鼻骨骨折临床与影像.ppt

病例男20岁主诉：拳脚击伤鼻部3小时。查体：鼻背部肿胀，触痛（），未及明显骨擦音，双侧鼻粘膜淡红色，鼻中隔无明显偏曲。辅助检查：鼻骨侧位片鼻骨骨折。鼻骨骨折（fractureofnasalbone）鼻骨骨折是耳鼻喉科常见的外伤，约占我科外伤的一半；可影响面部外形及鼻腔通气；可单独发生，严重者合并鼻中隔骨折、软骨脱位、上颌骨额突、鼻窦、眶壁、颅底等的外伤，导致相应部位结构及功能的异常。定义1、从皮肤开放角度讲，分为：闭合式鼻骨骨折：皮肤无破损。开放式鼻骨骨折：皮肤有破损。2、从骨折所累及的范围讲，分为：单纯性鼻骨骨折：骨折仅累及鼻骨。复合型鼻骨骨折：15%的鼻骨骨折伴有上颌骨额突骨折、鼻中隔骨折、副鼻窦区骨折、眼眶骨折，统称鼻区骨折。合并其他颌面骨和颅底骨的骨折如鼻根内眦部受伤时鼻部、筛骨、眶壁骨折为鼻额筛眶复合体骨折。致病原因鼻骨骨折多由直接暴力引起，如运动时有意或无意的外伤、斗殴、交通或工伤事故等。小儿扑跌时鼻部或额部着地等也可引起鼻骨骨折发病机制鼻为面部最高点，已受到外力所伤。骨质薄而宽，且缺乏周围骨质的支撑，比较脆弱，易发生骨折。临床表现好发群体：运动不慎受伤、冲突时受伤、车祸时受伤等。疾病症状：据外伤程度不同，可能会出现以下部分或全部。外鼻畸形：鼻骨骨折导致。外鼻及其周围组织肿胀。鼻出血：伤及鼻黏膜、血管时可有。鼻塞：鼻粘膜肿胀、中隔偏曲、中隔血肿时可有。鼻清水样物流出：提示脑脊液漏。视力下降，复视：眶壁及视神经受损。头痛、意识丧失：颅内损伤可能。临床表现疾病体征据外伤的程度不同，出现以下部分或全部表现：外鼻皮肤裂伤；鼻梁歪斜、塌陷；鼻背、鼻根塌陷或膨隆；外鼻及其周围组织肿胀、瘀斑；鼻出血：鼻腔淤血或活动性出血；鼻中隔膨隆；鼻中隔偏曲；鼻腔内粘膜破损。诊断1典型症状：常有明确的鼻部外伤史。2相关检查（1）视诊观察外鼻有无畸形、肿胀、淤血及眼眶有无水肿。（2）鼻部触诊骨折处轻触之有压痛，并可出现骨摩擦感。如患者曾反复用力擤鼻，空气逸入外鼻及周围皮下时，还可出现皮下气肿，触诊时有捻发感。（3）前鼻镜检查注意鼻黏膜有无破损、出血，鼻中隔如有偏曲，示有中隔软骨脱位。（4）鼻骨影像学检查可显示骨折部位、性质及骨片有无移位及移位方向等。高分辨率CT及三维重建可进一步显示鼻骨及其相邻部位的损伤情况。辅助检查1.鼻骨侧位片：可直接观察到有移位的横断骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及骨折断端移位明显的双侧鼻骨骨折；对双侧鼻骨骨折断端分离不明显、骨碎片较小及隐性骨折易漏诊。2.鼻骨CT：CT扫描对鼻骨侧缘的骨折，尤其是对合并周围组织损伤如鼻窦内有无积液、眶壁有无骨折、软组织有无血肿、颅底有无骨折、眶内有无积血以及评估远期出血可能等均有较大的诊断价值。鼻内镜检查能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲、血肿及脓肿、判断出血部位以及有无脑脊液漏。3.鼻内镜检查能够直观判断是否存在鼻中隔偏曲、血肿及脓肿、判断出血部位以及有无脑脊液漏。治疗1.单纯鼻骨骨折无移位者，鼻腔给予止血可不作其他处理。2.鼻骨骨折应在外伤后23小时内复位，此时软组织未肿胀；或消肿后进行鼻骨复位。但一般不宜超过10天，以免发生畸形愈合。由于未及时整复后遗畸形者，需行成形术矫正。治疗l（一）闭合性鼻骨骨折的复位方法：鼻粘膜表面，麻醉510min，进行手术。复位用鼻骨复位钳、小剥离器或枪状镊等缠以凡士林纱布或棉花（图），先于鼻外侧试测骨折的部位距离后，将剥离器插入鼻内，置于移位的鼻骨后面，用力向前上方将骨折抬起，此时常可听到骨折复位声。如为双侧鼻骨骨折，可将复位器置于下陷之鼻骨下，在上移的同时，另一手拇指，或拇食二指于鼻外挟持，将对侧移位突起的鼻骨向内推压，两手相互的配合复位（图）。亦可将鼻骨复位钳夹住骨折处，向前上抬起复位（图）。器械剥离器复位法鼻骨复位钳复位法l复位器伸入不宜超过内眦连线，以免损伤筛板引起颅内感染。复位后，鼻腔内填压凡士林纱条，利于固定及止血，纱条于2448h内取出。二周内不可用力擦压鼻部，并嘱病人勿用力擤鼻。l鼻中隔骨折或脱位时，整复后鼻腔填压凡士林纱条2448h。凡士林纱条填压，以防血肿复发，并全身应用抗生素类药物，防止感染形成脓肿。治疗（二）开放性鼻骨骨折处理：争取一期清创缝合及复位。中隔损伤出现偏曲、脱位；鼻额眶筛复合体骨折等一开放式复位为宜。开放式复位法：闭合复位不成功，或陈旧性鼻骨骨折需采用开放式复位，方法如下：1）麻醉：1%丁卡因加1%麻黄碱纱条鼻腔表面麻醉，1%利多卡因加1%肾上腺素沿切口及鼻背、鼻唇沟浸润麻醉。2）切口：在鼻小柱下段作倒V形切口，然后分别向两侧前鼻孔内缘延伸作弧形切口至相当于大翼软骨外侧角处，形成蝶形切口。3）分离皮肤、皮下组织达鼻骨下缘，切开鼻骨骨膜，分离鼻骨上、下面的骨膜，充分显露鼻骨，观察鼻骨下塌、歪斜及畸形愈合的情况。凿断、抬起下陷的鼻骨，并将对侧隆起的鼻骨向下按压，对明显突起或向内挤压鼻骨的上颌骨额突可用骨凿凿除。4）伴有鼻中隔明显偏曲及下鼻甲肥大者同时行鼻中隔矫正术及下鼻甲部分切除术。5）整复外鼻，使鼻梁居中，双侧鼻背对称，如鼻背较低，可用矫正鼻中隔时切除的筛骨垂直板或犁骨、上颌骨鼻嵴等骨片经修整后垫于鼻骨下面，使鼻背上抬、两侧对称。6）调整缝合双侧大翼软骨内侧脚及鼻中隔软骨的前部，矫正鼻尖偏斜，调节鼻尖高度。7）间断缝合伤口。8）凡士林纱条填塞鼻腔，以止血和固定鼻骨，外鼻加压包扎。9）术后抗生素、止血、消肿等治疗。治疗（3）鼻内镜下鼻骨复位术适用于闭合式复位术失败、外伤后1430天、合并鼻中隔偏曲者。1）一般为全麻。2）于鼻中隔软骨前缘切口。3）剥离一侧黏膜囊。4）于黏膜囊内向外侧将鼻骨整复器置于骨部位下表面。5）挑起塌陷的骨质。6）矫正偏曲的鼻中隔。疾病护理鼻部受外伤后，应避免辛辣刺激与过硬物，以减轻对鼻腔粘膜的刺激，防止粘膜撕裂。局部冰敷至肿胀不再加重时，应改为热敷，以使肿胀尽快消退吸收。疾病护理1注意休息，忌直接头部吹风。2戴眼镜者，暂除去。3因鼻腔呼吸不畅，往往借助于口式呼吸，所以更宜保持空气的新鲜与湿润。4如患有咳嗽，过敏性鼻炎者，尽量控制咳嗽和喷嚏。5饮食方面，骨折初期，因肿痛剧烈，发烧及食欲不振，所以饮食不宜过量，菜肴不宜滋腻，后期，肿痛已逐步缓解，胃纳也渐渐恢复正常，可加强营养以促进愈合。