ICU常见病种的护理ppt课件.pptx

ICU常见病种的护理昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。按程度分为：按程度分为：浅昏迷和深昏迷浅昏迷和深昏迷浅昏迷表现为：意思丧失，大小便失禁，常有躁动，谵妄等。吞咽，咳嗽，闭脸，浅昏迷表现为：意思丧失，大小便失禁，常有躁动，谵妄等。吞咽，咳嗽，闭脸，瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅快慢深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅快慢或不均匀。或不均匀。一 昏迷病人护理常规一 昏迷病人护理常规 观察 要点1.严密观察生命体征，瞳孔大小，对光反应2.评估GLS意识障碍指数程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3.观察患者水电解质平衡，记录24小时出入水量，为指导补液提供依据。4.注意观察患者的粪便，观察有无潜在反应。1、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的粘、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。液、痰液等，防止误吸。2、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食或按、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。医嘱静脉补液，严格记录出入量。3、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手足挛缩、变形及神经、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。麻痹。4、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救。及时配合医生进行抢救。一 昏迷病人护理常规护理措施5、做好皮肤护理，预防压疮。每、做好皮肤护理，预防压疮。每2小时翻身小时翻身1次，受压骨突处垫海绵、气圈，定时次，受压骨突处垫海绵、气圈，定时按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单位的整洁干净。按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单位的整洁干净。6、保持大小便通畅，、保持大小便通畅，3天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻药。天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻药。7、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除，以防脱落造成意外。、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除，以防脱落造成意外。8、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板（包纱布）将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板（包纱布）将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。有躁动时，适当约束，防止坠床。有躁动时，适当约束，防止坠床。10、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严格按要求做好各项工作。、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严格按要求做好各项工作。一 昏迷病人护理常规护理措施5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。7、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。钠盐和液体入量。8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。和按摩局部皮肤。9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的习惯和嗜好。、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的习惯和嗜好。二 心衰护理护理措施1、严密观察患者的心率、呼吸、严密观察患者的心率、呼吸、BP、神志等变化，尽早发现各类型的心律失常。、神志等变化，尽早发现各类型的心律失常。2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。、观察用药后的效果及有无副作用的发生。4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。二 心衰护理观察要点1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。2、氧疗：持续吸氧、氧疗：持续吸氧3-4L/Min,急性左心衰时立即与鼻导管给氧（氧流量为急性左心衰时立即与鼻导管给氧（氧流量为6-8L/min）,病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入入50%的酒精或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患的酒精或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管或气管切开，兼者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。3、严格控制输液量和补液速度，一般为、严格控制输液量和补液速度，一般为20-30滴滴/min,以防加重心衰及诱发肺水肿的以防加重心衰及诱发肺水肿的发生。发生。4、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应，使用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模胀、尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压变化。二 心衰护理护理措施COPDCOPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。1、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。2、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。3、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。4、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病的表现。、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病的表现。三 COPD护理观察要点、专科护理常规、专科护理常规 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属禁止吸烟。禁止吸烟。2、氧疗：患者给予持续低流量吸氧氧疗：患者给予持续低流量吸氧12L/min12L/min，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。1）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频繁，提示气道痉挛无改）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频繁，提示气道痉挛无改善。应立即通知医生配合医生做好相应的处理。善。应立即通知医生配合医生做好相应的处理。2）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，每日唤醒。）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药，每日唤醒。三 COPD护理护理措施、一般护理常规、一般护理常规 、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在18221822，相对湿度保持在，相对湿度保持在55%60%55%60%。病室内空气消毒每日一次。病室内空气消毒每日一次。、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500ml1500ml以上。以上。、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。、心理护理、心理护理 由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护士由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们及时给予患者精神安慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合。慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合。三 COPD护理护理措施3）、氧疗指征：）、氧疗指征：PaO255-60mmHg或或SaO288%,有或没有高碳酸血症；有或没有高碳酸血症；PaO255-60mmHg或或SaO20.55）。）。4）、氧疗有效的指标：）、氧疗有效的指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增加。PaO260mmHg3、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。三 COPD护理观察要点腹式呼吸：腹式呼吸：第一，呼吸要深长而缓慢。第一，呼吸要深长而缓慢。第二，用鼻吸气用口呼吸。第二，用鼻吸气用口呼吸。第三，一呼一吸掌握在第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）3-5秒，屏息秒，屏息1秒，然后秒，然后慢呼气（回缩肚子）慢呼气（回缩肚子）3-5秒，屏息秒，屏息1秒。秒。第四，每次第四，每次5-15分钟。做分钟。做30分钟最好。分钟最好。第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。不屏息，但气要吸足。缩唇呼吸：缩唇呼吸：4、用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应 三 COPD护理观察要点多发伤是指在同一伤因的打击下多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在也可能危及生命。其中之一即使单独存在也可能危及生命。（1 1）颅脑外伤评估）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。各种神经反射等。（2 2）呼吸评估）呼吸评估 评估病人评估病人有无呼吸。有无呼吸。呼吸道是否通畅。呼吸道是否通畅。是否存在呼吸困难。是否存在呼吸困难。胸廓运动度如何有无反常呼吸。胸廓运动度如何有无反常呼吸。呼吸困难与中枢损伤有无关系。呼吸困难与中枢损伤有无关系。实验检查：实验检查：血气分析血气分析,胸部胸部X X线检查等。线检查等。（3 3）循环评估）循环评估 通常通过血压通常通过血压,脉搏脉搏,皮肤色泽及湿润度皮肤色泽及湿润度,末梢循环末梢循环,颈静脉充盈情况颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。（4 4）休克评估）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。态、休克指数等。四 多发伤护理常规观察要点（1 1）一般措施）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。（2 2）呼吸异常救护）呼吸异常救护 采取吸痰采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处血胸气胸进行减压处理理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。辅以人工通气辅助呼吸。（3 3）休克救护）休克救护 迅速安置病人迅速安置病人,保持仰卧中凹位。保持仰卧中凹位。有针对性地去除休克诱因。有针对性地去除休克诱因。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。遵嘱应用血管活性药物，进行循环系遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。统监测。纠正酸碱失衡。纠正酸碱失衡。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。四 多发伤护理常规护理措施（4 4）颅脑外伤救护）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查循环功能的前提下立即进行检查,如条件许如条件许可应立即行可应立即行CTCT检查，正确处理不同程度的伤员。检查，正确处理不同程度的伤员。（5 5）心脏外伤救护）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。（6 6）颈部外伤救护）颈部外伤救护 大出血时止血治疗大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。（7 7）腹部外伤实质性器官损伤救护）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B B超检查确诊超检查确诊,急救处理是紧急手术。后急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察者应根据情况卧床密切观察,可用可用B B超检查监测血肿的大小变化超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。必要时手术探查。四 多发伤护理常规护理措施（8 8）骨盆骨折救护）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息可卧床休息,4-6,4-6周后即周后即可离床活动可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。2营养支持营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。3感染防治感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源，鼓严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。4、心理护理、心理护理四 多发伤护理常规护理措施心肺复苏成功后，必须在心肺复苏成功后，必须在ICUICU停留停留2424小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。灌注。1 1维持有效循环维持有效循环（1 1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。学监测，并根据监测结果指导治疗。（2 2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。2 2维持有效通气维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持持PaO2PaO2在在8080100mmHg100mmHg、PaCO225PaCO22530mmHg30mmHg。五 心肺复苏后护理常规护理措施3 3维持肾脏及代谢功能维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。4 4维护胃肠及血液功能维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液测胃液PHPH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。5 5进行脑复苏进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。压氧治疗。6 6防治继发感染防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。五 心肺复苏后护理常规护理措施后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field