导管相关性血栓形成及处理知识分享.pptx

/55,导管相关性血栓的形成机理及处理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,血管外科 刘震杰,静脉解剖,外膜（1）,解剖：,最外的一层,弹性纤维及疏松组织,支持和保护作用,包含血管，提供静脉自身营养,静脉解剖,外膜（2）,IV,相关因素：,穿透这一层时有突破感,“,POP,”,-,对静脉的损伤,静脉解剖,外膜（3）,IV,成功因素：,脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。,止血带的应用,不可扎得过紧，并及早松开止血带,也可用血压袖带作止血带,弹性、充盈良好的静脉可不用止血带,解剖：,静脉的中层,较厚，是静脉的主要组成部分,静脉解剖,中膜（1）静脉解剖,中膜（2）,IV,相关因素：,致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经,维持静脉壁的张力,有收缩与舒张的功能,穿刺时感觉疼痛,S1,接口功能,SAE,承载业务管理功能，例如建立和释放,UE,在,LTE_ACTIVE,状态下的移动性功能，例如,Intra-LTE,切换和,Inter-3GPP-RAT,切换。,S1,寻呼功能,NAS,信令传输功能,S1,接口管理功能，例如错误指示等,网络共享功能,漫游和区域限制支持功能,NAS,节点选择功能,初始上下文建立功能,LTE系统,S1,接口的信令过程,S1,接口的信令过程有：,SAE,承载信令过程，包括,SAE,承载建立和释放过程。,切换信令过程,寻呼过程,NAS,传输过程，包括上行方向的初始,UE,和下行链路的直传,错误指示过程,初始上下文建立过程,LTE系统,静脉解剖,中膜（3）,IV,成功的因素：,外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛,热敷,舒张,血流流速,止血带结扎过长,过度膨胀,挛缩,扎止血带进间应2分钟,10,/61,静脉解剖,中膜（,4,）,IV,成功的因素：,穿过这一层就能看到回血,可能出现送管困难,见回血后，压低穿刺角度，再进针,0.2,cm,11,/61,静脉解剖,中膜（,5,）,IV,相关因素,：,12,/61,静脉解剖,内膜,（1）,解剖：,最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成,光滑的表面，允许血液细胞顺利通过,分泌肝素及前列腺素抗凝作用,13,/61,静脉解剖,内膜,（,2,）,解剖：,在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集,形成静脉瓣,14,/61,静脉解剖,静脉瓣,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构,成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处,头颈部静脉没有静脉瓣,15,/61,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1-95,ml/,分,肘部及上臂静脉 100-300,ml/,分,锁骨下静脉1-1.5,L/,分,上腔静脉2-2.5,L/,分,16,/61,输液治疗的静脉,外周静脉,上肢静脉,下肢静脉,头皮静脉,中心静脉,锁骨下静脉,颈静脉,17,/61输液治疗的静脉,头皮静脉,多用于小儿,下肢静脉,成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险,18,/61,输液治疗的静脉,上肢静脉,指端静脉,手背静脉,前臂头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,前臂正中静脉,19,/61,血管的选择-指端静脉,在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。,由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。,导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。,如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。,建议使用规格：24,G,20,/61,血管的选择,手背静脉,可作为首选静脉进行穿刺。,应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。,导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）,年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。,建议使用规格：22-24,G,21,/61,血管的选择,前臂头静脉,此部位为最佳静脉输液通路。,此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。,输液速度快。,前臂骨骼如同天然夹板。,穿刺时静脉易滚动。,建议使用规格：18-24,G,22,/22,血管的选择,贵要静脉,多用于静脉取血,用于置入,PICC,由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难,只用做静脉输液治疗的储备穿刺点,建议使用规格：18-24,G,23,/22,血管的选择,肘正中静脉,头静脉与贵要静脉的交通支,一般用于临时或短期输液,多用于静脉取血,用于置入,PICC,手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉,建议使用规格：18-24,G,24,/22,血管的选择,前臂正中静脉,头静脉与贵要静脉的交通支,一般用于临时或短期输液,多用于静脉取血,用于置入,PICC,手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉,建议使用规格：18-24,G,导管相关性血栓形成及处理,血栓形成的条件和过程,PICC,管置管患者血栓形成的原因,深静脉血栓,（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞,（,pulmonary embolism,，,PE,），,合称为静脉血栓栓塞症,（,venous thromboembolism,，,VTE,）,下肢深静脉血栓的病因,1846,年,Virchow,三大要素，,100,多年来一致认可,血流郁滞，,血管内皮损伤,高凝状态,Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie,Arch Pathol Anat,1856;10:225-8,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度,血流缓慢,卧床不起，脱水，血管收缩,患者状态,凝血异常,疾病状态,静脉内膜损伤,药物的刺激性,血栓形成的影响因素,PICC,管置管后血栓形成的常见部位和临床表现,手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,左侧置管,血栓形成后的处理,通知医生,血管,B,超,抗凝治疗,拨管或不拔（医嘱）,抬高患肢,DVT,诊断的,“,金标准,”,经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。,并发症,注射部位周围组织造影剂泄漏。,注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏,。,静脉顺行造影,DVT,的无创伤检查,Duplex Scan,检查的准确性,与静脉造影相比,Duplex Scan,检查诊断,DVT,的准确性,90%,一般治疗：抬高患肢，休息,拔管问题,药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物,华法林的使用,肺栓塞的预防,血栓的预防,无菌操作,动作轻柔，避免反复穿刺,正确封管,肢体保暖,适当活动，避免肢体过度体位,对于高凝状态病人适当使用抗凝药物,及时发现 症状以利早期治疗,血栓的转归及后遗症的处理,转归,滋长和繁衍,血栓溶解 几天,激发炎症反应 一周,机化再通 数周后,肝素：作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对,Xa,镶嵌凝血酶的抑制,静推 静滴,微泵 静推,7-10,天,用前测生理值,6,小时,24,小时,23,天测,APTT,注意个体化,抗凝治疗,低分子肝素,对血小板功能和黏附性影响比肝素小，出血并发症少，不需要检测 主要用于预防和术后持续抗凝,祛聚药,预防 不单独用于治疗，可辅助使用以增强抗凝效果,溶栓治疗,促进纤维蛋白活力 使纤维蛋白溶酶原转变为活性纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和表面溶解,链激酶、重组链激酶、尿激酶、重组组织纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,谢谢,