重症超声基础与CCUE方案PPT课件.pptx

重症超声基重症超声基础础与与CCUECCUE方案方案甘甘肃肃中医中医药药大学附属医院重症医学科大学附属医院重症医学科王王铮铮重症超声重症超声n n重症超声是在重症医学理重症超声是在重症医学理论论指指导导下，运用超声下，运用超声技技术针对术针对重症患者，重症患者，问题导问题导向的多目向的多目标标整合的整合的动动态评态评估估过过程，是确定重症治程，是确定重症治疗疗，尤其是血流，尤其是血流动动力力学治学治疗疗方向及指方向及指导导精精细调细调整的重要手段。整的重要手段。重症超声基础重症超声的CCUE方案重症超声的局限性重症超声基重症超声基重症超声基重症超声基础础超声基础重症心脏超声基础重症肺部超声基础超声基超声基础础n n超声成像原理：n n当声波穿当声波穿过过不同的不同的组织组织器官器官时时，其回声，其回声产产生相生相应应的的变变化，从而可提取各种化，从而可提取各种诊诊断信息断信息。n n超声诊断种类n nB B超：是将超：是将回声信号以光点的形式回声信号以光点的形式显显示成二示成二维图维图像像n nMM型：是型：是显显示体内属示体内属层组织对层组织对体表的距离随体表的距离随时间变时间变化化的曲的曲线线n n彩色多普勒：利用彩色多普勒：利用血液中运血液中运动动的的红细红细胞胞对对声波的散射，声波的散射，产产生多生多显显勒效勒效应应，在二，在二维图维图像上像上显显示彩色血流影像。示彩色血流影像。通常通常设设定流向探定流向探头头的血流的血流为红为红色，背离探色，背离探头头的血流的血流为为蓝蓝色。色。超声探超声探头头探探头的的标准准动作作n n滑、摇、倾、转n n左右是摇，前后是倾n n一次一个动作n n动作宜小不宜大重症心重症心脏脏超声基超声基础础胸骨旁胸骨旁长轴切面切面临床意义观察及测量左、右心室及左心房大小及形态观察有无心包积液观察有无KISS征观察二尖瓣及主动脉瓣瓣膜状况及运动胸骨旁短胸骨旁短轴切面切面 观观察左室收察左室收缩缩运运动动 观观察右室大小及室察右室大小及室间间隔运隔运动动，判断有无明，判断有无明显显右室右室扩扩大（大（D D字征）字征）乳乳头头肌平面是肌平面是观观察左室收察左室收缩缩运运动协调动协调性的最佳平面性的最佳平面 观观察有无室壁察有无室壁节节段运段运动动障障碍，判断有无心梗碍，判断有无心梗发发生生 心尖四腔心切面心尖四腔心切面 观观察左右心室、心房的形察左右心室、心房的形态态、大小是、大小是否有右心增大、心尖球形改否有右心增大、心尖球形改变变 测测量心肌收量心肌收缩缩力力评评估指估指标标（EFEF、MAPSEMAPSE）测测量二、三尖瓣血流量二、三尖瓣血流频谱频谱E E、A A峰，峰，估估测测PAWPPAWP 观观察室察室间间隔运隔运动动及左室后及左室后间间壁及壁及侧侧壁壁的的节节段运段运动动 心尖五腔心（心尖五腔心（VTIVTI、SVSV）剑突下四腔心切面突下四腔心切面剑突下突下IVC切面切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通通过测过测量下腔静脉量下腔静脉宽宽度及度及变变异异评评估患者容量估患者容量重症肺重症肺脏脏超声基超声基础础肺部超声机制与征象肺部超声机制与征象肺部超声肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁A A 线线与胸膜平行与胸膜平行等等间间距距逐逐渐渐减弱减弱“蝙蝠征蝙蝠征”胸膜滑胸膜滑动动征、窗帘征、肺搏征、窗帘征、肺搏动动征征正常肺部的超声正常肺部的超声图图像特点像特点B B 线线：彗星尾：彗星尾消失的消失的A A线线胸膜胸膜线发线发出出高回声高回声不随着距离而衰减不随着距离而衰减随着胸膜的滑随着胸膜的滑动动而滑而滑动动肺部的异常超声征像肺部的异常超声征像超声肺超声肺间质综间质综合征合征肺肺实变实变、肺不、肺不张张气胸气胸重症超声的重症超声的CCUECCUE方案方案超声超声带给带给ICUICU医生什么？医生什么？重症病人瞬息重症病人瞬息变变化的病理生理状化的病理生理状态态经经常呼吸循常呼吸循环环同同时时受累受累 循循环环受累：休克或低血受累：休克或低血压压 呼吸受累：低氧血症呼吸受累：低氧血症重症病人的重症病人的评评估：心功能、前估：心功能、前负负荷，肺的荷，肺的ABCABC检查检查流程全面流程全面认识认识病人状病人状态态（血流（血流动动力学）快速力学）快速评评估路径估路径1基础心脏疾病大体改变？2下腔静脉与容量3右心4左心（舒张与收缩）5动脉张力6Tissue PerfusionLung1.1.早期确早期确认认心心脏脏慢性基慢性基础础状状态态右室左室肥厚慢性压力过负荷右室扩张急性or慢性左室明显扩张几乎总是慢性的双室扩张慢性衰竭心房明显扩张慢性压力或容量过负荷E Eyeballingyeballing：EF60%EF60%2.2.IVCIVC内径与内径与变变异度异度评评估容量及反估容量及反应应性性容量过负荷状态绝对直径大于直径大于20mm，随呼吸固定不，随呼吸固定不动低血容量状态自主呼吸小于自主呼吸小于9mm、机械通气、机械通气时小于小于15mmECHOECHO的的动态动态指指标标容量反容量反应应性性动态动态手段后手段后变变化化完全被完全被动动呼吸呼吸流速相关流速相关容量容量负负荷荷试验试验PLRPLR经经典容量典容量负负荷荷试验试验MiniMini试验试验基于心功能的容量反基于心功能的容量反应应性性评评估估对对呼吸无要求呼吸无要求心心脏评脏评估从右到左估从右到左血流血流动动力学的核心心力学的核心心脏动脏动力学力学右室右室左室舒左室舒张张左室收左室收缩缩单纯单纯舒舒张张异常异常运运动强动强弱弱弥漫或弥漫或节节段段合并收合并收缩缩异常异常3.3.右心功能异常的直接右心功能异常的直接评评估估右心大小的评估中度：中度：RVEDA/LVEDA 0.6-1.0重度重度：RVEDA/LVEDA 1.0室间隔的运动D字征字征收缩运动4.4.左室功能的定性左室功能的定性评评价价将左室沿长轴分成基底、中部、心尖三部分观察室壁增厚及向心运动 正常：内膜向心运动30%，室壁增厚50%左室功能的定性左室功能的定性评评价价舒张功能不全？急性弥漫心功能抑制 Sepsis、CPR、可达龙节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关CO测量滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI）CCUECCUE方案方案5.5.后后负负荷与荷与动动脉脉张张力力评评估估低血低血压压前前负负荷不足？荷不足？RVRV扩张扩张 收收缩缩功能不全功能不全左室功能不全左室功能不全VasodilationVasodilation！除外除外标标准准NONONONONONO6.6.左右心之左右心之间间肺和肺和终终端（器官端（器官）肺水情况肺水情况肾肾血流血流连续连续的的6 6步，不同的目步，不同的目标标CCUECCUE方案方案CCUE方方案案重重症症超超声声急急会会诊记录单重症超声的局限性重症超声的局限性不是所有的不是所有的实变实变都是肺部感染！都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病完全正常的肺超不能除外病变变！不是所有的不是所有的B B线线都是心源性肺水都是心源性肺水肿肿！没有没有ACPACP不能除外不能除外PEPE！心包填塞是心包填塞是临临床床诊诊断！断！谢谢谢谢！