肩关节影像解剖教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肩关节影像解剖,肩关节骨骼构成,三块骨,：肩胛骨、锁骨、肱骨,两个关节,：肩锁关节,盂肱关节,肩关节固有肌群：,肩关节非固有肌群：斜方肌、背阔肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌。,前部,后部,冈上肌,(supraspinatus),肩胛冈,(Acromion),冈下肌,(infraspinatus),大圆肌,(Teres major),小圆肌,(Teres manor),背阔肌,（Latissimus）,三角肌（Deltoid）,肩胛下肌,稳固关节的结构,喙肩弓,肩袖,盂唇,关节囊,关节周围滑囊,：,肩胛下囊、三角肌下囊,肩峰下囊、肩峰上囊,一、喙肩弓,肩峰的前1/3,喙肩韧带,喙突的前1/3,肩锁关节和锁骨的远端,二、肩袖,肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成。前三个肌腱由上向下均止于肱骨大结节,而肩胛下肌腱止于肱骨小结节,位于冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的间隙称之为旋转间隙(rotator interval)。其内有喙肱韧带、肱二头肌长头腱、上盂肱韧带和喙突,三、盂唇韧带复合体,盂唇与关节盂缘的透明软骨相接，其作用在于增深关节窝并与盂肱韧带、关节囊和肱二头肌腱一起维持肩关节稳定性,盂肱韧带包括上盂肱韧带(SGHL)、中盂肱韧带(MGHL)、下盂肱韧带(IGHL)。它们都是关节囊前面增厚的部分。盂肱韧带与盂唇连在一起被称作盂唇韧带复合体,1、盂唇,盂唇一般分为六部分：,前部、前上部、前下部、下部、后下部及后上部,也可按关节盂的钟点方向分为四部份：,15点为前盂唇,57点为下盂唇,711点为后盂唇,111点为上盂唇,盂唇上部及前上部有肱二头肌长头腱和上盂肱韧带附着,盂唇前部有中盂肱韧带及关节囊附着,下盂肱韧带前束附着于盂唇前部,同时参与构成前盂唇,下盂肱韧带后束附着于盂唇后部,2、盂肱韧带,包括上盂肱韧带(SGHL)、中盂肱韧带(MGHL)、下盂肱韧带(IGHL)。它们都是关节囊前面增厚的部分，形成Z型结构,维持肩关节的前向稳定,SGHL向前走行与喙突相平行止于小结节上方结节间沟区域并与喙肱韧带相融合,MGHL在与盂缘邻近处向下走行,在以60角横过肩胛下肌腱后止于小结节基底部,IGHL:前束、后束和腋下陷窝部分,Weitbrecht 孔;Rouviere 孔,四、肱二头肌长头腱,肱二头肌长头腱起于盂上结节。并在附着处远端与上盂唇紧密相连,两者的胶原纤维相互编织构成肱二头肌腱盂唇复合体(BLC),长头腱在关节内走行于结节间沟,BLC 有三种类型：,型:BLC 牢固的与关节盂上极相连,型:BLC 附着点在关节盂缘矢状面的内侧几毫米处,型:盂唇在形态上与半月板相似,盂唇韧带复合体最佳显示体位（举过头顶并外旋、外展位）ABER position,上盂肱韧带、喙肱韧带、肱二头肌长头腱,五、关节囊及关节周围滑囊,根据其前部附着位置不同分三型：,一型附着于盂唇上或盂唇基底部,二型附着于盂缘内侧1 cm 以内,三型则附着于距盂缘1 cm 以外,由于关节囊滑膜的反折，可在关节囊,内形成隐窝（肩胛下隐窝）,肩关节囊还常与肩周围软组织内的一些滑膜囊相通,滑囊,部位,与关节交通,肩胛下,肩胛下肌腱与关节囊之间,是,肩胛冈下,关节囊与冈下肌腱之间,有时,三角肌下,三角肌与肩袖之间,否,肩峰下,肩峰和肩袖之间（通常与三角肌下滑囊相连）,否,肩峰上,肩峰上方,否,喙突下,喙突和肩胛下肌之间（可与肩峰下滑囊相连）,否,喙锁间,喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间,否,喙肱肌,肩胛下肌和喙肱肌之间,否,背阔肌,大圆肌和背阔肌之间,否,大圆肌,大圆肌和肱骨附着处之间,否,胸大肌,胸大肌和肱骨附着处之间,否,肩关节周围滑囊,六、神经血管,锁骨下动脉、腋动脉,臂丛,1、正常盂唇,七、常见变异,2、盂唇变异,盂下隐窝,：,型或型BLC所致盂唇与关节盂之间的 隐窝，位于12点钟方位,盂下孔：,需与盂下隐窝鉴别，位于2点钟方向,索状中盂肱韧带,Buford 复合体：,索状中盂肱韧带伴前上盂唇缺如,MRI检查技术,设备,扫描仪：高场MR scanner:1.5T/3T,低场MR scanner：0.35T,线圈：GP-FLEX柔韧线圈,单环或双环表面线圈,MRI检查技术,体位,仰卧位,检查侧上肢紧贴身体呈中立位或轻度外旋位,ABER位（前臂外旋外展位），检出关节盂及韧带病变,MRI检查技术,扫描参数,层厚/间距,：35/0.5-1mm；视野为1216cm；FOV 18 cm 18 cm,左右中心定位,：左/右120 mm,序列,：,SE T1WI（TR/TE=300600ms/2040ms）,FSE T2WI（TR/TE=20004000ms/50100ms）,STIR；Water/Fat seperation,扫描序列均需加上,相位无卷积伪影技术,(NPW),预饱和,设为全部外饱和及部分外饱和,MRI检查技术,扫描方位,横轴位：,取三维立体定位像的冠状像,扫描层面与关节盂垂直,扫描范围从肩峰至肱骨颈下,斜冠状位：,取横断位作定位像，扫描层面与冈上肌腱平行,扫描范围为锁骨外端至肩峰,斜矢状位：,取横断位作定位像,扫描层面与关节盂平行，扫描范围包括肱骨头和整个关节盂,轴位：,评估Bankart lesions 和盂唇损伤、评估肩胛下肌肌腱,斜冠状、斜矢状：,显示肩袖及冈上肌走行、显示喙肩弓,斜冠状、轴位：,评估盂唇撕裂、肱二头肌长头腱与上盂唇的连接,MRI检查技术,扫描方位,轴位：显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂,冠状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂,矢状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂,MRI检查技术,关节腔内造影,脂肪抑制T1WI序列,GdDTPA 稀释为1 4:1000 后，注射12.016.0ml至肩关节腔,MRI正常表现,典型正常及异常病例,正常表现（轻度撞击综合征）,130092,平扫关节腔内造影,异常病例,195082 SLAP+Bankart?,271382 SLAP?,261748 冈上肌腱撕裂？,二、撞击综合征,（卡压综合征）,shoulder impingement syndrome,（SIS）,当肩关节处于外展体位时,尤处于60120时肩峰下空间缩小且肩腱袖刚好从中穿过,此时由于一些解剖结构病变引起冈上肌出口(肱骨头上方和肩峰下方间的间隙)狭窄,即压迫肩峰下滑囊和/或冈上肌腱,引起以有肩部和上臂疼痛为特征的临床征候群。,肩袖、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊、喙肩弓、肩峰和肱骨头在综合征中起重要作用。,肩峰下撞击综合征,病因：,肩峰或喙肩弓结构异常、退行性变、创伤,临床表现：,肩关节外展至一定范围即有肩部和上臂疼痛，而在此幅度以内活动时则无疼痛,诊断,：,肩峰下间隙注入1利多卡因10ml，如肩关节疼痛消失且可自由活动，则可确诊,病理过程,第一阶段：,肩袖的水肿出血,第二阶段：,肩峰下软组织的增厚、纤维化,有时伴有肩袖的 部分性撕裂,第三阶段：,肩袖的完全撕裂,MRI表现,肩峰的形状：,型 扁平型；型 弓型；型 钩型,MRI表现,肩峰下滑囊及肩袖的改变,型：肩峰下滑囊炎,滑囊增厚而冈上肌及其肌腱信号正常,型：a T1WI冈上肌腱异常信号,冈上肌信号正常,b T2WI 上冈上肌腱高信号且冈上肌无回缩,型:冈上肌回缩及冈上肌腱异常信号,提示肩袖完全撕裂,MRI表现,肱二头肌长头脱位和肱二头肌腱鞘炎,喙肩弓的骨质增生退变:,骨质硬化,软骨下囊肿,骨髓充血,F 66Y 107728 肩锁关节骨质增生，冈上肌腱上部信号增高,F 50Y 130092 肩峰下缘倾斜，肌腱撕裂,338117,典型撞击伴冈上肌腱撕裂,三、肩袖撕裂,（rotator cuff tear),冈上肌腱最易发生,部位：,最易发生于距肱骨大结节1.0cm 处所谓的危险区域,病因:,退变和外伤学说、撞击学说,临床表现：,慢性肩部疼痛，疼痛部位为肩关节前外上侧，上臂前屈或外展时加重，劳作后或夜间卧位时症状加重,颈肩部疼痛和肩关节无力，最典型的是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”（患肢高举超过自己头顶）疼痛，无法侧卧位。,肩袖病变分期（Neer):,期 肩袖特别是冈上肌腱水肿和出血,期 炎症进一步发展及更多纤维组织形成,期 肩袖撕裂（部分性、完全性）,病理改变：,慢性肩袖纤维断裂、修复和肉芽组织增生,肩关节体检：,（1）肩峰下或肱骨大结节处压痛；,（2）肩坠落试验：被动抬高上臂至上举90120，撤支持后不能自主支撑；,（3）撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性；,（4）疼痛弧征：患臂上举60120出现肩前方或肩峰下区疼痛，对肩袖挫伤或部分撕裂有一定诊断意义；,（5）盂肱关节内摩擦音：盂肱关节在主动/被动活动中出现摩擦声或碾压声，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。,凡具有（1）项，同时合并存在（2）、（3）、（4）、（5）中任何一项或以上阳性体征者诊断为肩袖损伤。,肌腱炎,肌腱形态可正常,T2WI肌腱内线状高信号，未累及上或下表面,肩峰三角肌下脂肪层正常,部分性撕裂,肌腱增厚、变薄、不规则,肌腱的关节面或滑膜面撕裂，或肌腱内分离缺损，肌腱连续性存在,斜冠面T1WI 上呈低至中等信号强度,PDWI呈中等到高信号，T2WI FS上呈高信号强度,T2WIFS，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊不应出现高信号（积液）,完全性撕裂,原发征象：,肌腱局部缺如，连续性液体信号横贯肌腱的全层,这使得盂肱关节和肩峰下滑囊相通,继发征象：,肩峰下滑膜囊积液,积液在T1WI/PDWI上,成中等信号,T2WIFS上呈高信号,冈上肌肌肉、肌腱结合处回缩(正常位置在,肱骨头上方),滑囊旁脂肪垫的渗出丢失,MR 关节造影：,局限性或弥漫性充满造影剂的裂隙贯穿肌腱全层,肌腱失去其连续性,正常、异常肩袖肌腱和邻近软组织结构的MR表现,分类,T1WI,PDWI,T2WI,三角肌下脂肪层,关节积液,滑囊积液,肌腱/肌肉挛缩,正常,低,低,低,正常,极少,无,肌腱变性,危险区域中等信号,危险区域中等信号,与T1WI/PDWI比信号无增高,多正常极少/少量,无,肌腱炎,中等信号,中等信号,线状轻度增高,可正常,少量,无,部分撕裂,中等信号,中等信号,高信号累及肌腱上/下表面,异常,中量,无,完全撕裂（轻、中）,中等信号,中等信号,高信号累及肌腱全层，裂隙内可为瘢痕或肉芽,异常,中量以上,轻微或无,完全撕裂（重度）,中等信号,中等信号,组织信号增高，裂隙4cm肌腱挛缩,异常,大量,有,冈上肌肌腱撕裂可分为全层或部分，部分撕裂又分为下表面（关节面）撕裂、上表面（滑囊侧）撕裂及腱内撕裂。据文献报道，冈上肌肌腱下表面撕裂最常见，可为上表面撕裂的23倍，腱内撕裂则最少见。,冈上肌肌腱下表面撕裂发病率高可能与肩关节不稳并内撞击，肩关节侧肌腱纤维延展性较差有关。,诊断冈上肌肌腱部分撕裂的金标准是肩关节镜。但是腱内撕裂常易漏诊。,M 23Y 48550 冈上肌腱不完全撕裂,M 51Y 195178,冈上肌腱不完全撕裂伴肩峰下囊积液,M 51Y 183409,冈上肌肌腱损伤（撞击），肩胛下滑囊积液（肩胛下肌腱损伤？）,F 37Y 182741冈上、下肌腱撕裂、肩胛下囊积液,TR 5000 TE 105,假相,(pitfall),T1WI 和PDWI 上肩袖的高信号区还可能与下列因素有关:,肌束间结缔组织,肌腱重叠,肱二头肌长头,魔角现象(“Magic Angle”effect),：当冈上肌腱与主磁场方向成近似55,夹角时，T1WI即可见冈上肌腱呈中等信号,魔角现象,正中位,侧弯,后上关节盂撞击征（PSI)Internal Impingement,多见于投掷运动员,多表现为后肩部疼痛,冈上肌的关节面与关节盂后上缘之间的撞击,“kissing lesions”：包括肩袖表面下、后上盂唇、大结节、上关节盂骨质的病变,可继发肩关节不稳,常与SLAP同时发生,Kissing lesions,四、肩关节不稳,（习惯性盂肱关节脱位）,盂肱关节的稳定性取决于关节周围的所有肌腱及韧带，其不稳定可分为前部不稳定、后部不稳定和多方位不稳定，以前部不稳定多见,不稳（instability):松弛、半脱位、脱位,病因：创伤性、非创伤性（盂肱韧带或关节囊的松驰）、微创伤性。多方位肩关节不稳常与韧带松驰有关,A、盂肱关节前部不稳定,常见病因：创伤，多见于运动员（当手臂处于外旋、外展位）,一般累及盂唇及韧带，尤其是前下盂肱韧带复合体（前下盂唇与下盂肱韧带前束组成）,盂肱韧带在其,中部撕裂或附着于肱骨处撕裂,关节软骨覆盖盂唇，类似盂唇撕裂,四、盂唇撕裂,盂唇：,上唇、前上唇、前下唇、下唇、后下唇和后上唇,前盂唇撕裂较常见：,前下前（整个前部盂唇）前下,撕裂可分为四种,：,瓣状撕裂：盂肱关节急性或亚急性外伤最常见的盂唇撕裂方式,纵向撕裂：最少见,前上部盂唇撕裂：多见于运动员，同时可有肱二头肌肌腱受累或肩袖撕裂,上盂唇前后向撕裂(SLAP),1、正常盂唇,2、盂唇变异,盂下隐窝,：,型或型BLC所致盂唇与关节盂之间的 隐窝，位于12点钟方位,盂下孔：,需与盂下隐窝鉴别，位于2点钟方向,索状中盂肱韧带,Buford 复合体：,索状中盂肱韧带伴前上盂唇缺如,3、前盂唇撕裂,前下（Bankart lesion)前前上,4、SLAP,（,Anterior-to-posterior lesions of the superior labrum）,上盂唇的前后方向撕裂,多见于抬臂性运动损失或严重外伤,肱二头肌长头腱长受累,SLAP的分型,a、上盂唇退变性的磨损b、上盂唇及肱二头肌附着处从关节盂撕脱c、上盂唇桶柄样撕脱，肱二头肌附着处存留d、上盂唇桶柄样撕脱，累及肱二头肌附着处,Type 1:,上盂唇退变性的磨损,Type 2:,上盂唇及肱二头肌附着处从关 节盂撕脱,SLAP type2 with Bankart lesion,Type 3:,上盂唇桶柄样撕脱，肱二头肌附着处存留,Type 4:,上盂唇桶柄样撕脱，累及肱二头肌附着处,5、常见假相,盂下隐窝,Buford 复合体,正常的中盂肱韧带,近下盂肱韧带附着处信号增高，类似盂唇撕裂,滑膜反折，类似游离体,后上关节盂撞击征（PSI)Internal Impingement,多见于投掷运动员,多表现为后肩部疼痛,冈上肌的关节面与关节盂后上缘之间的撞击,“kissing lesions”：包括肩袖表面下、后上盂唇、大结节、上关节盂骨质的病变,可继发肩关节不稳,常与SLAP同时发生,Kissing lesions,假相,(pitfall),T1WI 和PDWI 上肩袖的高信号区还可能与下列因素有关:,肌束间结缔组织,肌腱重叠,肱二头肌长头,魔角现象(“Magic Angle”effect),：当冈上肌腱与主磁场方向成近似55,夹角时，T1WI即可见冈上肌腱呈中等信号,魔角现象,正中位,侧弯,魔角效应：魔角效应,最常见于肌键和韧带走向与主碰场方向夹角呈55度时出现。在正常情况下,水分子与肌键的胶原纤维在偶极一偶极效应的作用下,具有很短 的T2时间,此时在图像上表现为无信号。当肌键与主碰场夹角在55度时,偶极效应消失,使T2时间延长了一倍。此时,在常规序列上肌键的信号是可以看见 的。例如在肩袖和膝关节肌键上可以看到此现象。,四、肩关节不稳,（习惯性盂肱关节脱位）,盂肱关节的稳定性取决于关节周围的所有肌腱及韧带，其不稳定可分为前部不稳定（95%）、后部不稳定（近5%）和多方位不稳定，以前部不稳定多见,不稳（instability):松弛、半脱位、脱位,病因：创伤性、非创伤性（盂肱韧带或关节囊的松驰）、微创伤性。多方位肩关节不稳常与韧带松驰有关,肩关节前方不稳常合并有肱骨后外侧骨质病变（Hill-sachs病变）、前下关节盂前缘病变（Bankart病变）、纤维囊撕裂及盂肱韧带损伤等。,肩关节后方不稳常合并有肱骨头前内侧骨质病变（反Hill-sachs病变）、后下关节盂前缘损伤及小圆肌损伤等。,肩关节前方支持结构由纤维囊、盂肱韧带、前盂唇、肩胛下肌及肌腱组成；后方支持结构由纤维囊、后盂唇、冈下肌和小圆肌及其肌腱组成。以上支持结构会成为肩关节不稳因素。,A、盂肱关节前部不稳定,常见病因：创伤，多见于运动员（当手臂处于外旋、外展位）,一般累及盂唇及韧带，尤其是前下盂肱韧带复合体（前下盂唇与下盂肱韧带前束组成）,盂肱韧带在其,中部撕裂或附着于肱骨处撕裂,创伤性盂唇、韧带损伤分类,1、Bankart lesion,2、Bony Bankart lesion,（关节盂前下缘骨折）3、Perthes lesion,4、ALPSA,前盂唇韧带骨膜袖撕脱,5、GLAD,(glenolabral articular disruption)lesion,6、HAGL,盂肱韧带肱骨附着部撕脱,正常的下盂唇韧带复合体（ABER position),1、Bankart lesion,盂肱下韧带和前盂唇(前下盂唇韧带复合体）从关节盂边缘撕脱，伴肩胛骨骨膜的撕裂首次损伤后不恰当愈合可导致反复肩关节不稳,T1WI+造影,T1WI FS+造影,2、Bony Bankart lesion,前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘撕脱，伴继发于前关节脱位的肩胛盂骨性骨折,3、Perthes lesionBankart lesion的变异：前下盂唇韧带复合体从关节盂边缘脱离，但骨膜完整且向前内侧剥脱，因此盂唇可在正常解剖位置,4、前盂唇韧带骨膜袖撕脱,多见于反复脱位的患者。类似于Bankart 损伤，但其肩胛骨前骨膜保持完整，MR 关节造影显示对比剂出现于盂唇与肩胛骨关节盂之间，而骨膜完整连于肩胛盂,需与关节盂唇的变异鉴别,前下盂唇的表浅性撕裂，伴关节盂前下象限的关节软骨病变,多不伴有关节脱位,5、关节窝盂唇关节分裂,glenolabral articular disruption,case1,case2,6、盂肱韧带肱骨附着部撕脱（HAGL）,（Humeral Avulsion of the inferior Glenohumeral Ligament）,少见，多发生于橄榄球、冰上运动等接触性体育的运动员,只能依靠关节造影发现,1、关节囊与肱骨交接处不连续。2、冠状位上关节囊呈”J”形改变。3、T2横轴位肱骨交界处水肿出血。4、许多病例合并Hill-Sachs损伤,Hill-Sachs骨折（肱骨头后上方软骨或骨质损伤）,肱骨头上端后外侧压缩性骨折,肱骨头病变多见于喙突上层面,急性病变,慢性病变,B、盂肱关节后部不稳定,仅占肩关节不稳定的24,肱骨头常向后半脱位,在后盂唇发生破裂或粉碎时应考虑该病,MR关节造影示：,造影剂向后方在后盂唇、关节囊和冈下肌间渗出,C、盂肱关节多方位不稳定,可表现为肩关节向下、向前、向后脱位，但多表现为向下半脱位,多为非创伤性，好发于年轻女性,MR显示无明显韧带或盂唇撕裂，可显示关节韧带松弛及盂唇萎缩,盂唇退变，致盂肱关节多方向不稳,假相,正常的中盂肱韧带类似盂唇撕裂,关节软骨覆盖盂唇，类似盂唇撕裂,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,