麻醉学.第七章.第五节--椎管内麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,第五节 椎管内麻醉,概念：,椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜,外间隙,/,蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊,神经冲动的传导，在其支配区域产生麻,醉作用的方法。,硬膜外间隙,硬膜外隙阻滞,蛛网膜下间隙,蛛网膜下隙阻滞（脊,/,腰）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,一、椎管内麻醉的解剖,（一）脊柱和椎管,:,1,、组成：,脊椎由椎体和椎弓,组成，它们之间围成椎孔，,所有椎孔连接在一起，即成,椎管。椎管上起枕骨大孔，,下止于骶孔。,脊柱,7C,、,12T,、,5L,、,5S,1Co,（,30,块）,椎管,椎体、椎孔、椎间孔、椎弓、椎板,脊神经,C,8,、,T,12,、,L,5,、,S,5,、,Co,1,（,31,对）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2,、脊柱的生理弯曲：,正常脊柱有四个生理弯曲，即颈、胸、腰、,骶尾弯曲。病人仰卧时，,C,3,和,L,3,所处位置最高，,T,5,和,S,4,最低,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊柱的四个生理弯曲,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（二）脊柱的连接,韧带,脊椎骨靠椎间盘、韧带来连接,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,前纵韧带,后纵韧,带,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科1.,脊椎的韧带：由外至内,棘上韧带、脊间韧带、黄韧带,。,2.,黄韧带：是韧带中最坚韧的一层，针尖,穿过时有阻力，穿过后有,落空感,。,3.,穿刺针经过的层次：,皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔。,如果穿,过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,黄韧带、棘上韧带及棘间韧带,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（,三）脊髓、脊膜与腔隙：,1.,脊髓下端成人终止于,L,1,锥体下缘或,L,2,上缘。,儿童位置较低，,新生儿在,L,3,下缘,。,2.,脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴,脊髓表面的,软膜,，透明而薄,蛛网膜,，坚,韧结蒂组织形成的,硬脊膜,。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊髓终止位置、硬膜囊末端,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.,腔隙：,（,1,）蛛网膜下腔：,软膜和蛛网膜之间的腔隙。,内有脑脊液，与脑蛛网膜下腔相通，,下端止,于,S2,水平。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（,2,）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相贴，两层之,间有一潜在腔隙，为硬膜下腔。,（,3,）硬膜外腔：,硬脊膜与黄韧带和骨膜之间的,腔隙称为硬脊膜外腔。,硬膜外腔在枕骨大孔处闭合与颅腔不通，,其尾端止于骶裂孔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,椎管横段面,Spinal anesthesia,定义：将局麻药注人蛛网膜下隙，,使脊神经前后根阻滞的麻醉方法,Epidural block,定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜,硬脊膜、蛛网膜和软膜沿着脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。,（五）骶管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（六）脊神经,1.,脊神经：,31,对。颈神经,8,对，胸神经,12,对，腰神经,5,对，骶神经,5,对，尾神经,1,对。,每对脊神经由交感神经纤维、感觉神经纤,维，运动神经纤维组成。,2.前根与后根：,前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维,和交感神经传出纤维组成。后根由感觉,神经纤维和交感神经传入纤维组成，进,入脊髓后角。,3.,神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，其次为,感觉纤维，最粗是运动纤维。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,二、椎管内麻醉的机制与生理,（一）脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脊液,25-30ml,。比重：,1.003-1.009,。,（二）药物作用部位：,1.,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：,直接作用于,脊髓表面,和,脊神经根,。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（二）药物作用部位：,2.,硬膜外阻滞麻醉：,（,1,）脊神经根：,通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下,腔，作用于脊神经根。,（,2,）脊神经：,渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。,（,3,）脊髓表面：,直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛,网膜下腔，同腰麻一样作用于脊,神经根和脊髓表面。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）阻滞作用和麻醉平面,交感神经最先被阻滞，且阻滞平,面比感觉神经高,2-4,个节段,;,运动神经,最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低,1-4,个节段。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,麻醉（阻滞）平面：,感觉神经阻滞后，针刺法测定痛觉消失的,范围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊神经的体表分布,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊神经的体表分布：,胸骨柄上缘为,T,2,两侧乳头连线为,T,4,剑突下为,T,6,季肋部肋缘为,T,8,平脐线为,T,10,耻骨联合上为,T,12,大腿前面为,L,1-2,小腿前面和足背为,L,4-5,大腿和小腿后面及肛门会区为,S,1-5,骶神经支配,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）椎管内麻醉对机体的影响：,1.,对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面,的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只,要膈神经（,C3-5),未被阻滞，仍能保持基本肺,通气量。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2,对循环功能的影响,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.,对其他系统的影响：,迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。,肝肾功能可无明显影响。,骶神经被阻滞易发生尿潴留。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,三、,蛛网膜下腔阻滞,定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直,接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应,支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻,滞，,又称脊椎麻醉或腰麻,。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（一）分类,1.,给药方式：,单次法（常用）,连续法（少用或不用）,2.,麻醉平面：,低平面（常用）,中平面（少用）,高平面（不用）,3.,局麻药的比重：,重比重（常用）,等比重（较常用）,轻比重（较常用）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.,体位,侧卧位 坐 位,（二）腰椎穿刺术石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,腰椎穿刺术时,侧卧位,示意图,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.,定位：,两髂脊最高点,连线与脊柱中线交汇点既,L4,脊突或,L3-4,间隙，,成人一般选,L3-4,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,定位,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3,、穿刺：直入法和侧入法,、穿刺径路示意图,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,腰椎穿刺术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,穿刺成功的标志：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）常用局麻药,Procaine,Teracaine,Bupivacaine,成人剂量（,mg),最高限量（,mg),100,150,180,10,15,8,12,20,常用浓度,(%),5,0.33,0.5,0.75,起效时间,(min),1,5,5,10,5,10,平面固定时间,(min),5,20,15,维持时间,(min),45,90,120,180,120,150,配制方法,脑脊液或,5%,葡萄糖,2.7ml,普鲁卡因,150mg,0.3ml 0.1%,肾上腺素,脑脊液,1ml,丁卡因,10mg,10%,葡萄糖,1ml,3%,麻黄素,1ml(1,；,1,：,1,）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）麻醉平面的调节,调节平面：,局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在极短时间内使麻醉平面,控制在手术所需要的范围之内，不能任期自行扩散。,影响麻醉平面的因素：,剂量：最重要,药液的比重和容积：,如果这些因素不变，则以下是调节平面的重要因素：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.,穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，选,L2-3,间隙,穿刺麻醉平面容易偏高，选,L4-5,间,隙穿刺麻醉平面容易偏低。,2.,病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处,扩散，病人体位对麻醉平面的调节,起着十分重要的作用。,一般调节平面应在注药后,5-10,分钟内进行。,3.,注药速度：一般注药速度为每,1ml/5sec,。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科五）腰麻的并发症,1.,麻醉期间的并发症：,1),血压下降和心动过缓,：,原因：,处理：,快速输液：,200-300ml,，扩充血容量。,缩血管药：麻黄素,6-12mg,。,合并心动过缓：阿托品,0.3-0.5mg,。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2),呼吸抑制：,原因：,麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等。,症状：,胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻,则呼吸停止。,处理：,吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人,工呼吸。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3),恶心呕吐：,原因：,a.,脑缺血缺氧：低血压和呼吸抑制造成脑缺,血缺氧而兴奋呕吐中枢、,b.,迷走神经亢进胃肠蠕动增加：,c.,牵拉腹腔内脏：,处理：针对原因采取治疗措施,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.,术后并发症,(1),腰麻后头痛,：,原因：颅内压降低和颅内血管扩张。,特点：女多男少，抬头、座起加重，平卧后减轻。,处理：平卧、镇痛安定药、加量输液、硬膜外填充。,(2),尿潴留：,原因：,处理：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,(3),化脓性脑脊膜炎：,加强无菌操作可预防,(4),腰麻后神经并发症：,a.,颅神经麻痹：,给予维生素,B,，并采取对症处理。,b.,粘连性蛛网膜炎：,严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。,c.,马尾综合症：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（六）腰麻的适应症和禁忌症,适应症：,2-3h,以内的,下腹部,盆腔,下肢,肛门会阴部 手术。,禁忌症：,中枢神经系统疾患,休克,穿刺部位或附近有皮肤感染,败血症,（以上为绝对禁忌症）,脊柱畸形、外伤或结核,急性心衰或冠心病发作,小儿、精神病患者,（相对）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,四、硬膜外腔阻滞麻醉,定义：,将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分,脊神经 使受其支配区域产生麻醉作用。,（一）硬膜外穿刺术：,穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、,棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。,（直入法、侧入法）,方法：,单次法（少用）,连续法（常用）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（,1,）体位：与腰麻相似。,（,2,）定位：据手术要求选相应间隙,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,手术部位,手术名称,穿刺间隙（插管方向）,颈部,甲状腺、颈淋巴系手术,C,5,6,或,L,6,7,(,向头）,上肢,双侧手、断肢再植,C,7,(,向头）,胸壁,乳房手术,L,4,5,(,向头）,上腹部,胃、胆道、脾、肝、胰等手术,T,8,9,(,向头）,中腹部,小肠手术,T,9,10,(,向头）,腰部,肾、肾上腺、输尿管上段手术,T,10,11,(,向头）,下腹部,阑尾手术,T,11,12,(,向头）,盆腔,子宫、直肠手术,T,12,L,1,L,4,5,双管法,腹股沟区,腹股沟疝、髋关节手术,L,1,2,(,向头）,下肢,大腿手术,小腿手术,L,2,3,(,向头）,L,3,4,(,向头）,会阴,肛门、会阴部手术,L,3,4,(,向尾）或低管阻滞,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（,3,）穿刺,和腰麻相似，也有侧入和直入法,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,椎管内穿刺用针,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,穿刺成功的关键：不穿破硬脊膜。,判断方法：,1.,阻力消失法：,针尖抵达黄韧带时，阻力增大，穿刺针一,旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注气、,注液无阻力，气泡无压缩，回抽无脑脊液流出，,表示针尖已在硬膜外腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.,毛细吸管,负压,法：,当针尖到达黄韧带后，在针蒂上连接,盛有液体的玻璃毛细血管，当针进入硬膜,外腔时，除有落空感外管内的液体被吸,入，即硬膜外腔的负压现象。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,毛细吸管负压法示意图,：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外腔的负压,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,置 管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外穿刺针和导管、置管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外腔穿刺操作,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（,二）,常用的局麻药和注药方法：,1,、常用局麻药：,Lidocaine,Tetracaine,Bupivacaine,常用浓度,（,%,）,1.5%,2%,0.25%,0.33%,0.5%,0.75%,最大限量（,mg),400,60,（,80,）,150,起效时间,(min),5,8,10,20,7,10,维持时间,(h),1,1.5,1.5,2,3.5,5,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2,、注药方法：,a.,试探剂量：操作成功后，先注入局麻药,3-4ml,观察,5,10,分钟，无蛛网膜下腔阻,滞现象，根据试探剂量出现的麻,醉平面和血压变化决定追加剂量。,b.,初量：试探剂量和追加剂量之和。,c.,追加剂量：在初量作用消失前，再注入第二次,量，约为初量的,1/2-2/3,。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三,),麻醉平面调节：,a.,局麻药的容积：,b.,穿刺间隙：,c.,导管方向：,d.,注药方式：,e.,病人情况：,f.,药液浓度、注药速度、病人体位：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）并发症,1.,术中并发症：,1),全脊髓麻醉：,原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注,入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。,处理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通,气。如血压下降显著，静注血管收缩药,提升血压。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2,）局麻药毒性反应：见局麻药的不良反应。,3,）血压下降：,原因：交感神经传出纤维被阻滞引起阻力血,管和容量血管扩张。,处理：同腰麻。,4,）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。,5,）恶心呕吐：与腰麻同。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.,术后并发症,1,）神经损伤：对症治疗，数周或数月自愈，预后较好。,2,）硬膜外血肿：,原因：硬膜外腔内有丰富的血管丛，穿刺和置管时难,免损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗,中，可形成血肿，甚至造成截瘫。,处理：应及时诊断，及时椎板切开减压术，清除血肿。,手术应争取在,8,小时内进行，如超过,24,小时则很,难恢复。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3,）脊髓前动脉综合症：,病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中,肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压,引起。,4硬膜外脓肿：,5,）导管拔出困难或折断：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,(,五）硬膜外麻醉的适应症和禁忌症,适应症：,1,、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的,各种手术。（常用）,不受手术时间限制。,2,、颈部、胸壁和上肢的手术。（少用）,麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,禁忌症：,基本同腰麻。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,69,腰麻与硬麻全面比较,蛛网膜下隙阻滞,硬膜外隙阻滞,穿刺注药部位,蛛网膜下隙,硬膜外隙,局麻药作用,部位,蛛网膜下隙脊,N,、脊髓表面,硬膜外隙脊,N,穿刺点选择,L,3-4,棘间隙以下,从颈段到骶裂孔,适应症,下腹、盆腔、下肢等手术,除头部外的许多手术,显效时间,快，,2-3min,慢：,8-10min,麻醉剂量及,容积,小,大,平面调节,穿刺间隙、病人体位、,注药速度,穿刺间隙、注药容积,对循环干扰,重、发展快,轻、发展慢,操作难度,小,大,主要并发症,头痛、尿潴留,全脊麻、异常广泛阻滞,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,五、骶管阻滞,定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻,滞骶神经，称骶管阻滞。是硬膜外阻,滞的一种。,适应症：,直肠、肛门和会阴部手术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（腰,-,硬联合麻醉）,1,、含义：,2,、优点：起效快、镇痛和肌松完善、不受手术时间,限制、麻醉平面可控性较好、便于术后镇,痛。,3,、缺点：操作较复杂、使用不当副作用较多。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.,骶管穿刺方法：,a.,体位：取侧卧位或俯卧位。,b.,定位：沿尾骨尖向头侧触摸，可触及一,V,形,凹陷，有一骨性隆起称骶骨角，此,凹陷即骶裂孔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,骶骨,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,骶管解剖,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,c.,穿刺：,在骶裂孔中心做皮丘行局麻,用穿刺针垂直于皮肤刺入，,穿过骶尾韧带时有落空感，,注气、注液无阻力将针与,皮肤成,30,角，针尖向头侧,刺入,1-2cm,，进入骶管腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,骶管穿刺术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.,常用局麻药,用量：成人用量一般为,20ml,。采用分次注,药法即回抽无血液后先注入试探量,5ml,，观察,5,分钟，无不良反应再注,入其余,15ml,。,注意事项：,硬膜囊终止于,S,2,水平，即髂后上嵴连线水,平，穿刺针不能过深而越过此联线，否则有刺,入蛛网膜下腔的危险。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.,骶管阻滞的并发症：,局麻药中毒,尿潴留,全脊髓麻醉,骶管阻滞禁忌症：,穿刺点感染,骶骨畸形,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,CLASS 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