市政土方工程竣工资料.doc

襄樊华润燃气有限公司市政土方工程统一用表
土方工程竣工资料验收表

工程名称：
施工单位：
验收人
验收意见
监理机构

工程部 现场代表

工程部 负责人

工程 主管领导

档案室

天然气管道土方安装工程

竣
工
资
料

施工单位：
日 期：

目 录
序号
名 称
页面
备注
1
工程竣工资料验收单

1、 页次与资料内容相符
2、
2
封面

2、页码采用自动排序或打码
形式
3
目录

排序，手写排序无效
4
开工报告
1
3、竣工资料验收单、封面、目录
5
施工合同书
2
不用打码
6
施工组织设计方案报审表
3

7
施工组织设计
4

8
安全技术交底纪要
5

9
设计交底及图纸会审纪要
6

10
设计变更联络单
7

11
工程测量放线报审表
8

12
工程测量放线定位记录表
9

13
现场工序报验单
10

14
沟槽开挖验收记录
11

15
沟槽回填记录
12

16
阀门井验收记录表
13

17
隐蔽工程验收记录
14

18
隐蔽工程影像资料张贴
15

19
工程签证单
16

20
工程量核实汇总表
17

21
工程材料消耗量核实汇总表
18

22
工程竣工报验单
19

23
工程竣工验收证书
20

24
竣工示意图
21

开 工 报 告
工程名称

工程编号

工程地点

合同文号

工程规模

设计单位

预算造价

计划开工日期

计划竣工日期

工 程 内 容
开工前已达到的条件

□建设工程规划许可证（复印件）
□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
□施工测量放线。
□主要人员、材料、设备进场。
□施工现场道路、水、电、通讯
等已到达开工条件。
□安全措施、文明施工措施已建立建全。
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
工程负责人:

年 月 日
总监理工程师:

年 月 日
项目经理:

年 月 日

施
工
合
同
书
（合同必须是原件）

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
致：

我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，

请予以审准。

附：施工组织设计（方案）

施工单位（章）：

项目负责人：

日 期； 年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（章）：

日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）

总监理工程师

日 期

施工组织方案
一、工程概况
二、主要施工方法
三、施工工期、进度计划 （此项要详细填写，务必做到与实际情况相符）
四、质量目标控制
五、安全质量控制
五、机具设备及人员组织，必须有以下内容
施工管理人员证件：项目负责人、安全员、质检员
施工人员及特种作业人员证件：PE管焊人员、钢管焊接人员、高空作业人员等

安全技术交底记录
工程名称

合同编号

施工单位

交底日期

小区/公福工程施工说明
1、 埋地燃气管道采用直埋敷设，其与建筑物或相邻管道（电力、热力）之间的水平和垂直间距、最小覆土厚度（路面至管顶）必须符合规范要求，如不能满足要求时，应采取有效的安全防护措施，详情见GB50028-2006《城镇燃气设计规范》。

施工安全文明技术措施
1、 工地现场配备一位专职安全员，负责安全检查工作。
2、 建立以项目经理为组长的现场专职安全及专业施工员，施工班组长为成员的现场安全领导小组，负责施工现场安全文明生产的管理、监督和协调工作。
3、 严格执行安装工程工程安全技术操作规程，建立定期安全检查制度，经常向工地职工进行安全技术交底和安全教育。
4、 现场安全领导小组组织现场安全文明检查，发现问题及时整改。
5、 贯彻执行“预防为主”的方针，进入现场施工人员一律佩戴好安全防护用品。
6、 使用氧气瓶、乙炔瓶必须按操作规程操作。
7、 施工机具要有防雨罩或置于遮雨棚内，电气设备的电源悬挂固定，不得拖拉在地，下班后要拉闸断电。
8、 现场临时用电必须符合安全用电要求，电器设备和临时线路应绝缘良好。
9、 夜间作业应有足够的照明，下班时切断电源应采用12伏的电压，并有监护。
10、凡所有使用的工具索具均一定要在其使用额定负荷以内。
11、凡手持电动工具的使用必须通过漏电保护装置，潮湿地点作业必须穿绝缘胶鞋。
12、其他特殊技术措施：

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交底人意见及签章

接受交底人意见及签章

此表格有施工单位在安全技术交底完成后一天内填报，施工单位、建设单位各一份。

设计交底及图纸会审纪要
工程名称

工程编号：

交底及会审日期

共 页 第 页
图纸会审及交底纪要

建设单位（章）

日期
设计单位（章）

日期
监理单位（章）

日期
施工单位（章）

日期
设计变更联络单
编号：
工程名称

工程编号

施工单位

施工地点

变更原因

变更情况

提出单位：
负责人：
日 期：
审核意见：
监理单位（章）：

建设单位（章）：

设计单位（章）：

施工测量放线报审表
工程名称： 工程编号：
致：

我方已按合同要求完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：工程测量放线定位记录表

施工单位（章）：
测量员：
日 期：
项目经理：
日 期：
监理查验结果：

查验结论： □ 合格 □ 纠错后重报

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日

工程测量放线定位记录表
工程名称

工程编号

施工单位

测量班组

仪器名称及型号

仪器台数

坐标依据

施测日期
年 月 日
高程依据

复测日期
年 月 日
闭合差

仪器检定日期
年 月 日
定位抄测示意图
抄测结果
放线单位(章)
施工单位（章）
监理单位（章）
建设单位（章）
放线人员：

复测人：

年 月 日
技术负责人：

年 月 日
总/专业监理工程师：

年 月 日
项目负责人

年 月 日

工序质量报验单
工程名称：
致：　　　　　　（监理单位）
兹报验：
□ 1设备安装 □ 2沟槽开挖 □ 3管道组对、焊接
□ 4楼幢立管、户内安装 □ 5阴极保护 □ 6管道油漆、防腐
□ 7管道绝热、保温 □ 8管道吹扫、通球、干燥
□ 9管道试压、气密 □ 10沟槽回填 □ 11阀门井
□ 12电气、仪表安装
部位： 验收时间：
本次报验内容系第 次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整, 并呈报相应资料。

　　　　　　　　　　　　 承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　 　　　日期：　 　　
项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间：

检查人: 　　　　　日期：　 　
监理审查意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。

　　　　　　　 项目监理机构(章):
专业监理工程师：　　　　　日期：　 　
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
　　２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
沟槽开挖验收记录
工程名称

工程编号

序号
桩号起止
坡度
中心线偏移
设计深度
实挖深度
要求上口宽度
实挖上口宽度
要求沟底宽度
实挖沟底宽度
土质类别
开挖方式（机械、人工）
1
长度（m）

2

附图：
建设单位（章）
监理单位（章）
施工单位（章）
现场代表：

年月日
专业监理工程师：

总监理工程师：

年月日
技术负责人：

项目经理：

年月日

沟槽回填记录
工程名称

工程编号

桩号起止

长度

序号
检查项目
质量情况
回填情况
1
管基处理

2
管侧及管顶细沙/素土

3
管侧及管顶以上0.5m回填土质

4
管侧及管顶以上0.5m人工夯实

5
管顶0.5m以上分层夯实

6
警示带敷设记录

7
地貌、道路恢复情况

附图：

建设单位章）
监理单位（章）
施工单位
现场代表：

年月日
专业监理工程师：
总监理工程师：

年月日
技术负责人：
项目经理：

年月日
阀门井验收记录表
工程名称：
检查内容
井壁砂浆是否饱满，灰缝是否平整，抹面是否压光，有否空鼓、裂缝等缺陷
检查记录
井壁砂浆饱满，灰缝平整，抹面均压光，无空鼓、裂缝等缺陷
井框、井盖是否完整无损
砌筑是否圆顺，垂直
井框、井盖完整无损，安装平整
砌筑圆顺，垂直
阀门安装是否正确、法兰是否按要求跨接和防腐
符合设计要求，法兰已按要求跨接和防腐
补偿器预拉（压）是否符合要求，紧固螺栓是否按要求松开
补偿器预拉（压）符合要求，紧固螺栓按要求松开
穿墙套管、油麻密封是否按要求安装
井内有无杂物
已按要求安装
井内无杂物
阀门井编号
项目
检 测 项 目
序
号
桩号
井身
直径
井盖
高程
井底
高程
阀门型号
及 规 格
补 偿 器 型
号 及 规 格

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

设计

实测

施工单位（章）
监理单位（章）
建设单位（章）
施工员：
质检员：
项目负责人：
日期
监理工程师：

日期
现场管理员：

日期
隐蔽工程验收记录
工程名称

工程编号

隐蔽部位

图号

隐蔽前的检查情况：
隐蔽方法:
简图说明：
施工单位 (章)

质检员

技术负责人:

年 月 日
监理单位 (章)

总/专业监理工程师:

年 月 日
建设单位 (章)

现场代表：

年 月 日

隐蔽工程影像资料张贴
1、隐蔽工程影像资料包括管沟开挖深度，同其他地下管网交叉穿越及套管安装情况，管沟回填质量（回填沙或好土情况）
2、影像资料原件必须彩色打印，且图像清晰，必须能反映隐蔽工程内容。

工程竣工报验单
工程名称：
致：

我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期：
审查意见：
经预验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律，法规要求；
2、符合/不符合设计文件要求；
3、符合/不符合施工合同要求；
4、竣工资料符合/不符合要求；
综上所述，该工程竣工预收合格/不合格，建设单位可以/不可以组织竣工验收。

项目监理机构（章）：
现场监理 ：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
现场签证联系单
工程名称

工程地点

图号

签证编号

签证原因：
签证内容:
附件：（影像资料、预算等）
施工单位 (章)

项目经理:

建设单位 (章)
项目负责人：

工程部负责人：

分管经理：

总经理：

年 月 日
监理单位 (章)

总/专业监理工程师:

年 月 日
注：对于工程费用1000元以下的工程签证，经施工管理员审核，工程部经理审批后生效；对于工程费用在1000元及以上，10000元以下的工程签证，主管工程领导审批后生效；10000元及以上的工程签证总经理审批后生效。
工 程 量 汇 总 表
工程名称：
工程编号：
序号
工程内容
单位
数量
备注

建设单位(章)
监理单位(章)
施工单位(章)
项目负责人：
部门负责人：
分管经理：
日期
总监理工程师：

日期
项目经理：

日期
工程材料消耗统计汇总表
工程名称：
工程编号

序号
材料领用名称
规格型号
单位
领用数量
消耗数量
备注

建设单位(章)

监理单位(章)
施工单位(章)
现场代表

年 月 日
专业监理工程师

年 月 日
项目负责人

年 月 日

工 程 验 收 证 书
工程名称

工程编号

建设单位

设计单位

施工单位

监理单位

开工时间

竣工时间

合同造价
(万元)

施工决算
(万元)

工程验收主要内容：

验收结论（有关验收情况可另附表）
监 理 单 位（章）：
设 计 单 位（章）：
施工单位（章）：
专业监理工程师:

总监理工程师：

年 月 日
负责人：

年 月 日
项目负责人：

年 月 日
建设单位：襄樊华润燃气有限公司（章）
工程部
项目代表：

部门负责人：

年 月 日
运管部：
代表：

年 月 日
安技部：
代表：

年 月 日
主管工程领导：

年 月 日

竣工图

工程竣工图包含以下全部：
1、封面（详细填写工程号、图号）
2、材料计划（编制人及审核人签字、加盖出图专用章)
3、材料计划单（工程部及物资部审核人签字盖章）
4、设计说明书（编制人及审核人签字）
5、管道安装平面设计图（编制人及审核人签字、加盖出图专用章）
6、燃气管道系统设计图（编制人及审核人签字、加盖出图专用章）
7、单线图（CAD制图）