肩难产的处理邢爱耘电子教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩难产的处理邢爱耘,肩难产对母婴的危害,母亲,：,会阴裂伤 的,或度裂伤：3.8。,产后出血：11,新生儿,：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9,臂丛神经损伤：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的,4,16%；,骨折：13的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94)，也可发生肱骨骨折；,缺氧、永久性脑损伤；,死亡：,47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。,臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。,肩难产和臂丛神经损伤,约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍；,大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50的臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关（新生儿后上肢也可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻痹）；,发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称的牵拉力或者推力。,发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后肩的臂丛神经损伤与助产无关。,肩难产的可能高危因素,ACOG肩难产指南2005,产前 产时,肩难产史 第一产程延长,巨大儿 继发性宫缩乏力,糖尿病 第二产程延长,母亲BMI 30 缩宫素催产,引产 阴道助产,产前高危因素识别,巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关,肩难产的发生风险随胎儿出生体重（4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转）,非糖尿病孕妇无干预分娩 糖尿病产妇无干预分娩,新生儿体重 肩难产发生率 肩难产发生率,40004250g 5.2 8.4,42504500g 9.1 12.3,45004750g 14.3 19.9,47505000g 21.1 23.5,既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.916.7。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。,产前高危因素识别,估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限,大约5060的肩难产发生在新生儿体重低于4000g的分娩中；,即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发生率也仅仅是3.3；,超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊断巨大儿的准确性为,60%。,肩难产难以预测！,产前高危因素识别,以下因素对SD的预测价值较小：,巨大儿或大于胎龄儿分娩史,糖尿病或妊娠期糖尿病史,多胎,孕期体重增加超标,过期妊娠,产时高危因素的识别,产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍；,硬膜外麻醉,阴道助产：阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75%为胎吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。,肩难产的识别,胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位；,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）；,轻轻牵拉不能娩出,；,开始HELPERR,关于肩难产的处理没有RCT研究数据,处理肩难产的手法,一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法)，耻骨上加压法；,二线手法：,一,线手法失败时使用。旋转手法（Wood、Rubin手法），娩后肩法，四肢着地法；,三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及胎头复位术（Zavanelli 手法）,。,母体大腿屈曲(McRoberts体位法),将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部,最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用；,报道的有效率40%至 90%，且并发症少；,拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后径；,增加子宫收缩的压力和幅度。,The McRoberts manoeuvre,耻骨上加压法,减少胎儿双肩峰径，使前肩转向骨盆没斜径；,与 McRoberts体位法联合使用可提高成功率；,助手在耻骨上加压,手的放法同心肺复苏,作用力应能使前肩内收,一开始持续用力，但可以震动样,进行30,60秒钟,旋转手法,Rubin,操作法,从后方进入到前肩的后部,用力于肩岬骨，令肩膀内收并,旋转到斜径上,继续Mcroberts操作,Woods,操作法,从前方进入到后肩的前部,向耻骨轻轻旋转肩向耻骨,结合Rubin操作,接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,适用于孕妇活动性差（如硬膜外麻醉），由熟练者操作,娩后肩(BarnuIn手法),顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前,在肘部使手臂弯曲,使前臂由胸前娩出,直接抓手并拉出会导致骨折,“四肢着地”(Gaskin手法),把病人转为“四肢着床”位,增加骨盆前后径,转动及重力作用有利于解除嵌顿,轻轻向下牵拉，娩出后肩,在这一体位上先试娩后肩，,而后可试行所有阴道内操作,胎头复位（,Zavanelli操作）,胎头复位后紧急剖宫产,令胎头俯屈，复位,需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物,如果脐带已钳夹或剪断不可施行,耻骨联合切开术,主要在发展中国家应用,在耻骨联合上注入局部麻醉药,经皮切入，直达耻骨联合,经阴道将尿道推向一边,用手术刀切断韧带,耻骨联合分离，胎儿娩出,经腹子宫切开术,有少量病例报告（,1998,）,全麻,+,剖宫产,经腹部切口，类似,Woods,旋转法,医生从耻骨上旋转胎儿肩膀,经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩,肩难产的处理,肩难产诊断及处理后也应及时详细记录；,关于肩难产的处理没有RCT研究数据；,没有证据表明预防性McRoberts法和耻骨上加压能降低高危孕妇肩难产的发生；,在肩难产解决之前避免母体用力；,在肩难产解决之前避免剪断绕颈的脐带；,避免加腹压，以免增加Erb麻痹和胸髓损伤的风险；,产后需注意产后出血及产道撕伤的处理。,详细记录有利于应对医疗诉讼,以下记录很重要：,胎头娩出的时间；,胎头复位后，胎儿面部朝向（,胎儿分娩时前、后肩的确定,）；,处理肩难产的手法、持续时间及顺序；,胎儿躯体娩出的时间；,参予肩难产处理的人员，及到达时间；,新生儿出生时的状况（Apgar评分）,小结,肩难产发生率低(约占阴道分娩总数的0.2%-2.1%)；许多产科从业人员缺乏应对这种产科急症的经历；,肩难产严重危害母胎，肩难产所致的臂丛神经麻痹占产科医疗诉讼的第三位；,肩难产难以预测和不可预防，预计与准备是成功处理的关键,HELPERR提供了处理途径,所有产妇都应被视为有发生肩难产的潜在危险，所有从事分娩接生的医务人员都必须接受处理这种急症的培训。,HELPERR,记忆术,H,=Help(call for additional assistance),寻求帮助,E,=Evaluate for episiotomy,评估是否要会阴切开,L,=Legs(McRoberts Maneuver),抬高双腿，尽可能使腿接近腹部,P,=Pressure(suprapubic),耻骨上加压,HELPERR,记忆术,E,=Enter the vagina,手进入阴道：,Wood和、或 Rubin旋转手法,R,=Remove the posterior arm,取后臂,R,=Roll the patient(two hands and knees),翻转病人,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,