胰岛素的种类及用法27170PPT课件.ppt

简述胰岛素的种类和使用用法尹学瑞2013-8-221 1.胰岛素概论2 2.胰岛细胞的种类3 3.胰岛素的结构SSA A链B B链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS4 4.胰岛素结构l l胰岛素是由胰岛素是由51515151个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素l l分子量为分子量为5734573457345734道尔顿道尔顿l lA A A A链：链：21212121氨基酸；氨基酸；B B B B链：链：30303030氨基酸氨基酸l l酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.35.35.3l l不同物种的胰岛素不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同5 5.胰岛素的分泌l l通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液l l基础分泌量：基础分泌量：24U24U24U24U，进餐刺激：，进餐刺激：24U24U24U24Ul lCaCaCaCa+增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速 细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动l l 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导6 6.生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢信号ATPATPADPADPK K+ATPATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流7 7.正常人群胰岛素和血糖特征10胰岛素血糖早餐午餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)U/mL)血糖(mg/dL)(mg/dL)时间8 8.胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射细胞接受静脉注射葡萄糖刺激，葡萄糖刺激，在在0.5-10.5-1分钟的潜伏期后出现快分钟的潜伏期后出现快速分泌峰，持续速分泌峰，持续5-105-10分分钟后减弱。钟后减弱。第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰，缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后峰值在刺激后3030分钟分钟出现。出现。0 020204040606080801001000 0303060609090Time(mins)Time(mins)第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素 mU/LmU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌胰岛素分泌的正常生理状态9 9.影响胰岛素释放的因素 I Il l营养物营养物l l葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)，最佳，最佳反应浓度范围：反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);l l氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。l l神经系统神经系统l l植物神经系统：植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大交感神经兴奋，升糖激素释放增大，血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经(迷走神经迷走神经)兴奋时，如餐后血兴奋时，如餐后血糖糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；l l中枢神经中枢神经l l神经肽神经肽1010.l l内分泌激素l l胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；l l胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；l l其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等l l药物：如离子通道活性剂药物：如离子通道活性剂l l钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂l l钾离子通道阻滞剂：如磺脲药钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；l l钙离子通道激动剂钙离子通道激动剂l l钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等等影响胰岛素释放的因素 II II1111.l l其它其它：l l饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少l l运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少岛素分泌减少；l l年龄：衰老使胰岛年龄：衰老使胰岛B B B B细胞葡萄糖的反应性下降，细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。胰岛素快速反应迟钝。影响胰岛素释放的因素 III III1212.胰岛素的代谢与分解l l结合结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长l l半衰期半衰期4-54-54-54-5分钟分钟l l清除清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%40%40%被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为比约为6:3:26:3:26:3:26:3:21313.胰岛素的生物活性l l 胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素l l 促进促进：l l葡萄糖氧化，葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖代谢，降低血糖l l氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K K K+、MgMgMgMg+进入细胞进入细胞l l肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合质合成成l l抑制抑制l l糖原分解糖原分解l l糖异生糖异生l l脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解l l酮体产生酮体产生1414.根据胰岛素来源分类牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素胰岛素种类1515.牛胰岛素：牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担以轻松负担猪胰岛素：猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。较贵。1616.根据胰岛素作用时间分类 超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵 R、优泌林R、甘舒霖R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵 N长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）1717.胰岛素作用时间对比表胰岛素作用时间对比表1818.一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）1919.诺和锐（门冬胰岛素）2020.重组赖脯胰岛素-优泌乐2121.短效胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间58小时。2222.短效人胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）诺和灵诺和灵R R2323.优泌林R2424.甘舒霖R2525.普通胰岛素2626.中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰610小时，持续时间约1214小时。2727.中效人胰岛素中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）诺和灵诺和灵 N N2828.优泌林N2929.甘舒霖甘舒霖N N3030.预混胰岛素诺和灵30R商品名：诺和灵30R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。3131.预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）诺和灵诺和灵 30R30R3232.诺和灵50R商品名：诺和灵50R成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。3333.预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）诺和灵诺和灵 50R50R3434.诺和锐诺和锐3030商品名：诺和锐商品名：诺和锐3030成份：双时相门冬胰岛素，包含成份：双时相门冬胰岛素，包含30%30%可溶性门冬可溶性门冬胰岛素及胰岛素及70%70%精蛋白门冬胰岛素精蛋白门冬胰岛素3535.优必林70/30化学成分化学成分：常规胰岛素：常规胰岛素30%30%，中效胰岛素，中效胰岛素70%70%3636.优泌乐25成分：25%赖脯胰岛素赖脯胰岛素 75%75%精蛋白锌赖脯胰精蛋白锌赖脯胰岛素岛素 3737.优泌乐50成分：成分：50%50%赖脯胰岛赖脯胰岛素素50%50%精蛋白锌赖脯精蛋白锌赖脯胰岛素胰岛素3838.甘舒霖30R成分：成分：30%30%甘舒霖甘舒霖R R。70%70%甘舒霖甘舒霖N N3939.甘舒霖50R成分：成分：50%50%甘舒霖甘舒霖R R。50%50%甘舒霖甘舒霖N N4040.长效胰岛素甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉 注射。诺和平成份：地特胰岛素规格：笔芯和特充两种剂型，均为 300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射4141.4242.4343.诺和诺德胰岛素注射系统4444.特充注射系统（FlexPenFlexPen）RN30R4545.胰岛素注射装置4646.胰岛素的治疗胰岛素应用的适应症：胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：需终身使用的患者：1 1型糖尿病。型糖尿病。2 2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等慢性钙化性胰腺炎等等等需暂时使用的患者：需暂时使用的患者：空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG），糖耐量低减（），糖耐量低减（IGTIGT）糖尿病早期患者。）糖尿病早期患者。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,5.8mmol/L,餐后餐后2h 2h 6.6mmol/L6.6mmol/L）。）。4747.治疗目的：保护和恢复细胞的功能改善患者的生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管及微血管并发症缓解高血糖引起的一系列症状避免频繁的低血糖发生4848.1 1型糖尿病胰岛素治疗高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/0.5-1U/公斤(体重)/)/天每3-43-4天调整2-42-4单位,直到血糖控制滿意4949.1 1型糖尿病胰岛素治疗方案(一)基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法,每日注射每日注射4 4 4 4次次诺和灵 R(瓶装，笔芯，特充)或诺和锐（特充）诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充)诺和灵 R或诺和锐 20-45%早餐前30分钟诺和灵 R或诺和锐 20-30%午餐前30分钟诺和灵 R或诺和锐 20-30%晚餐前30分钟诺和灵 N 20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数5050.预混型胰岛素类似物（诺和锐预混型胰岛素类似物（诺和锐 30 30 30 30特充特充 ）预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺和灵诺和灵 30R 30R 30R 30R或诺和灵或诺和灵 50R 50R 50R 50R每日注每日注射两次射两次1 1型糖尿病胰岛素治疗方案(二)诺和锐30特充=1/2日剂量 早餐前010分钟注射 诺和锐30特充=1/2日剂量 晚餐前010分钟注射 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分5151.2 2型糖尿病胰岛素治疗适应证饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原发失效和继发失效）发失效和继发失效）发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病存在严重慢性并发症存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素提倡早期使用胰岛素5252.胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH NPH NPH NPH，FPGFPGFPGFPG满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖每日22次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂5353.口服降糖药加睡前基础胰岛素使用Basal+Basal+Basal+Basal+口服药口服药 NPH NPH NPH NPH 睡前睡前70/30 70/30 70/30 70/30 晚餐前晚餐前Glargine Glargine Glargine Glargine 睡前睡前根据根据FPGFPGFPGFPG调整调整 FPG 7.8mmol/L FPG 7.8mmol/L FPG 7.8mmol/L FPG 7.8mmol/L 4 4 4 4 6.0 6.0 6.0 6.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L FPG FPG FPG FPG 7.8mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L 2 2 2 2 达标达标 FPG 6.0 FPG 6.0 FPG 6.0 FPG 6.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L5454.口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPHNPHNPH 起始剂量起始剂量NPH 68NPH 68NPH 68NPH 68单位单位每每34343434天天 增加增加 12 12 12 12 单位单位FPGFPGFPGFPG控制在控制在 6.06.06.06.0mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L如果如果FPGFPGFPGFPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPHNPHNPHNPH NPH 胰岛素用量估计空腹平均血糖（mmol/L)体重（公斤）除以10(胖者10-15U，不肥胖者5-10U)5555.胰岛素替代治疗理由理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）效）胰岛胰岛B B B B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗口服药治疗出现严重并发症出现严重并发症5656.替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:1、两次早晚餐前诺和锐30或预混人胰岛素30R、50R 2、三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 3、四次注射法 R，R，R，N或 基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生5757.谢谢聆听5858.