重度颅脑损伤病人的肠内营养治疗PPT课件.ppt

染率率，促促进进神神经经功功能能恢恢复复，降降低低死死亡亡率率和和致致残残率率，提提高高生生存存质质量量。因因此此，营营养养支支持持治治疗疗已已成成为为不不可可缺缺少少的的重重要要治治疗疗手段。手段。2-肠内内营养的定养的定义bb广义定义 肠内营养（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）是指经口或喂养管提供营养物质至胃肠的方法。bb狭义定义 肠内营养专指经管饲方法将营养物质送至胃肠内。3-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb高能量代谢能量消耗和需求均增高，能量消耗和需求均增高，为为正常静息的正常静息的12.512.5倍倍bb神经内分泌激素增加应应激激时时血液中儿茶酚胺、糖皮血液中儿茶酚胺、糖皮质质激素、胰高激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循效循环环增加，增加，组织对组织对糖的利用也糖的利用也发发生障碍生障碍 4-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb细胞因子生成增加与代与代谢谢有关的有关的细细胞因子有胞因子有TNFTNF、ILIL、PGEPGE2 2、NONO等。其中最重要的是等。其中最重要的是TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6，它它们们均能均能够够增加急性相蛋白增加急性相蛋白质质合成，氨合成，氨基酸从骨骼肌中基酸从骨骼肌中丢丢失增多，肌蛋白降解增失增多，肌蛋白降解增加，体重减加，体重减轻轻。IL-1IL-1能能够够引起谷氨引起谷氨酰酰胺胺酶酶活性下降，使活性下降，使肠肠道道对对谷氨谷氨酰酰胺的胺的摄摄取减少取减少5-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb高分解代高分解代谢蛋白蛋白质质代代谢谢改改变变 表表现为现为高尿素和高尿素和负负氮平衡氮平衡应应激激时时蛋白蛋白质质分解代分解代谢较谢较正常增加正常增加40%50%40%50%，尤其是骨骼肌分解可增加，尤其是骨骼肌分解可增加70%110%70%110%。分解出来的氨基酸部分分解出来的氨基酸部分经经糖异生作用后供糖异生作用后供给给能量，部分供肝能量，部分供肝脏脏合成急性相蛋白（合成急性相蛋白（C-C-反反应应蛋白，蛋白，-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶等）原料。等）原料。6-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点由于由于IL-1IL-1及及TNFTNF还还能能够够减少白蛋白减少白蛋白mRNAmRNA转录转录，并促并促进进白蛋白由血管内向血管外白蛋白由血管内向血管外间间隙隙转转移，移，加重低蛋白血症。加重低蛋白血症。脂代脂代脂代脂代谢谢改改改改变变脂脂代代谢谢改改变变的的特特点点为为脂脂肪肪动动员员增增加加、脂脂肪肪氧氧化化加加速速、血血液液中中极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白、甘甘油油三三脂脂及游离脂肪酸增加并形成及游离脂肪酸增加并形成酮酮酸血症。酸血症。同同时时游游离离的的脂脂肪肪酸酸在在肝肝内内转转变变成成甘甘油油三三酯酯。如果甘油三脂如果甘油三脂转转运障碍，运障碍，则则可形成脂肪肝。可形成脂肪肝。7-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb糖代谢改变糖糖元元异异生生增增加加，血血糖糖浓浓度度升升高高，但但糖糖的的直直接接供能却减少，糖的无效循供能却减少，糖的无效循环环增加。增加。糖无效循糖无效循环环途径途径（葡萄糖葡萄糖6-6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖葡萄糖；葡萄糖；（6-6-磷酸果糖磷酸果糖1.61.6二磷酸果糖二磷酸果糖6-6-磷酸果糖。磷酸果糖。8-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb这这些些循循环环不不产产生生能能量量却却消消耗耗ATPATP，因因而而被被称称作作为为无无效效循循环环或或能能量量浪浪费费。这这些些循循环环也也可可能能有其有利的一面，即增加有其有利的一面，即增加应应激激时热时热的的产产生。生。bb组组织织对对糖糖的的利利用用障障碍碍是是应应激激状状态态下下糖糖代代谢谢的的另另一一特特点点，虽虽然然胰胰岛岛素素的的分分泌泌量量正正常常甚甚至至增增加加，但但是是因因胰胰岛岛素素受受体体受受到到抑抑制制，糖糖的的氧氧化化代代谢发谢发生异常，糖利用障碍。生异常，糖利用障碍。9-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点bb电解质及微量元素改变临床观察发现，严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。电解质及微量元素改变的发生原因10-颅脑损伤下机体代下机体代谢的特点的特点应应激性高血糖及胰激性高血糖及胰岛岛素受体抑制；素受体抑制；钾钾、钠钠、镁镁、锌锌等等电电解解质摄质摄入减少、排除增加；入减少、排除增加；钾钾由由细细胞外向胞外向细细胞内胞内转转移；移；胰胰岛岛素素促促进进ATPATP合合成成，使使磷磷消消耗耗增增加加，血血磷磷下下降；降；胰胰岛岛素增加机体素增加机体对镁对镁的的摄摄取而取而导导致低致低镁镁血症；血症；应应激激时时结结合合蛋蛋白白锌锌在在肝肝内内浓浓度度增增加加，锌锌离离子子从从血血浆浆向向肝肝脏脏转转移移，锌锌在在肾肾脏脏的的排排泄泄增增加加，导导致致血清血清锌锌下降。下降。11-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb营养支持治疗的目的在应激早期营养支持是为了减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱发生；支持器官、组织的结构与功能，参与机体调节免疫，维持器官正常功能、预防器官功能障碍发生。在后期营养支持的目的为加速组织的修复，促进病人康复。12-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb营养要素的选择众众所所周周知知碳碳水水化化合合物物含含量量高高的的饮饮食食可可增增加加COCO2 2生成量，加重患者呼吸衰竭。生成量，加重患者呼吸衰竭。应应用用含含脂脂肪肪较较高高的的食食物物则则能能够够使使COCO2 2生生成成量降低，使氧耗量和每分量降低，使氧耗量和每分钟钟通气量减少。通气量减少。无无疑疑选选择择具具有有高高脂脂肪肪而而低低碳碳水水化化合合物物营营养养配方，是配方，是对对呼吸功能不全患者的最佳呼吸功能不全患者的最佳选择选择。13-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb低蛋白血症营养支持低蛋白血症原因低蛋白血症原因 病病程程较较长长的的危危重重病病患患者者，多多存存在在营营养养不不良良，这这是低蛋白血症的主要原因。是低蛋白血症的主要原因。低蛋白血症后果低蛋白血症后果 低低蛋蛋白白血血症症胶胶体体渗渗透透压压下下降降血血容容量量不不足足组织组织缺血水缺血水肿肿MOFMOF。血血浆浆蛋蛋白白是是体体内内物物质质（内内源源、外外源源及及药药物物）转转运运的的主主要要工工具具，因因此此，低低蛋蛋白白血血症症患患者者使使许许多多药药物不能正常物不能正常发挥发挥作用。作用。14-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb白蛋白的代谢白蛋白在肝内合成，降解于外周血管内皮细胞。以往认为白蛋白半衰期为1720天。最近有人应用I125标记，在各种疾病中其半衰期有很大差异，一般为12.5天，降解速度取决于血液中的浓度。15-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb营养养不不良良是是导致致低低蛋蛋白白血血症症的的重重要要原原因因，但无法用但无法用营养不良解养不良解释以下几种以下几种现象：象：创创伤伤、感感染染等等应应激激时时，血血浆浆白白蛋蛋白白水水平平迅迅速下降。速下降。高高热热卡供卡供应应不能防止低蛋白血症的不能防止低蛋白血症的发发生。生。输输注白蛋白后不能注白蛋白后不能纠纠正低蛋白血症。正低蛋白血症。16-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb上述上述现象的解象的解释白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血管管管管内内内内外外外外重重重重分分分分布布布布 应应激激、感感染染时时血血管管通通透透性性增增加加，白白蛋蛋白白从从血血管管内内向向血血管管外外转转移移明明显显增加；增加；抑抑抑抑制制制制白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因形形形形成成成成 应应激激、感感染染时时白白蛋蛋白白的的基基因因表表达达迅迅速速下下降降，说说明明应应激激后后有有抑抑制制白白蛋蛋白白基因形成。基因形成。血血血血浆浆蛋蛋蛋蛋白白白白合合合合成成成成下下下下降降降降 应应激激、感感染染时时细细胞胞因因子子生生成成增增加加，肝肝细细胞胞白白蛋蛋白白mRNAmRNA表表达达下下降降，血血浆浆蛋蛋白合成下降。白合成下降。17-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb输注白蛋白注白蛋白对危重病人危重病人预后的影响后的影响一般认为血浆白蛋白的水平与病人的预后有很大关系。血浆白蛋白水平在3.0-3.5g%时，死亡率升高15%。血浆白蛋白水平低于2.0 g%时，死亡率几乎达100%18-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb输输注外源性白蛋白能否改善危重病人的注外源性白蛋白能否改善危重病人的注外源性白蛋白能否改善危重病人的注外源性白蛋白能否改善危重病人的预预后？后？后？后？白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗疗已有已有5050余年的余年的历历史，其利弊史，其利弊还还有待于有待于进进一步探一步探讨讨。现现在在认为输认为输注白蛋白并不能注白蛋白并不能够够改善危重病人改善危重病人的的预预后。后。输输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。降低。有人有人对对14191419例病人例病人临临床床观观察，察，应应用白蛋白用白蛋白组组，死亡率反而增加死亡率反而增加6%6%。19-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb输注外源性白蛋白注外源性白蛋白为什么不能改善危什么不能改善危重病人的重病人的预后？后？全全身身性性炎炎症症反反应应旺旺盛盛阶阶段段，血血管管通通透透性性增增加加，白白蛋蛋白白从从血血管管内内向向血血管管外外转转移移增增加加，同同时时将大量的水将大量的水带带到第三到第三间间隙。隙。过过去去认认为为白白蛋蛋白白能能从从第第三三间间隙隙向向血血管管内内重重吸吸收收水水的的观观点点可可能能是是错错误误的的，这这也也是是应应用用白蛋白不能改善白蛋白不能改善预预后原因。后原因。20-营养支持治养支持治疗的必要性的必要性bb低白蛋白症治低白蛋白症治疗营营养养支支持持应应用用白白蛋蛋白白是是不不合合适适的的，一一是是价价格昂格昂贵贵，二是容易引起肺水，二是容易引起肺水肿肿等并等并发发症。症。应应用用人人工工合合成成的的分分子子量量较较大大的的血血浆浆代代用用品品是可取的（如是可取的（如贺贺斯，血代等）。斯，血代等）。减减少少应应激激、控控制制感感染染，保保护护肠肠粘粘膜膜屏屏障障功功能是治能是治疗疗低白蛋白症重要的措施。低白蛋白症重要的措施。在在充充足足的的营营养养底底物物基基础础上上，尽尽早早开开展展肠肠内内营营养。养。适适 当当 加加 用用 生生 长长 激激 素素，增增 加加 蛋蛋 白白 合合 成成。（0.10.30.10.3u/kg/u/kg/次。次。4 4u/u/支）支）21-营养支持治养支持治疗的途径的途径bb肠外外营养养在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要的供给途径。肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。22-营养支持治养支持治疗的途径的途径bb肠内内营养养胃胃肠肠道道不不仅仅具具有有消消化化吸吸收收功功能能，而而且且还还具具有有免免疫疫功功能能。近近年年来来胃胃肠肠道道在在MOFMOF发发病病中中的作用，引起人的作用，引起人们们的重的重视视。临临床床上上发发现现有有些些败败血血症症的的病病人人始始终终找找不不到到明明确确的的感感染染灶灶，血血培培养养细细菌菌阴阴性性，甚甚至至死死后后尸尸检检也也找找不不到到明明确确的的感感染染灶灶，有有人人称称这这种种 感感 染染 为为“无无 菌菌 性性 临临 床床 败败 血血 症症”（nonbacterial clinical sepsisnonbacterial clinical sepsis）。）。23-营养支持治养支持治疗的途径的途径bb无菌性无菌性临床床败血症的原因血症的原因 胃胃肠肠道可能是道可能是这类这类病人感染的来源。病人感染的来源。在在感感染染创创伤伤或或长长期期禁禁食食后后，肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩、肠肠屏屏障障功功能能减减退退，表表现现为为肠肠粘粘膜膜水水肿肿、溃溃疡疡、出出血血、肠肠蠕蠕动动减减弱弱、肠肠麻麻痹痹。胃胃肠肠道道的的细细菌菌及及其其它它有有害害物物质质可可漏漏到到腹腹膜膜腔腔，或或经经门门静静脉脉系系统统不不断断的的进进入入到到体体循循环环，成成为为重要的感染源。重要的感染源。此此外外由由于于胃胃肠肠道道内内菌菌株株改改变变，加加上上蠕蠕动动反反常常，部部分分细细菌菌可可上上行行进进入入到到胃胃，并并逆逆流流进进入入到到呼呼吸吸道道，成成为为肺感染的来源。故有人称胃肺感染的来源。故有人称胃肠肠道是道是产产生生MOFMOF的的动动力力。24-营养支持治养支持治疗的途径的途径bb谷氨谷氨酰胺作用胺作用谷氨谷氨酰酰胺是条件必需胺是条件必需营营养素，其作用是养素，其作用是 肠细肠细胞能量的来源胞能量的来源 保保护肠护肠道屏障功能道屏障功能 防止防止肠肠道菌群易位道菌群易位 提高机体免疫功能提高机体免疫功能因此，主因此，主张张尽早尽早进进行行肠肠内内营营养。养。25-营养支持治养支持治疗的途径的途径bb肠内内营养的口号养的口号If the gut worksIf the gut works，use ituse it！只要胃只要胃肠肠道有功能，就要使用它！道有功能，就要使用它！26-营养支持治养支持治疗的途径的途径bb肠内内营养的养的优点点经济经济的医的医的医的医疗疗花花花花费费安全方便的途径安全方便的途径安全方便的途径安全方便的途径符合人体的生理符合人体的生理符合人体的生理符合人体的生理 提供安全、平衡的各大提供安全、平衡的各大营营养素和微量无素。养素和微量无素。直直接接营营养养胃胃肠肠道道（肠肠粘粘膜膜70%70%的的营营养养来来源源于于肠肠腔），腔），维维持消化系持消化系统统的正常生理功能。的正常生理功能。有助于有助于维维持持肠肠道的机械，生理，免疫屏障功能。道的机械，生理，免疫屏障功能。防止防止细细菌移位，减少感染菌移位，减少感染发发生率。生率。27-营养支持治养支持治疗的途径的途径 能能够够增加静脉血流，改善增加静脉血流，改善肠肠道循道循环环，防止粘膜萎，防止粘膜萎缩缩。有助于有助于肠肠道道细细胞正常分泌胞正常分泌IGAIGA，并刺激胃酸及蛋白并刺激胃酸及蛋白酶酶分泌，保分泌，保证证了了肠肠道免疫及化学屏障作用。道免疫及化学屏障作用。刺激消化液分泌，胃刺激消化液分泌，胃肠肠激素分泌，促激素分泌，促进进胆囊收胆囊收缩缩，促促进进胃胃肠肠道运道运动动，减少了，减少了肠肠道并道并发发症的症的发发生。生。临临床并床并床并床并发发症更少症更少症更少症更少 避免了避免了肠肠外外营营养容易引起的养容易引起的淤胆，肝淤胆，肝脏损脏损害，各种代害，各种代谢谢紊乱，紊乱，导导致致败败血症。血症。28-肠内内营养的方法养的方法bb口服口服口服口服 是最常用的方法是最常用的方法bb鼻鼻鼻鼻胃胃胃胃导导管管管管或或或或鼻鼻鼻鼻十十十十二二二二指指指指肠肠管管管管 对对不不能能口口服服患患者者是是肠肠内内营营养的最佳养的最佳选择选择方法。方法。bb术术中中中中行行行行预预防防防防性性性性空空空空肠肠或或或或胃胃胃胃造造造造口口口口 腹腹部部大大手手术术，或或有有潜潜在在性性长长期期不不能能进进食食或或营营养养不不良良并并发发症症时时此此法法为为明智之明智之举举。bb胃胃胃胃、空空空空肠肠造造造造痿痿痿痿术术 以以内内窥窥镜镜为为引引导导，做做皮皮穿穿刺刺，导导入入营营养养导导管管，行行胃胃、空空肠肠造造痿痿术术，为为肠肠内内营营养提供了新养提供了新颖颖方法。方法。29-热量与氮需要量的量与氮需要量的计算算bb30-热量与氮需要量的量与氮需要量的计算算bb颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基基础础能量消耗（能量消耗（BEEBEE）静息代静息代谢谢消耗百分比消耗百分比系数（系数（%RMERME）bbHarris-Benedict公式计算BEE男性男性BEE=66.75+13.75W+5HBEE=66.75+13.75W+5H-6.76A-6.76A女性女性BEE=655.1+9.56W+1.85HBEE=655.1+9.56W+1.85H-4.68A-4.68AbbClifton营养公式计算%RMEGCS7GCS7，RME=152-14GCS+0.4HR+7DSI RME=152-14GCS+0.4HR+7DSIGCS 8GCS 8，RME=90-3GCS+0.9HRRME=90-3GCS+0.9HR31-营养支持治养支持治疗的具体方案的具体方案1 1bb能全力（膳食纤维标准型）用法用法 管管饲饲或口服、不能静脉内使用或口服、不能静脉内使用 能量密度能量密度1 1Kcal/mlKcal/ml，正常滴速正常滴速100125100125ml/hml/h 一般病人每天一般病人每天4 4瓶（瓶（20002000KcalKcal），高代），高代谢谢病人病人可增至可增至8 8瓶瓶/天天 开始开始剂剂量最好量最好2 2瓶瓶/天，滴速宜慢，天，滴速宜慢，2323天内增天内增至正常量至正常量注意事注意事项项 不适用于不适用于1 1岁岁以内以内婴婴儿和儿和1515岁岁小儿的小儿的单单一一营营养养32-营养支持治养支持治疗的具体方案的具体方案1 1bb能全力的特点 营营养均衡，可作养均衡，可作为为唯一的唯一的营营养来源养来源 100%100%的的优质优质酪蛋白来源，生物利用度高酪蛋白来源，生物利用度高 100%100%的植物蛋白，保的植物蛋白，保证证足足够够的必需脂肪酸的必需脂肪酸 不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻不含乳糖，避免乳糖不耐受引起的腹泻 含含6 6种膳食种膳食纤维纤维，维维持、持、调节肠调节肠道功能，延道功能，延迟迟葡萄葡萄糖在糖在肠肠道的吸收，适用于糖尿病病人道的吸收，适用于糖尿病病人 低渗透低渗透压压（250250mOsm/LmOsm/L），），预预防高渗性腹泻防高渗性腹泻 即用型液体制即用型液体制剂剂，无需配置，即开即用，无需配置，即开即用33-营养支持治养支持治疗的具体方案的具体方案2 2bb益力佳用法用法管管饲饲或口服、不能静脉内使用或口服、不能静脉内使用能量密度能量密度1 1Kcal/mlKcal/ml一般病人每天一般病人每天8989份（每份份（每份237237mlml），），每每次胃管内滴注次胃管内滴注250400250400mlml，分分5858次滴次滴入，每次入，每次20302030分分钟钟或使用或使用肠肠内喂内喂饲泵饲泵在在16241624小小时时内以恒定灌注速度滴入。内以恒定灌注速度滴入。34-营养支持治养支持治疗的具体方案的具体方案2 2bb益力佳的特点高高纤维纤维素、低糖的糖尿病素、低糖的糖尿病专专用用肠肠内内营营养品养品富含富含单单不不饱饱和脂肪酸（和脂肪酸（MUFAMUFA），），改善血脂改善血脂代代谢谢，维护维护心血管健康心血管健康含含3434种种营营养素，可作养素，可作为为糖尿病病人的糖尿病病人的单单独独营营养品养品低低电电解解质质，适合有，适合有电电解解质质限制的病人限制的病人等渗透等渗透压压（355355mOsm/LmOsm/L），），不会引起高渗性不会引起高渗性腹泻腹泻即用型液体制即用型液体制剂剂无需配置，即开即用，无需配置，即开即用35-肠内营养的禁忌症bb麻痹性或机械性肠梗阻bb消化道活动性出血bb严重腹泻bb休克bb极度吸收不良36-肠内营养的并发症与防治bb机械性并发症鼻咽部和食道鼻咽部和食道损伤损伤喂养管阻塞喂养管阻塞bb感染性并发症误误吸致吸入性肺炎吸致吸入性肺炎 半卧位、空半卧位、空肠肠内内输输注、胃注、胃动动力力药药物等物等 停止停止肠肠内内营营养、清除气管内养、清除气管内误误吸物、吸物、应应用抗生素用抗生素腹膜炎腹膜炎 固定好，一旦固定好，一旦发发生，立即停生，立即停输输37-肠内营养的并发症与防治bb胃肠道并发症腹泻腹泻 控制控制营营养液的温度、渗透养液的温度、渗透压压、输输入速度等入速度等胃排空延胃排空延迟迟、腹、腹账账 应应用胃用胃动动力力药药恶恶心、呕吐心、呕吐肠痉挛肠痉挛便秘便秘38-肠内营养的并发症与防治bb代谢性并发症高血糖高血糖 持持续续、低速、低速输输注注营营养液养液 纠纠正水、正水、电电解解质质失失调调 调调整胰整胰岛岛素素管管饲综饲综合征合征 以脱水、高以脱水、高钠钠、高、高氯氯血症、血症、氮氮质质血症血症为为特点特点 低蛋白低蛋白营营养液养液输输注注 加大加大补补液量液量39-肠内营养的并发症与防治bb高碳酸血症改用低糖、高脂肪改用低糖、高脂肪营营养液养液改善肺功能改善肺功能bb水、电解质与微量元素失衡应应用渗透用渗透压压在在300700300700mOsm/mOsm/kgHkgH2 2O O范范围围的的营营养液养液及及时纠时纠正已存在的正已存在的水、水、电电解解质质与微量元与微量元素失衡素失衡40-山山东大学大学 齐鲁医医院院谢谢41-