支气管哮喘的诊断和治疗.ppt

支气管哮喘的诊断和治疗支气管哮喘的诊断和治疗 陈嘉林嘉林 北北 京京 协 和和 医医 院院病例一：病例一：岁经商商反复咳嗽，打反复咳嗽，打喷涕年，多在有异味或涕年，多在有异味或刺激性气体刺激性气体发作，可自行作，可自行缓解解近年咳嗽加重，有近年咳嗽加重，有时伴气短，到伴气短，到户外空外空气新气新鲜或离开异味或离开异味环境分境分钟可可缓解解咳嗽、气短加重，伴喘憋天来咳嗽、气短加重，伴喘憋天来诊可能的诊断？可能的诊断？支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 问诊问诊注意的注意的注意的注意的问题问题 过敏史，敏史，环境（工作生活等）境（工作生活等）周期性周期性反复发作反复发作 夜间加重夜间加重 季节性和家族史季节性和家族史体征和实验室检查体征和实验室检查双肺哮鸣音特点：呼气期为主的高调音，呼气相延长。实验室检查（目的）血常规胸部X线肺功能肺功能几个概念 FVC-用力肺活量用力肺活量用力肺活量用力肺活量VC-肺活量肺活量肺活量肺活量FEV1-1-1秒量秒量秒量秒量第第第第1 1秒秒秒秒钟钟用力呼气容用力呼气容用力呼气容用力呼气容积积FEV1/FVC：1 1秒率秒率秒率秒率TLC-肺肺肺肺总总量量量量RV 残气量残气量残气量残气量哮喘评价哮喘评价-肺功能肺功能FEV1/FVC 70（正常（正常75）PEFR-晨晨间和晚和晚间值，日夜，日夜间变异异率率 20%，诊断哮喘的断哮喘的标准准峰值流速（峰值流速（PEF）图）图Global Initiative for Asthma(1995)60040020000123456时间时间(days)PEF(L)after bdbefore bd uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator(bd)诊断哮喘诊断哮喘 -肺功能肺功能 直接评价气流受限直接评价气流受限直接评价气流受限直接评价气流受限（发作期）（发作期）-支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率峰值流速变异率 间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性（间期）（间期）-气道激发试验气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）运动激发的气道反应性（儿童）Global Initiative for Asthma 哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能肺功能检查 诊断哮喘断哮喘哮喘哮喘评价价 气气 流流 受受 阻阻 导 致致 各各 种种 症症 状状Global Initiative for Asthma 鉴别诊断鉴别诊断 慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气肿肿 心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘 肺癌肺癌肺癌肺癌 自自自自发发性气胸性气胸性气胸性气胸 肺肺肺肺间质间质病病病病 高通气高通气高通气高通气综综合征合征合征合征哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间断断发作作轻度持度持续中度持中度持续重度持重度持续Global Initiative for Asthma 哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEFPEF 四级四级 连续有症状连续有症状 频繁频繁 =30%30%三级三级 每日有症状每日有症状 11次次/周周 预计值的预计值的60%60%中度持续中度持续 每日应用每日应用b2b2激动剂激动剂 30%30%二级二级 1 1次次/周周 22次次/月月 =预计值的预计值的80%80%轻度持续轻度持续 但但1=预计值的预计值的80%80%间歇发作间歇发作 发作间歇无症状，发作间歇无症状，PEFPEF正常正常,变异率变异率20%20%病病 人人 出出 现现 任任 何何 一一 个个 严严 重重 度度 的的 征征 象，象，就就 足足 够够 将将 病病 人人 归归 入入 该该 一一 级级 内内哮喘哮喘 -治疗治疗 哮喘管理计划哮喘管理计划-6-6 部分部分教育教育评价和价和监护哮喘哮喘避免避免诱因因急性急性发作作的治的治疗计划划规律随律随访Global Initiative for Asthma 建立个人建立个人诊治治计划划 四级哮喘治疗原则四级哮喘治疗原则 四四 级：分：分级治治疗 一一级:间断断发作作 二二级:轻度持度持续 三三级:中度持中度持续 四四级:严重持重持续初治适初治适级治治疗如控制不如控制不满意意则升升级治治疗症状控制至少三个月后降症状控制至少三个月后降级治治疗Global Initiative for Asthma(1995)哮喘治疗目标哮喘治疗目标控制哮喘症状至最控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包，乃至无任何症状，包括夜括夜间无症状无症状使哮喘使哮喘发作次数减至最少，甚至不作次数减至最少，甚至不发作作FEV1和和PEF 接近正常或接近正常或PEF变异率异率=500=500=500=500微克或以上微克或以上微克或以上微克或以上以及以及以及以及*长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂：长效支气管扩张剂：长效吸入型长效吸入型长效吸入型长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂，激动剂，激动剂，激动剂，缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 长效长效长效长效b b b b2 2 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。哮喘长期管理的阶梯疗法哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物长期预防药物 四级：严重持续四级：严重持续四级：严重持续四级：严重持续每日用药治疗每日用药治疗每日用药治疗每日用药治疗：*吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素800-2000800-2000800-2000800-2000微克或以上以及微克或以上以及微克或以上以及微克或以上以及*长效支气管扩张长效支气管扩张长效支气管扩张长效支气管扩张剂：剂：剂：剂：长效吸入型长效吸入型长效吸入型长效吸入型b b b b2 2 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂 缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱 长效长效长效长效b b b b2 2 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆常用药物简介常用药物简介2受体激动剂受体激动剂舒舒舒舒张张气管平滑肌。增加粘液气管平滑肌。增加粘液气管平滑肌。增加粘液气管平滑肌。增加粘液纤纤毛清除功能毛清除功能毛清除功能毛清除功能,降低血管降低血管降低血管降低血管通透性通透性通透性通透性调节调节肥大肥大肥大肥大细细胞及嗜碱粒胞及嗜碱粒胞及嗜碱粒胞及嗜碱粒细细胞介胞介胞介胞介质质的的的的释释放放放放短效短效短效短效 2 2激激激激动剂动剂，如沙丁胺醇（舒喘宁），通，如沙丁胺醇（舒喘宁），通，如沙丁胺醇（舒喘宁），通，如沙丁胺醇（舒喘宁），通过过DIDI或干粉或干粉或干粉或干粉剂剂吸入，通常吸入，通常吸入，通常吸入，通常5 51010分分分分钟钟即可即可即可即可见见效，效，效，效，疗疗效效效效维维持持持持4 48 8小小小小时时。全身不良反全身不良反全身不良反全身不良反应应（心悸、骨骼肌震、低血（心悸、骨骼肌震、低血（心悸、骨骼肌震、低血（心悸、骨骼肌震、低血钾钾）较轻较轻可可可可用于治用于治用于治用于治疗轻疗轻度哮喘急性度哮喘急性度哮喘急性度哮喘急性发发作作作作预预防运防运防运防运动动性哮喘，性哮喘，性哮喘，性哮喘，应应按需按需按需按需间间歇使用。歇使用。歇使用。歇使用。轻轻度以上哮喘度以上哮喘度以上哮喘度以上哮喘 性性性性发发作，每天使用短效激作，每天使用短效激作，每天使用短效激作，每天使用短效激动剂动剂的次数、的次数、的次数、的次数、剂剂量需增加量需增加量需增加量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此方能控制病情，提示哮喘加重，此方能控制病情，提示哮喘加重，此方能控制病情，提示哮喘加重，此时时切忌切忌切忌切忌过过分或盲分或盲分或盲分或盲目地增加目地增加目地增加目地增加 2 2激激激激动剂动剂的次数的次数的次数的次数2 2受体激动剂受体激动剂过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮皮质激素。激素。新一代新一代长效效2激激动剂（salmeterol和和formoterol）吸入后）吸入后药物作用持物作用持续12个个小小时，适用于防治夜，适用于防治夜间和清晨哮喘和清晨哮喘发作和加作和加剧者。者。哮喘急性哮喘急性发作患者因呼吸困作患者因呼吸困难不能有效地使用不能有效地使用DI时可将可将0.5沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液ml用生用生理理盐水稀水稀释为0.1的溶液，以的溶液，以压缩空气（空气（时给O2）或）或压缩O2为动力吸入力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。）。口服口服2 2受体激动剂受体激动剂服服药后后1530分分钟起效。沙丁胺醇或叔定起效。沙丁胺醇或叔定喘喘 宁，一般用量宁，一般用量0.10.25mg，每日次，每日次，疗效效维持持46小小时心悸、骨心悸、骨赂肌震肌震颤等不良反等不良反应较多多2激激动剂的的缓释型及控型及控释型制型制剂疗效效维持持时间较长 用于防治反复用于防治反复发作性哮喘和夜作性哮喘和夜间哮喘。哮喘。长期期应用用2激激动剂（包括吸入和口服）可造（包括吸入和口服）可造成成2受体功能下受体功能下调，药物物疗效下降。效下降。口服口服2 2受体激动剂受体激动剂-注射用药注射用药哮喘哮喘严重重发作作时由于气道阻塞，吸入由于气道阻塞，吸入用用药效果效果较差差可以通可以通过肌肉注射或静脉注射途径肌肉注射或静脉注射途径紧急急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速，滴速28ug/min全身不良反全身不良反应发生率生率较高，故尽量少高，故尽量少 用。用。抗炎药使用原则抗炎药使用原则 早期用早期用早期用早期用药药 长长期用期用期用期用药药阻断气道炎症的阻断气道炎症的发展展 控制症状控制症状 改善肺功能改善肺功能 降低气道的反降低气道的反应性性 联联合用合用合用合用药药Global Initiative for Asthma 糖皮质激素糖皮质激素 糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素系最有效的抗炎激素系最有效的抗炎激素系最有效的抗炎激素系最有效的抗炎药药物物物物 主要作用机制多主要作用机制多主要作用机制多主要作用机制多环节环节炎症抑制炎症抑制炎症抑制炎症抑制干干扰花生四花生四烯酸代酸代谢减少微血管渗漏；抑制减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；胞因子生成；抑制炎症抑制炎症细胞迁移和活化；胞迁移和活化；增加气道平滑肌增加气道平滑肌对B2激激动剂反反应性。性。对白三白三烯的合成影响不大的合成影响不大吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：丙酸倍丙酸倍氯松和丁地去炎松松和丁地去炎松较强的呼吸道局部抗炎作用的呼吸道局部抗炎作用连续、规则吸入，吸入，1周后方能奏效周后方能奏效哮喘急性哮喘急性发作作时应与吸入与吸入2激激动剂或茶碱或茶碱类合用，先吸入合用，先吸入2激激动剂，10分分钟后再吸后再吸入糖皮入糖皮质激素激素中度以上哮喘需要中度以上哮喘需要长期吸入糖皮期吸入糖皮质激素激素用于哮喘的用于哮喘的预防防,用于季用于季节性哮喘性哮喘发作者，作者，在在预计发作前作前24周开始，周开始，连续、规则吸吸入糖皮入糖皮质激素。激素。吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素：长期口服糖皮期口服糖皮质激素的依激素的依赖性患者，吸入治性患者，吸入治疗可减少口服可减少口服剂量，甚至代替口服治量，甚至代替口服治疗吸入吸入药主要作用于呼吸道局部，主要作用于呼吸道局部，剂量量较小，小，药 物在肝物在肝脏灭活，全身性不良反活，全身性不良反应较少少局部不良反局部不良反应:口咽部念珠菌感染、声音嘶口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或上呼吸道不适或上呼吸道不适喷药后清水漱口可减后清水漱口可减轻局部反局部反应和胃和胃肠吸收吸收大大剂量吸入治量吸入治疗（600ug/日）可提高日）可提高疗效效长期期应用可能用可能对肾上腺皮上腺皮质功能功能产生生轻度抑制度抑制 口服糖皮质激素口服糖皮质激素急性急性发作病情作病情较重患者重患者应早期口服糖早期口服糖皮皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如激素，如强的松、的松、强的松的松龙。用于糖皮用于糖皮质激素吸入治激素吸入治疗无效的患者无效的患者可采用大可采用大剂量、短量、短疗程，病情控制后程，病情控制后及及时减量、停减量、停药以减少全身不良反以减少全身不良反应及及发生皮生皮质类固醇依固醇依赖的机会的机会口服糖皮质激素口服糖皮质激素持持续口服糖皮口服糖皮质激素激素应慎重慎重 其他方法无效且已其他方法无效且已其他方法无效且已其他方法无效且已证实证实口服糖皮口服糖皮口服糖皮口服糖皮质质激素确能减激素确能减激素确能减激素确能减轻轻病情或减少病情或减少病情或减少病情或减少严严重重重重发发作作作作次数的情况下方可考次数的情况下方可考次数的情况下方可考次数的情况下方可考虑虑少数患者需要少数患者需要较长期口服糖皮期口服糖皮质激素激素维持量者持量者 每日清晨服每日清晨服每日清晨服每日清晨服 隔日服方式用隔日服方式用隔日服方式用隔日服方式用药药以减少糖皮以减少糖皮质激素激素脑垂体垂体肾上腺上腺轴的抑制的抑制作用，作用，强的松的的松的维持持剂量最好量最好10mg/日。日。糖皮质激素糖皮质激素-静脉用药静脉用药：严严重哮喘重哮喘重哮喘重哮喘发发作作作作时应时应及早通及早通及早通及早通过过静脉静脉静脉静脉给给予琥珀酸予琥珀酸予琥珀酸予琥珀酸氢氢化可化可化可化可的松或甲基的松或甲基的松或甲基的松或甲基强强的松的松的松的松龙龙，注射后注射后注射后注射后4 4小小小小时时才能起效，才能起效，才能起效，才能起效，应应尽早用尽早用尽早用尽早用药药，同，同，同，同时给时给支气管支气管支气管支气管舒舒舒舒张剂张剂极极极极严严重病例在短期内（重病例在短期内（重病例在短期内（重病例在短期内（3-3-日）日）日）日）较较大大大大剂剂量使用：量使用：量使用：量使用：琥珀酸琥珀酸琥珀酸琥珀酸氢氢化可的松和或甲基化可的松和或甲基化可的松和或甲基化可的松和或甲基强强的松的松的松的松龙龙（100100300mg/300mg/日）日）日）日）待病情控制和待病情控制和待病情控制和待病情控制和缓缓解后再逐解后再逐解后再逐解后再逐渐渐减量，改减量，改减量，改减量，改为为口服口服口服口服给药给药临临床症状控制后再用床症状控制后再用床症状控制后再用床症状控制后再用1 1周左右，周左右，周左右，周左右，连续连续用用用用药药2 2周以上者周以上者周以上者周以上者不宜不宜不宜不宜骤骤然停然停然停然停药药，应应先减量先减量先减量先减量维维持以免复持以免复持以免复持以免复发发。茶茶 碱碱具有舒具有舒张支气管平滑肌作用支气管平滑肌作用具有具有强心、利尿和心、利尿和扩张冠状冠状动脉作用脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌，呼吸中枢和呼吸肌，为常用平喘常用平喘药物物小小剂量茶碱具有抗炎和免疫量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作用。口服口服常用常用剂型氨茶碱和控型氨茶碱和控释型茶碱，用于型茶碱，用于轻中度中度哮喘，用量通常在哮喘，用量通常在510m。控控释型茶碱昼夜血型茶碱昼夜血浓度度稳定，作用持久，适用定，作用持久，适用于控制夜于控制夜间哮喘哮喘发作作抗胆碱药：抗胆碱药：阻断阻断节后迷走神后迷走神经传出支，通出支，通过降低迷走神降低迷走神经张力而舒力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收的反射性支气管收缩扩张支气管的作用支气管的作用较2激激动剂弱，起效也弱，起效也较缓慢慢,但不良反但不良反应很少。很少。可与可与2激激动剂联合吸入治合吸入治疗，使支气管舒，使支气管舒张作作用增用增强并持久并持久某些哮喘患者某些哮喘患者应用用较大大剂量量2激激动剂不良反不良反应明明显，换用此用此类药物，尤其适用于夜物，尤其适用于夜间哮喘及哮喘及痰多哮喘痰多哮喘哮喘哮喘 ：白三烯：白三烯白三烯受体拮抗剂的临床评价白三烯受体拮抗剂的临床评价明明显的改善哮喘症状的改善哮喘症状明明显的改善肺功能的改善肺功能无症状天数明无症状天数明显增加增加Beta2-受体激受体激动剂用量用量显著减少著减少哮喘哮喘发作减少作减少哮喘用药方法哮喘用药方法 定量吸入定量吸入定量吸入定量吸入MDIMDI吸入吸入吸入吸入干粉吸入（碟干粉吸入（碟干粉吸入（碟干粉吸入（碟剂剂，都保，都保，都保，都保)气气气气动动式式式式雾雾化吸入化吸入化吸入化吸入 口服口服口服口服 注射注射注射注射 哮喘治疗遇到的问题哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不部分病人仍然控制不部分病人仍然控制不部分病人仍然控制不满满意意意意 持持持持续续接触接触接触接触过过敏原敏原敏原敏原 感染感染感染感染 食道反流食道反流食道反流食道反流 鼻鼻鼻鼻窦窦炎炎炎炎 药药物的物的物的物的问题问题 药药 物物 问问 题题 吸入吸入剂量不足量不足 吸入方法不正确吸入方法不正确 病人依从性差病人依从性差 药物性物性质和副作用的影响和副作用的影响吸入剂量不足解决办法吸入剂量不足解决办法 适适级治治疗，控制不，控制不满意者升意者升级 联合用合用药 通通过宣教，解除医生、患者宣教，解除医生、患者对激素的激素的恐惧恐惧 坚持持长期用期用药 使用使用雾化吸入化吸入吸入方法不正确解决办法吸入方法不正确解决办法 耐心培耐心培训患者正确使用吸入装置患者正确使用吸入装置 使用使用简便易学的装置（如都保便易学的装置（如都保)使用使用雾化吸入化吸入 哮喘成功治疗应该哮喘成功治疗应该:争取争取/维持控制症状持控制症状预防防发作作保持正常的肺功能保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限防止不可逆的气流受限维持正常的活持正常的活动水平（包括运水平（包括运动）避免避免药物副作用物副作用减少死亡率减少死亡率Global Initiative for Asthma 谢谢 谢谢思考题支气管哮喘的肺功能特点支气管哮喘的分级哮喘管理计划组成部部 分分 病病 人人 控控 制制 不不 满满 意的可能原因意的可能原因哮哮 喘喘 用用 药药 原原 则则