甲状腺肿瘤ppt课件.pptx

腺于气管和环状软骨，易于剥离，绕并固定甲状腺于气管和环状软骨，易于剥离，甲状腺外科薄膜；悬韧带、韧带悬吊于环状软骨甲状腺外科薄膜；悬韧带、韧带悬吊于环状软骨和气管，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动；和气管，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动；甲状腺解剖概要甲状腺解剖概要 血液供应：十分丰富，血液供应：十分丰富，血液供应：十分丰富，血液供应：十分丰富，主要动脉、静脉；主要动脉、静脉；主要动脉、静脉；主要动脉、静脉；神经：喉上神经、喉返神经：喉上神经、喉返神经：喉上神经、喉返神经：喉上神经、喉返神经、迷走神经；神经、迷走神经；神经、迷走神经；神经、迷走神经；周围结构复杂周围结构复杂周围结构复杂周围结构复杂甲状腺位于颈前甲状腺位于颈前甲状腺生理概要甲状腺生理概要主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；甲状腺素的功能：甲状腺素的功能：1 1、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；2 2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；3 3、促进人体的生长发育及组织分化、促进人体的生长发育及组织分化、促进人体的生长发育及组织分化、促进人体的生长发育及组织分化甲状腺疾甲状腺疾病分类病分类炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状 腺炎等腺炎等腺炎等腺炎等肿瘤：肿瘤：肿瘤：肿瘤：良性良性良性良性：甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤 恶性：恶性：恶性：恶性：乳头乳头乳头乳头状癌、状癌、状癌、状癌、滤泡滤泡滤泡滤泡状癌状癌状癌状癌、髓样癌、未、髓样癌、未、髓样癌、未、髓样癌、未分化癌、淋巴分化癌、淋巴分化癌、淋巴分化癌、淋巴瘤、肉瘤瘤、肉瘤瘤、肉瘤瘤、肉瘤、鳞、鳞、鳞、鳞癌癌癌癌功能性疾病：甲亢、甲减功能性疾病：甲亢、甲减功能性疾病：甲亢、甲减功能性疾病：甲亢、甲减甲状腺癌甲状腺癌（thyroid carcinoma）概论：概论：概论：概论：近年来，甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，目前国内一些近年来，甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，目前国内一些省市统计的结果显示，甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中，已经省市统计的结果显示，甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中，已经排到第一到第八位，而邻国韩国女性排到第一位。尤其好发排到第一到第八位，而邻国韩国女性排到第一位。尤其好发于中青年女性，女性和男性比例为于中青年女性，女性和男性比例为3 3：1 1；因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列，也越来越因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列也越来越引起我们业内，甚至普通老百姓的关注。引起我们业内，甚至普通老百姓的关注。目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高韩国、夏威夷：发病率韩国、夏威夷：发病率最高，接近最高，接近100/10万万我国许多恶性肿瘤分布特我国许多恶性肿瘤分布特点：点：有一定地域性有一定地域性背景背景-国内甲状腺癌在飙升国内甲状腺癌在飙升甲状腺癌甲状腺癌 -防治任务更为艰巨防治任务更为艰巨甲状腺癌分类甲状腺癌分类vA 乳头状癌vB 滤泡状癌vC 髓样癌vD 未分化癌vA、B 称为分化型甲状腺癌-DTCvA 约80%B 约15%A+B95%且总体预后好vC+D11；弹性评分高；弹性评分高；弹性评分高；弹性评分高；伴有颈部区域病理性淋巴结增大伴有颈部区域病理性淋巴结增大伴有颈部区域病理性淋巴结增大伴有颈部区域病理性淋巴结增大CT、MR观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈部淋巴结的评估等有价值部淋巴结的评估等有价值部淋巴结的评估等有价值部淋巴结的评估等有价值甲状腺癌核素扫描甲状腺癌核素扫描 根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节热结节”“”“温结节温结节”“”“凉结节凉结节”“”“冷结节冷结节”；由于大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少；由于大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少；所以所以“凉结节凉结节”“”“冷结节冷结节”对诊断甲状腺癌价值不大对诊断甲状腺癌价值不大甲状腺细针穿刺活检甲状腺细针穿刺活检FNA 诊断甲状腺癌的金标准；诊断甲状腺癌的金标准；判断甲状腺结节性质和决定治疗方案至关重要；判断甲状腺结节性质和决定治疗方案至关重要；美国国立综合癌症网（美国国立综合癌症网（NCCNNCCN）指南中将其作为甲状腺）指南中将其作为甲状腺结节的首先检查结节的首先检查诊诊 断断临床表现；影像学检查，首推彩超；缺乏特异性的实验室检测指标；FNA细针穿刺细胞学检查甲状腺癌的扩散与转移甲状腺癌的扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在腺体内扩甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在腺体内扩散；散；甲状腺外侵犯：突破甲状腺包膜，侵犯周围组织；甲状腺外侵犯：突破甲状腺包膜，侵犯周围组织；淋巴结转移：一般先中央组淋巴结，逐渐颈部淋巴结；淋巴结转移：一般先中央组淋巴结，逐渐颈部淋巴结；远处转移：肺转移多见，其次为骨转移远处转移：肺转移多见，其次为骨转移治疗方法治疗方法手术治疗；手术治疗；内分泌治疗；内分泌治疗；放射性核素治疗；放射性核素治疗；放疗；放疗；分子靶向治疗分子靶向治疗手术治疗手术治疗 最重要手段最重要手段-外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）；外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）；对于肿瘤直径对于肿瘤直径1cm1cm的微小癌的微小癌，最小的手术范围是腺叶，最小的手术范围是腺叶+峡部峡部切除切除+中央组淋巴结清扫；中央组淋巴结清扫；非微小癌非微小癌-全切全切+淋巴结清扫；淋巴结清扫；颈部淋巴结清扫；颈部淋巴结清扫；手术治疗手术治疗 对于肿瘤直径对于肿瘤直径对于肿瘤直径对于肿瘤直径 1cm1cm的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶切除切除切除切除+峡部切除呢？峡部切除呢？峡部切除呢？峡部切除呢？利弊衡量；利弊衡量；利弊衡量；利弊衡量；利利利利-有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶性生长，全切之后有利于性生长，全切之后有利于性生长，全切之后有利于性生长，全切之后有利于131131I I治疗甲状腺以外的复发转移灶、治疗甲状腺以外的复发转移灶、治疗甲状腺以外的复发转移灶、治疗甲状腺以外的复发转移灶、也能用也能用也能用也能用TGTG来观察有无复发；来观察有无复发；来观察有无复发；来观察有无复发；弊弊弊弊-全切全切全切全切并发症增加并发症增加并发症增加并发症增加，且终生替代治疗；，且终生替代治疗；，且终生替代治疗；，且终生替代治疗；所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式手术治疗手术治疗 根治性与功能性的统一，规范化的基础上根治性与功能性的统一，规范化的基础上根治性与功能性的统一，规范化的基础上根治性与功能性的统一，规范化的基础上-个体化治疗原则；个体化治疗原则；个体化治疗原则；个体化治疗原则；在确保疗效同时，兼顾生活质量；在确保疗效同时，兼顾生活质量；在确保疗效同时，兼顾生活质量；在确保疗效同时，兼顾生活质量；术前沟通，结合术中冰冻病理结果；术前沟通，结合术中冰冻病理结果；术前沟通，结合术中冰冻病理结果；术前沟通，结合术中冰冻病理结果；除恶务尽，珍惜有腺！除恶务尽，珍惜有腺！除恶务尽，珍惜有腺！除恶务尽，珍惜有腺！有关手术方式有关手术方式传统开放手术；传统开放手术；腔镜手术腔镜手术-腋窝路径、胸乳路径、经口路径；腋窝路径、胸乳路径、经口路径；颈部无疤痕、无疤痕；颈部无疤痕、无疤痕；微创手术？美容手术？心理创伤不容忽视；微创手术？美容手术？心理创伤不容忽视；疗效第一，结合病人的意愿疗效第一，结合病人的意愿传统开放手术传统开放手术放射性核素治疗放射性核素治疗 放射性碘放射性碘131131I I是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌术后治疗的是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌术后治疗的重要手段；重要手段；包括两个层次：一、采用包括两个层次：一、采用131131I I清除清除DTCDTC术后残留的甲状腺组术后残留的甲状腺组织，简称织，简称131131I I清甲；二、主要目的是杀死残余的甲状腺癌细清甲；二、主要目的是杀死残余的甲状腺癌细胞灶和转移灶，简称胞灶和转移灶，简称131131I I清灶，有效性依赖肿瘤的特性清灶，有效性依赖肿瘤的特性-癌组癌组织中含滤泡结构越多，其聚碘能力越高，滤泡状癌较多，织中含滤泡结构越多，其聚碘能力越高，滤泡状癌较多，其次是乳头状癌，未分化癌几乎不吸碘；其次是乳头状癌，未分化癌几乎不吸碘；所以治疗前要：戒碘、禁碘；所以治疗前要：戒碘、禁碘；也是术后随访的重要手段也是术后随访的重要手段甲状腺癌术后双侧颈部淋巴结、双肺转移131碘治疗前后对比131碘治疗前131碘治疗后甲状腺残留组织及颈部淋巴结转移灶双肺转移灶131碘治疗前甲状腺残留组织及转移淋巴结131碘治疗后甲状腺残留组织及转移淋巴结均消失内分泌治疗内分泌治疗 甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗；甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗；选择甲状腺素的药物是选择甲状腺素的药物是-L-T-L-T4 4；与甲减治疗不一样的是甲状腺癌术后需要更多的剂量，将与甲减治疗不一样的是甲状腺癌术后需要更多的剂量，将TSHTSH抑制到更低的水平（抑制到更低的水平（0.10mU/L 毛细淋巴管）毛细淋巴管）毛细淋巴管壁内皮细胞毛细淋巴管壁内皮细胞间隙（间隙（120120500nm500nm）巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬缓慢移行 淋巴结*毛细淋巴管的基膜是不完整的，而毛细血管有完整的基膜毛细淋巴管的基膜是不完整的，而毛细血管有完整的基膜甲状旁腺甲状旁腺除恶务尽同时珍惜正常组织除恶务尽同时珍惜正常组织淋巴组织淋巴组织 术中神经监测在甲状腺手术中的应用术中神经监测在甲状腺手术中的应用 73 近年甲状腺疾病检出率大幅提高，近年甲状腺疾病检出率大幅提高，近年甲状腺疾病检出率大幅提高，近年甲状腺疾病检出率大幅提高，每年每年每年每年新发甲状腺癌新发甲状腺癌新发甲状腺癌新发甲状腺癌100,000100,000人人人人 甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一*以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验者的经验，就算受过最好培训的外科医就算受过最好培训的外科医就算受过最好培训的外科医就算受过最好培训的外科医师，甲状腺手术出现师，甲状腺手术出现师，甲状腺手术出现师，甲状腺手术出现 喉返神经损伤的发生率：喉返神经损伤的发生率：喉返神经损伤的发生率：喉返神经损伤的发生率：1-141-14 由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，增加了肿瘤局部的复发增加了肿瘤局部的复发增加了肿瘤局部的复发增加了肿瘤局部的复发患者不断增加手术例数增加喉返神经保护关注度提高喉返神经损伤的风险增加神经监测是必需的神经监测是必需的74喉返神经变异大，保护困难喉返神经变异大，保护困难神经监测是必需的75 因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经很容易在剥离中受损很容易在剥离中受损很容易在剥离中受损很容易在剥离中受损 神经解剖结构完整并不意味着功能完整神经解剖结构完整并不意味着功能完整神经解剖结构完整并不意味着功能完整神经解剖结构完整并不意味着功能完整 神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量 神经损伤很多时候是不可逆的神经损伤很多时候是不可逆的神经损伤很多时候是不可逆的神经损伤很多时候是不可逆的喉返神经(RLN)单侧损伤:导致致声声带紧张度度减减低低双双侧损害害:导致致发音的音的严重重损害和害和/或不能用力吸或不能用力吸气气（可能需要（可能需要气气管切管切开开术）Nerve喉上神经外支(EBSLN)影影响声响声音的音高音的音高 产生高音生高音调和音和音乐频率率当当受受伤时，说话的的声声音可能不受影音可能不受影响响，但有音量的，但有音量的损失失Description神经监测是必需的神经监测是必需的76神经监测的好处神经监测的好处 取得更好治疗效果取得更好治疗效果取得更好治疗效果取得更好治疗效果 1 1、术中实时探查神经、准确定位、术中实时探查神经、准确定位 2 2、降低外科手术中医源性神经损伤风险、降低外科手术中医源性神经损伤风险 3 3、术后评估神经完整性、术后评估神经完整性 4 4、避免不可逆的神经损伤、避免不可逆的神经损伤 5 5、提供客观资料、提供客观资料 避免潜在的医疗纠纷避免潜在的医疗纠纷避免潜在的医疗纠纷避免潜在的医疗纠纷 1 1、在内分泌医疗纠纷的诉讼中，、在内分泌医疗纠纷的诉讼中，5050 都与甲都与甲状腺手术有关状腺手术有关，其中，其中，其中，其中7070与与RLNRLN损伤有关损伤有关损伤有关损伤有关 2 2、研究表明在甲状腺切除术中、研究表明在甲状腺切除术中喉返神经麻痹的喉返神经麻痹的发生率在发生率在1-231-23的范围的范围 3 3、国外因喉返神经损伤判决最高获赔、国外因喉返神经损伤判决最高获赔250250万美元万美元甲状腺手术中神经监测是必需的甲状腺手术中神经监测是必需的77项目开展的科学性（理论依据）项目开展的科学性（理论依据）什么是什么是什么是什么是 EMGEMG（肌电图）（肌电图）（肌电图）（肌电图）反反反反应应应应?应用肌电仪记录肌肉在放松和应用肌电仪记录肌肉在放松和收缩时的生物电活动同时监收缩时的生物电活动同时监听声音变化，结合神经传导听声音变化，结合神经传导速度测定，可确定神经、肌速度测定，可确定神经、肌肉功能状态的检查方法肉功能状态的检查方法肌电图主要检测肌肉细胞所产肌电图主要检测肌肉细胞所产生的动作电位生的动作电位78神经细胞神经细胞肌肉肌肉神经监护的原理神经监护的原理NIM-Response记录EMG反应并报警刺激源真实反映神经状态所有的运动神经都可以实时保护国内外观点国内外观点 20132013年中国医师协会甲状腺外科医师委员会制定甲状年中国医师协会甲状腺外科医师委员会制定甲状 腺手术中神经电生理监测临床指南，腺手术中神经电生理监测临床指南，指南认为指南认为指南认为指南认为，在，在IONMIONM（术中神经监测术中神经监测术中神经监测术中神经监测）的辅助下进一步降低喉返神经）的辅助下进一步降低喉返神经损伤发生率，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺损伤发生率，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺手术中喉神经保护手术中喉神经保护新的趋势。新的趋势。新的趋势。新的趋势。在欧美国家，甲状腺术中神经监测普及率达到在欧美国家，甲状腺术中神经监测普及率达到60-90%60-90%。目前目前美国内分泌外科协会美国内分泌外科协会美国内分泌外科协会美国内分泌外科协会把术中使用喉返神经监测仪把术中使用喉返神经监测仪作作作作为指南加以推广为指南加以推广为指南加以推广为指南加以推广。美国的。美国的行业标准行业标准行业标准行业标准中明确提出在甲状腺中明确提出在甲状腺手术中手术中要求使用神经监护仪。要求使用神经监护仪。要求使用神经监护仪。要求使用神经监护仪。项目的科学性（技术方案）项目的科学性（技术方案）IONM IONM 标准化步骤标准化步骤 1)1)术前准备术前准备:术前常规喉镜检查声带运动情况；术前常规喉镜检查声带运动情况；2)2)术中麻醉管理及设备连接；术中麻醉管理及设备连接；3)3)术中术中 RLN RLN 监测四步法；监测四步法；4)4)术后判断神经功能术后判断神经功能 ：术后复查喉镜：术后复查喉镜喉返神经监护设置及注意事项喉返神经监护设置及注意事项术前沟通术前沟通电极安放电极安放参数设置参数设置注意事项注意事项82插管尺寸选择及注意事项插管尺寸选择及注意事项 气管插管式电极气管插管式电极气管插管式电极气管插管式电极 管壁上安装了一对记录电极管壁上安装了一对记录电极 左右电极安装在管侧的外侧壁左右电极安装在管侧的外侧壁 只有只有3cm3cm的电极暴露在外，与声带接触的电极暴露在外，与声带接触 麻醉是手术成功的重要一环麻醉是手术成功的重要一环麻醉是手术成功的重要一环麻醉是手术成功的重要一环 使用中效非去极化肌松药使用中效非去极化肌松药肌松肌使用肌松肌使用1 1倍倍ED95ED95剂量，术中避免追加剂量，术中避免追加 不能用麻醉润滑剂不能用麻醉润滑剂 气管插管电极比普通插管粗气管插管电极比普通插管粗气管插管电极比普通插管粗气管插管电极比普通插管粗 女性常用女性常用6 6号，男性号，男性7 7号号 固定插管尽量在电极测试后固定插管尽量在电极测试后固定插管尽量在电极测试后固定插管尽量在电极测试后 注意头部垫高后的插管移位注意头部垫高后的插管移位注意头部垫高后的插管移位注意头部垫高后的插管移位83电极安放电极安放 麻醉诱导后插管麻醉诱导后插管麻醉诱导后插管麻醉诱导后插管 麻醉师安放麻醉师安放 取代普通的麻醉插管取代普通的麻醉插管 插管固定于口的正中线插管固定于口的正中线 如何判断插管方向：如何判断插管方向：如何判断插管方向：如何判断插管方向：蓝色线左嘴角蓝色线左嘴角 红色线右嘴角红色线右嘴角 如何判断电极接触：如何判断电极接触：如何判断电极接触：如何判断电极接触：3cm3cm的蓝色部位与声带接的蓝色部位与声带接触触 接地电极（绿色）和刺激电接地电极（绿色）和刺激电接地电极（绿色）和刺激电接地电极（绿色）和刺激电极回路（白色）极回路（白色）极回路（白色）极回路（白色）插入左右两插入左右两侧肩上皮下，用胶布粘住固侧肩上皮下，用胶布粘住固定定84LR85电极定位18接地和回路电极的安放接地和回路电极的安放开始监测开始监测88术中实时监护术中实时监护术毕检测神经个人简介个人简介 徐波徐波 广州市第一人民医院甲状腺乳腺血管外科主任；广州市第一人民医院甲状腺乳腺血管外科主任；医学博士医学博士 主任医师主任医师 教授；教授；广州医科大学硕导、暨南大学博导；广州医科大学硕导、暨南大学博导；广东省医师协会甲状腺专业副主任委员；广东省医师协会甲状腺专业副主任委员；主要从事甲状腺肿瘤、乳腺疾病临床诊疗工作主要从事甲状腺肿瘤、乳腺疾病临床诊疗工作个人简介个人简介 广州市科普专家广州市科普专家-主持广州市科普项目，牵头负责建立了广州市科普主持广州市科普项目，牵头负责建立了广州市科普基地；基地；致力于医学科普工作，在致力于医学科普工作，在健康报健康报、广州日报广州日报、南方日报南方日报、羊城晚报羊城晚报、新快报新快报、家庭医生杂志家庭医生杂志发表科普文章发表科普文章3030多篇；多篇；在广东电台及家庭医生在线媒体、社区学校等讲座在广东电台及家庭医生在线媒体、社区学校等讲座2020余次；余次；乐于从事科普宣传工作，正在学习现代医学公众平台的诊疗模式；乐于从事科普宣传工作，正在学习现代医学公众平台的诊疗模式；希望成为跟上潮流资讯时代的医生希望成为跟上潮流资讯时代的医生希望能通过媒体让医学知识更普及，希望能通希望能通过媒体让医学知识更普及，希望能通过资讯平台让医患交流更通畅！过资讯平台让医患交流更通畅！谢谢您的聆听！