分级诊疗制度的实施意见关于下发医疗机构双向转诊工作.doc

精选资料
附件1：
双向转诊协议书

甲方：（基层医疗卫生机构名称）
乙方：（上转医院名称）
为贯彻落实《翁牛特旗建立双向转诊诊疗制度的实施意见》精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：
一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病人及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。
二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务。
三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期及其他符合下转条件的患者转至甲方进行后续和康复治疗。
四、双方要及时向对方提供患者的有关诊疗资料，上级医疗机构要对下转患者提出后续治疗和管理方案。
五、旗医院、旗中蒙医院对社区卫生服务中心及基层卫生院进行帮扶，包括会诊学习、培训等，负责参与查房、病例讨论、讲座等。
六、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向旗卫生行政部门做出书面解释，并予改进。
七、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
八、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方代表签字： 乙方代表签字：
（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

附件2： 　　　　　
双向转诊单（存根）
姓名 性别 年龄 编号
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生签字

双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
职工医保、居民医保、新农合、自费
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊目的：
转送方式：急救中心接送、转诊单位护送、患者自己护送
患方知情同意签字：
转出时间： 年 月 日 时 分
转出医疗机构盖章：

转诊医生签字
转
入
接受医疗机构：
时间： 年 月 日 时 分
接诊医生签字
双向转诊单（存根）
编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生签字

双向转诊（下转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：
病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）

后续治疗方案与管理建议：

预约复诊或随访时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间： 年 月 日 时 分
转出医疗机构办盖章：

转诊医生签字：
接
收
时间：
接诊医生签字：
附件3
双向转诊流程图
接诊符合双向转诊指征的患者

填写双向转诊上转单（同时通知合管办网上转诊信息登记）
社区卫生服务中心及基层卫生院责任医生

向患者交待双向转诊注意事项并签字

患者持双向转诊单到上级医疗单位

上级医疗单位双向转诊机构

安排就诊
需转市级以上医疗单位，旗医院、旗中蒙医院填写转诊单，上报医政股、合管办

患者需住院

患者需门诊诊疗

相应科室联络人协助
患者进行门诊诊治

患者病情稳定，符合转会基层指征
明确诊断，确定诊疗方案，完成门诊转诊

门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议
住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议

实线表示：转上级医疗机构
虚线表示：转回原基层医疗卫生单位

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精选资料
附件4：
双向转诊登记表
（基层医疗卫生机构名称）
姓名
性别
年龄
住 址
就诊
时间
诊断
转出
时间
转往
医院
随访
情况
转回
时间
处理方案
转诊医师

双向转诊登记表
（医院名称）
登记号
姓名
性别
年龄
地址
联系电话
诊断
转诊
时间
转入时间
转出时间
转诊分类
医师
签字
门诊
急诊
院住

可修改编辑
附件5
翁牛特旗双向转诊工作领导小组名单

组 长：鲍常有 旗卫生局副局长
副组长：吴广志 旗新农合办公室副主任
刘子廷 旗医院院长
麻广宇 旗中蒙医院院长
成 员 张学先 旗卫生局医政股股长
崔玲玲 旗卫生局医政股工作人员
王秀丽 旗卫生局医政股工作人员
赵彦新 旗医院副院长
张 杰 旗医院医务科科长
张文鹏 旗医院医务科工作人员
宋秀顺 旗中蒙医院副院长
王 琦 旗中蒙医院医务科科长
刘新宇 旗中蒙医院医务科工作人员
备 注：旗医院固定电话：0476—6340002
联系人张文鹏：13947695768
旗中蒙医院固定电话：0476—6340706
联系人刘新宇：15924569336

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