痛风性肾病护理.ppt

痛风性肾病及护理痛风性肾病及护理 尿酸的来源尿酸的来源n尿酸是嘌呤代谢的终末产物尿酸是嘌呤代谢的终末产物n人体尿酸来源有两条途径人体尿酸来源有两条途径一是内源性的，由核蛋白分解代一是内源性的，由核蛋白分解代谢产生，约占总量谢产生，约占总量80%80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代谢产生。分解代谢产生。n尿酸主要经肠道尿酸主要经肠道(1/3)(1/3)、肾脏、肾脏(2/3)(2/3)排泄排泄 发发 病病 率率 痛风发病率约为痛风发病率约为0.3，其中约，其中约20-25痛痛风患者有尿酸盐肾病风患者有尿酸盐肾病 欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭欧洲透析移植协会报道，终末期肾功能衰竭由痛风所致者约占由痛风所致者约占0.6-l 0据据Zollinger统计，痛风患者经尸解证实有统计，痛风患者经尸解证实有肾病变者占肾病变者占100 高尿酸血症肾病表现形式高尿酸血症肾病表现形式慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病:尿酸盐肾病、痛风肾尿酸盐肾病、痛风肾病、痛风性间质肾炎病、痛风性间质肾炎急性尿酸肾病：急性尿酸肾病：肾小管尿酸沉积、肾小管尿酸沉积、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭尿酸性肾结石形成尿酸性肾结石形成痛风肾病的临床表现痛风肾病的临床表现 1 1、腰痛及浮肿、腰痛及浮肿 早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，早期患者可有轻度腰痛、轻度浮肿，可为单侧或双侧。可为单侧或双侧。2 2、高血压、高血压 40%40%45%45%病人有中度高血压，血压波动病人有中度高血压，血压波动于于150150180mmHg(20180mmHg(2024kPa)24kPa)9090120mmHg(12120mmHg(1216kPa)16kPa)，用一般降压药可以控，用一般降压药可以控制。制。临床表现临床表现3、轻度蛋白尿、轻度蛋白尿 85的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往的痛风患者在出现明显肾损害之前，往往有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有持续数年的间断或持续性轻度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。有大量蛋白尿。4、尿、尿PH呈酸性及血尿呈酸性及血尿 尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及尿呈酸性，促使结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿。临床表现5、肾盂肾炎症状、肾盂肾炎症状 尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛、尿中白细胞增多，病程迁延可达细胞增多，病程迁延可达10余年之久。余年之久。6、尿高渗透压及肾小球滤过率尿高渗透压及肾小球滤过率 痛风的肾损害以髓质为主，痛风的肾损害以髓质为主，初期患者肾功初期患者肾功能障碍能障碍100%病例有浓缩稀释功能下降，为病例有浓缩稀释功能下降，为尿酸性肾病最早的指征。尿酸性肾病最早的指征。随病情发展再延随病情发展再延及肾小球。及肾小球。7、氮质血症及尿毒症、氮质血症及尿毒症 年轻痛风肾病者、约在肾病年轻痛风肾病者、约在肾病5 51010年后年后加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率加重。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。下降，尿素氮上升，呈尿毒症临床表现。约约1010死于尿毒症。死于尿毒症。临床表现 8、肾外表现、肾外表现 关节病变关节病变 痛风石痛风石 其它表现其它表现临床表现关节病变临床表现关节病变关节病变急性关急性关节炎起病急炎起病急骤，多于，多于26小小时关关节疼疼痛达高峰。痛达高峰。发作多在夜作多在夜间，患者因关，患者因关节炎炎剧痛而醒来。痛而醒来。多先侵犯第一跖趾关多先侵犯第一跖趾关节，其后是足跟部、踝，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝关部、手指、肘及膝关节受累。受累。所患关所患关节局部局部红、肿、热、痛，运、痛，运动受限制，受限制，可伴有高可伴有高热，血沉增快，末梢血白，血沉增快，末梢血白细胞增高胞增高。临床表现 痛风石痛风石n 耳廓皮下或关耳廓皮下或关节附附近特近特别是下肢是下肢远端关端关节周周围尿酸尿酸盐沉沉积形形成成结节肿n可破可破溃形成瘘管，形成瘘管，有白色尿酸有白色尿酸盐溢出，溢出，不易愈合不易愈合 临床表现尿酸性肾结石尿酸性肾结石原发性高尿酸血症发生尿酸结原发性高尿酸血症发生尿酸结石的机会为正常人的石的机会为正常人的1000倍，倍，90%痛风患者发生结石。痛风患者发生结石。尿酸结石患者尿酸结石患者90为男性，为男性，50患者反复发作，结石症状出患者反复发作，结石症状出现在关节症状之前者占现在关节症状之前者占40。易形成尿酸结石的原因易形成尿酸结石的原因（1）尿酸生成及从肾排出量大尿酸生成及从肾排出量大 (2)服增加尿酸排泄的药物：服增加尿酸排泄的药物：有些药物有些药物(如丙磺舒、水杨酸、如丙磺舒、水杨酸、x x线造影线造影剂剂)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高多，引起急性高尿酸尿症，可促进急性高尿酸血症肾病及尿酸结石发生。尿酸血症肾病及尿酸结石发生。(3)(3)肠道炎症或结肠切除术：肠道炎症或结肠切除术：出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使出现重碳酸盐丢失及腹泻脱水，使尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。尿呈酸性并浓缩，易发生尿酸结石。此类患者含钙结石的发生率也高。此类患者含钙结石的发生率也高。慢性高尿酸血症肾病的治疗慢性高尿酸血症肾病的治疗治疗以降低血尿酸为主并使其维持在治疗以降低血尿酸为主并使其维持在297.0327.0molL(505.5mg/d1)以下。以下。其治疗方案主要是：其治疗方案主要是：饮食疗法；饮食疗法；降低尿降低尿酸的药物；酸的药物；碱化尿液的药物；碱化尿液的药物；降压药物降压药物的应用。的应用。(一一)一般治疗一般治疗 1 1、饮食治疗、饮食治疗 (1)(1)避免摄食热量过高，控制体重接近正常；避免摄食热量过高，控制体重接近正常；(2)(2)低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；低嘌呤、低蛋白质及低脂饮食；(3)(3)宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；宜进食使尿碱化的蔬菜、海藻类等物；(4)(4)限制食盐量；限制食盐量；(5)(5)勿饮酒；勿饮酒；(6)(6)充分喝水充分喝水 2 2、多饮水：、多饮水：每日尿量每日尿量200020003000ml3000ml将有利于尿酸的排泄。将有利于尿酸的排泄。睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排睡前多饮水使夜尿增加，有助于小结石的排出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增出和控制感染，尿液的稀释可延缓结石的增长速度长速度（二）碱化尿液（二）碱化尿液 碱化尿液的治疗有以下几种碱化尿液的治疗有以下几种:1、多饮水、多饮水 每天保持尿量在每天保持尿量在2000 ml以上，可以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出体外。2、进食碱性食物、进食碱性食物 蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的碱化。如果得不到充分效果时，即用碱性药物。如果得不到充分效果时，即用碱性药物。3、碱性药物、碱性药物 碳酸氢钠、碱性合剂碳酸氢钠、碱性合剂（三）降低血尿酸药物治疗三）降低血尿酸药物治疗1、促进尿酸排泄的药物：、促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴马龙 2、抑制尿酸合成的药物：、抑制尿酸合成的药物：别嘌呤醇别嘌呤醇 其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的其结构式与次黄嘌呤结构相似，且与黄嘌呤氧化酶的亲和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，亲和力较嘌呤更大，其作用主要是抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤阻止次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤尿酸，从而减少尿酸生成。此尿酸，从而减少尿酸生成。此药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶药使用后血中次黄嘌呤和黄嘌呤增多，但两者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、关解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在肾、关节及皮下的沉积所致的病变。节及皮下的沉积所致的病变。3、痛风性关节炎的防治痛风性关节炎的防治（1）急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱）急性期控制关节炎疼痛的药物：秋水仙碱（2）非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布）非甾体类消炎药：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量洛芬、保泰松等。通常开始即给予接近最大的剂量,症状缓解时渐减量症状缓解时渐减量（3）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作）糖皮质激素：能迅速缓解痛风急性发作,停药后易停药后易复发复发,不作为首选药物。不作为首选药物。慢性关节炎期可服用别嘌呤慢性关节炎期可服用别嘌呤醇或促进尿酸排泄的药物。醇或促进尿酸排泄的药物。降低血尿酸药物的应用原则：降低血尿酸药物的应用原则：1、从小量开始、从小量开始 2、灵活应用降低血尿酸的药物、灵活应用降低血尿酸的药物急性高尿酸血症肾病急性高尿酸血症肾病 由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小由于大量尿酸结晶沉积于肾间质及肾小管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致管内，肾小管腔被尿酸充填、堵塞，导致少尿型急性肾衰竭。少尿型急性肾衰竭。起病急骤起病急骤 初期初期24h尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿酸排出升高，尿有多形结晶、血尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶尿、白细胞尿，逐渐少尿、无尿，病情恶化，化，24h尿酸排泄降低或正常尿酸排泄降低或正常临床表现急性高尿酸血症肾病的治疗急性高尿酸血症肾病的治疗 1、低嘌岭饮食、多喝水、低嘌岭饮食、多喝水 在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，在急性尿酸性肾病时，强调低嘌呤饮食，减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合减少外源性嘌呤进人体内，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸对肾脏的进一步损害。多喝水及进食碱酸对肾脏的进一步损害。多喝水及进食碱性食物如蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的性食物如蔬菜、海藻之类，可促进尿酸的溶解，加速排出体外。溶解，加速排出体外。2、利尿剂使用利尿剂使用 在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在急性尿酸性肾病时，主张快速利尿，使贮积在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴在肾、尿路中的尿酸较迅速地随尿排出。如静滴甘露醇甘露醇,以增加尿酸溶解度以增加尿酸溶解度,稀释尿液稀释尿液,减少尿酸减少尿酸盐在肾小管沉积盐在肾小管沉积,速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯速尿和利尿酸、噻嗪类与氨苯蝶啶或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路中蝶啶或安体舒通合用。目的在于较快地将尿路中的尿酸清除体外。的尿酸清除体外。3、碱化尿液碱化尿液 增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿增加尿量及碱化尿液，以及降低尿中尿酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿酸浓度并增加其可溶性。尽可能维持尿PH在在6.5-6.8之间，但不主张尿之间，但不主张尿pH高于高于7.0及及7.0以上以上,是为了防止钙在尿内发生沉淀。是为了防止钙在尿内发生沉淀。4、大剂量别嘌呤醇的应用大剂量别嘌呤醇的应用 别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可别嘌呤醇可有效地抑制尿酸合成，从而可 降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。降低血尿酸水平，使尿尿酸随之下降。5 5、透析疗法、透析疗法 上述治疗无效，继续存在急性肾功能衰上述治疗无效，继续存在急性肾功能衰竭时，可进行透析疗法，以去除过高的血尿酸竭时，可进行透析疗法，以去除过高的血尿酸,纠正高尿酸血症。纠正高尿酸血症。护理1、督促、检查、协助患者及其家属完成痛风的检测，、督促、检查、协助患者及其家属完成痛风的检测，按要求完成尿尿酸，尿按要求完成尿尿酸，尿pH值、血尿酸及肾功能等的值、血尿酸及肾功能等的测定，以便为调整用药提供依据。测定，以便为调整用药提供依据。用药护理2、督促患者按医嘱服药，并注意观察治疗效果。、督促患者按医嘱服药，并注意观察治疗效果。要严格控制血尿酸，要严格控制高血压。显性要严格控制血尿酸，要严格控制高血压。显性痛风性肾病患者的血尿酸控制在痛风性肾病患者的血尿酸控制在390mol/L以下，以下，尿尿pH值应为值应为66.5。饮食护理饮食护理 患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的是痛风长期治疗的基础基础。避免高嘌呤饮食。避免高嘌呤饮食。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡饮食、增加对于肥胖者，建议采用低热量、平衡饮食、增加运动量，以保持理想体重。运动量，以保持理想体重。严格戒饮各种酒类，尤其是严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒啤酒。每日饮水应在每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。护理3、低蛋白饮食可减慢肾小管的损伤，延缓肾小球率、低蛋白饮食可减慢肾小管的损伤，延缓肾小球率过滤的下降，还可使尿蛋白排泄量减少，故目前多过滤的下降，还可使尿蛋白排泄量减少，故目前多主张低蛋白饮食。主张低蛋白饮食。早期患者蛋白摄入量控制在每日早期患者蛋白摄入量控制在每日1g/kg体重，中体重，中晚期患者以每日晚期患者以每日0.6g/kg0.8g/kg体重为宜。摄入的体重为宜。摄入的蛋白质最好为动物蛋白蛋白质最好为动物蛋白。护理4、对有水肿的患者可按医嘱使用利尿剂，同时适当、对有水肿的患者可按医嘱使用利尿剂，同时适当限制水和钠的摄入量以尽量减轻肾脏负担。限制水和钠的摄入量以尽量减轻肾脏负担。5、防治泌尿系感染。泌尿系感染会使痛风或痛风性、防治泌尿系感染。泌尿系感染会使痛风或痛风性肾病加重，最终导致肾功能衰竭，所以积极治疗和肾病加重，最终导致肾功能衰竭，所以积极治疗和预防泌尿系感染非常重要。要搞好个人卫生。预防泌尿系感染非常重要。要搞好个人卫生。护理6、定期做尿微量白蛋白的测定、尿常规、血尿酸、定期做尿微量白蛋白的测定、尿常规、血尿酸、肾功能的检查，以便及时掌握病情变化。肾功能的检查，以便及时掌握病情变化。7、注意保护肾脏，避免使用对肾脏有毒害作用的药、注意保护肾脏，避免使用对肾脏有毒害作用的药物及造影剂。物及造影剂。8、尽量避免泌尿生殖道各种器械检查及导尿，以免、尽量避免泌尿生殖道各种器械检查及导尿，以免诱发感染。诱发感染。健康指导已有痛风性肾病患者，若不采取积极措施保护肾已有痛风性肾病患者，若不采取积极措施保护肾脏，通常在脏，通常在5年年左右将发生肾功能减退，最终演变左右将发生肾功能减退，最终演变为氮质血症与尿毒症。采取下列措施可延缓肾脏为氮质血症与尿毒症。采取下列措施可延缓肾脏病变的发展。病变的发展。积极治疗痛风，使血尿酸保持正常，尽量减少或积极治疗痛风，使血尿酸保持正常，尽量减少或中止痛风急性发作。中止痛风急性发作。健康指导防止并积极治疗泌尿道感染。有肾盂积水及泌尿防止并积极治疗泌尿道感染。有肾盂积水及泌尿系结石者，应尽早予以彻底治疗。系结石者，应尽早予以彻底治疗。有高血压者应积极治疗高血压，使血压保持在正有高血压者应积极治疗高血压，使血压保持在正常范围。常范围。积极防治各种感染性疾病与高热。积极防治各种感染性疾病与高热。