙（5岁），因扁桃体肥大拟行摘除术，患儿徐冲（4岁），因患先心病拟行开心手术，徐冲摘了扁桃体，刘大龙开了心，且还输错了血。这就是意外中的意外：潍坊医学院附属医院“错换手术” 案。

在每个倒霉者的背后，一直站着一个名叫“墨菲定律”的魔鬼。它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，造成难以弥补的损失。

在安全生产领域，还有另一条重要的法则，即海恩法则，德国人海恩是一名飞行员，也是飞机涡轮机的发明者，他在总结数起航空事故后，指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心，任何安全事故都是可以预防的。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的最重要、最核心的技术部门，是现代化医院必不可少的重要单元。在这里，各个学科的不同病人进行不同类型的手术治疗，麻醉医生、手术室护士、外科医生同共为外科手术病人保驾护航，其中，麻醉医生尤其起着主导的、关键性的作用。“墨菲定律”给我们以警示，“海恩法则”给我们以警醒，细节决定成败，这是安全管理的重要法则。它适合于临床麻醉工作的方方面面。

大多数人认为麻醉医生是通过药物治疗解除疼痛、并使病人失去知觉的医生。但是很少有人认识到今天的麻醉医生在手术室内的任务除保证病人的舒适之外，更重要的是在手术期间和麻醉恢复期对由多种因素（麻醉、手术、原发疾病等）引起的重要生命功能的变化进行监测、诊断，并由此进行相应的治疗，以保证围术期病人的安全。麻醉医生需有广泛的多学科的知识才能胜任这一工作。在围手术期的这一重要、关键过程中，有许多的坏事件可能出现，麻醉的因素、手术的因素、患者的因素，每个细节都不能出差错。细节决定成败，成败关乎安全，安全维系生命。***“墨菲定律”的魔咒就是要深刻理解“墨菲定律”。“墨菲定律”和“海恩法则”是文化、自然、社会的重要法则，麻醉医生应该也必须学习并懂得这些法则。将一切可能出现的差错消除在萌芽之中。

“墨菲定律”决定了潍坊医学院附属医院“错换手术” 案不可避免地发生了，但海恩法则提示：这起事故应是可以避免的。这一看似简单的、矛盾的命题，将给我们无穷的启示。