新生儿窒息的护理-.ppt

新生儿窒息的护理新生儿窒息的护理1简介新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一，为新生儿死亡的主要原因之一，是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。2复苏的基本程序复苏的基本程序评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。评估 措施 决策 图图1 复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。3新生儿复苏的步骤1 快速评估和初步复苏快速评估和初步复苏2 正压通气和血氧饱和度监测正压通气和血氧饱和度监测3 气管插管正压通气和胸外按压气管插管正压通气和胸外按压4 药物和药物和(或或)扩容扩容4复苏的步骤复苏的步骤复苏的步骤见流程图 5新生儿复苏流程图足月吗足月吗?羊水清吗？羊水清吗？有呼吸音吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起是，与母亲在一起常温护理常温护理：保持体温保持体温清理气道（必要时）清理气道（必要时）擦干擦干评估评估出生30s 60s保持体温，摆正体保持体温，摆正体位，清理气道，擦位，清理气道，擦干全身，给予刺激干全身，给予刺激心率心率100次次/分分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？呼吸困难或持续紫绀？否否否否否否A6新生儿复苏流程图正压通气正压通气氧饱和度监测氧饱和度监测清理气道清理气道氧饱和度监测氧饱和度监测常规给氧或常规给氧或CPAP心率心率100次次/分分纠正通气步骤纠正通气步骤心率心率60次次/分分复苏后护理复苏后护理是是是是否否B否否7新生儿复苏流程图考虑气管插管考虑气管插管胸外按压胸外按压与正压通气配合与正压通气配合纠正通气步骤纠正通气步骤如胸廓起伏不好如胸廓起伏不好给予气管插管给予气管插管考虑低血容考虑低血容量气胸量气胸心率心率60次次/分分给予肾上腺素给予肾上腺素CD否否是是生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 75%80%5 min 80%85%6 min 85%90%8新生儿复苏流程图羊水中有胎粪羊水中有胎粪新生儿有活力新生儿有活力吸引气管内胎粪吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否否是是是是否否9（一）初步复苏（一）初步复苏1保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，减少热量散失等。因新生儿窒息后呼吸循环较差，体温大多不升，室内温度应控制2426，体温偏低的患儿可用抢救台加温保暖直到体温升至36以上，体温尽量维持在中性温度36.5左右，减少耗氧。2体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3吸引：出后用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。104擦干：快速擦干全身。5刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。有关用氧的推荐：建议添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。（一）初步复苏（一）初步复苏11（二）正压通气（二）正压通气新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。1指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。心率100次/min。2气囊面罩正压通气（复苏囊加压给氧）通气压力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少数病情严重的新生儿可用23次3040cm H2O，以后维持在20cm H2O。通气频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。12（二）正压通气（二）正压通气如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。目前使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml）。13正压通气14（二）正压通气（二）正压通气3T-组合复苏器T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。指征：用于足月儿和早产儿正压通气。用法：需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压2025cm H2O、呼气末正压5cm H2O、最大气道压（安全压）3040cm H2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。15（三）气管插管（三）气管插管气管插管的指征需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或需要延长。胸外按压。经气管注入药物。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。16（三）气管插管（三）气管插管确定导管位置的正确方法胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。心率、肤色和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。17（三）胸外按压（三）胸外按压1指征：充分正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2方法：新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。18胸外按压方法19按压位置胸骨乳头线中点乳突上方双拇指重叠垂直下压20（三）胸外按压（三）胸外按压3胸外按压和正压通气需默契配合：需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。30s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。21（四）药物（四）药物新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。肾上腺素指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。剂量：静脉0.10.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。用药方法：可首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径。22（四）药物（四）药物2扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。3新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4脐静脉插管：脐静脉插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。23复苏后监护复苏后监护 复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：体温管理。生命体征监测。早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的可给予亚低温治疗。24 复苏后的监护复苏后的监护喂养喂养喂养重度窒息患儿常规禁食1248h后开奶，因重度窒息可累及心、脑、肾等器官及消化、代谢等多系统损害。过早喂养可加重胃肠道损害，诱发消化道溃疡及出血。有的吞咽反射差的患儿还可能引起呛咳、误吸等。喂养时患儿头高脚低位，少量多次，并密切观察面色、呼吸及精神状态，详细记录呕吐腹胀、腹围、大便(次数、形状、颜色)尿量等，以利于诊治。由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者，用鼻饲法。25复苏后的监护复苏后的监护消毒隔离消毒隔离严格控制探陪人员，减少交叉感染的机会，在护理治疗过程中，严格遵守无菌技术操作规程，勤洗手、勤消毒及保持病房温湿度。合理的病室环境是减少病室患儿发生感染的必要措施。特别是住暖箱的患儿，尤应注意定时清洁和消毒，各项护理和治疗操作动作轻柔，减少不必要的搬动，使患儿保持安静状态，以免引起颅内出血等并发症。26早产儿复苏需注意的问题早产儿复苏需注意的问题 1体温管理：置于合适中性温度的暖箱。2对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。3早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器。4由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。，。27早产儿复苏需关注的问题早产儿复苏需关注的问题5窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。6早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。2829