常见甲状腺疾病的诊断和处理-修ppt课件.ppt

甲状腺疾病诊断和处理中的若干问题甲状腺疾病诊断和处理中的若干问题甲状腺概述甲状腺概述甲状腺位置甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍甲状腺形态甲状腺形态呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）颈粗颈粗甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体甲状腺轴控制系统甲状腺轴控制系统 下丘脑下丘脑腺垂体对甲状腺的调节腺垂体对甲状腺的调节 甲状腺激素的反馈调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节甲状腺的自身调节 急性碘结合阻滞急性碘结合阻滞 W0lff-Chaikoff W0lff-Chaikoff 效应效应甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 甲甲状腺腺瘤状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌 弥漫性非毒性弥漫性非毒性 弥漫性毒性弥漫性毒性 甲状腺疾病甲状腺疾病 甲状腺疾病甲状腺炎怎样解释与甲状腺疾病相关的怎样解释与甲状腺疾病相关的实验室检查结果？实验室检查结果？甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查评判甲状腺功能判甲状腺功能甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体甲状腺甲状腺肿瘤相关指瘤相关指标甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查评判甲状腺功能判甲状腺功能血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定定（TT4 TT3 FT3 FT4)血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素测定定（TSH）血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT3TT4 TT3）甲状腺素（甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲直接来自甲状腺，状腺，80%在外周在外周组织中由中由T4而来。而来。T3是甲状腺激素在是甲状腺激素在组织实现生物作用的生物作用的活性形式。活性形式。血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（FT3 FT4FT3 FT4）循循环中的中的T4仅有有 0.02%为游离状游离状态（FT4)循循环中的中的T3约 0.3%为游离状游离状态（FT3)血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（FT3 FT4FT3 FT4）结合型甲状腺激素是激素的合型甲状腺激素是激素的储存和存和运运输形式形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反活性部分，直接反应甲状腺的功能甲状腺的功能状状态。血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定的参考范定的参考范围正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及实验室测定结果差异较大，各地、各实验室应建立自己的参考值范围。血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定（定（TT4&TT3)血清血清血清血清TT4TT4、TT3TT3测测定是反映甲状腺功能状定是反映甲状腺功能状定是反映甲状腺功能状定是反映甲状腺功能状态态的最佳指的最佳指的最佳指的最佳指标标。一般情况下，甲亢、甲减一般情况下，甲亢、甲减一般情况下，甲亢、甲减一般情况下，甲亢、甲减时时两者呈平行两者呈平行两者呈平行两者呈平行变变化。化。化。化。轻轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治型甲亢、早期甲亢、甲亢治型甲亢、早期甲亢、甲亢治型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗疗后复后复后复后复发发TT3TT3敏感。敏感。敏感。敏感。甲减甲减甲减甲减时时TT4TT4敏感敏感敏感敏感血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4&TT3TT4&TT3)凡能影响凡能影响凡能影响凡能影响TBGTBG水平水平水平水平变变化的因素均可影响化的因素均可影响化的因素均可影响化的因素均可影响TT4TT4和和和和TT3TT3的的的的测测定定定定结结果。果。果。果。妊娠妊娠妊娠妊娠 避孕避孕避孕避孕药药TT4和和TT3的的测定仍然是判断甲状腺功能定仍然是判断甲状腺功能的主要指的主要指标。血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定TSHTSH的正常参考的正常参考的正常参考的正常参考值值范范范范围围0.3-5.0 mU/L 0.3-5.0 mU/L 转换为对转换为对数后呈正数后呈正数后呈正数后呈正态态分布分布分布分布经严经严格格格格筛选筛选的甲状腺功能正常志愿者的甲状腺功能正常志愿者的甲状腺功能正常志愿者的甲状腺功能正常志愿者0.4-2.5 mU/L0.4-2.5 mU/L我国大我国大我国大我国大样样本、前瞻性研究本、前瞻性研究本、前瞻性研究本、前瞻性研究1.0-1.9 mU/L 1.0-1.9 mU/L 是是是是TSHTSH的最安全范的最安全范的最安全范的最安全范围围甲状腺功能的评估甲状腺功能的评估甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状腺功能减退甲状腺功能异常的定位甲状腺功能异常的定位原发性原发性病变发生在甲状腺病变发生在甲状腺继发性继发性病变发生在甲状腺以外，病变发生在甲状腺以外，甲状腺的改变属于继发性甲状腺的改变属于继发性甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 概念概念甲状腺毒症（甲状腺毒症（甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）是指血循）是指血循）是指血循）是指血循环环中甲中甲中甲中甲状腺激素状腺激素状腺激素状腺激素过过多，引起以神多，引起以神多，引起以神多，引起以神经经、循、循、循、循环环、消化等系、消化等系、消化等系、消化等系统统兴奋兴奋性增高和代性增高和代性增高和代性增高和代谢谢亢亢亢亢进为进为主要表主要表主要表主要表现现的一的一的一的一组临组临床床床床综综合征。合征。合征。合征。由于甲状腺腺体本身功能亢由于甲状腺腺体本身功能亢由于甲状腺腺体本身功能亢由于甲状腺腺体本身功能亢进进，合成和分泌甲状，合成和分泌甲状，合成和分泌甲状，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称腺激素增加所致的甲状腺毒症称腺激素增加所致的甲状腺毒症称腺激素增加所致的甲状腺毒症称为为甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症（症（症（症（hyperthyroidism,hyperthyroidism,甲亢）。甲亢）。甲亢）。甲亢）。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 概念概念由于甲状腺由于甲状腺由于甲状腺由于甲状腺滤滤泡被炎症（例如泡被炎症（例如泡被炎症（例如泡被炎症（例如亚亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、安静型甲状腺炎、安静型甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产产后甲状腺炎等）破坏，后甲状腺炎等）破坏，后甲状腺炎等）破坏，后甲状腺炎等）破坏，滤滤泡泡泡泡内内内内储储存的甲状腺激素存的甲状腺激素存的甲状腺激素存的甲状腺激素过过量量量量进进入循入循入循入循环环引起的甲状腺引起的甲状腺引起的甲状腺引起的甲状腺毒症称毒症称毒症称毒症称为为破坏性甲状腺毒症（破坏性甲状腺毒症（破坏性甲状腺毒症（破坏性甲状腺毒症（destructive destructive thyrotoxicosis)thyrotoxicosis)。该该症的甲状腺本身功能并不症的甲状腺本身功能并不症的甲状腺本身功能并不症的甲状腺本身功能并不亢亢亢亢进进。甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 实验实验室室室室检查结检查结果果果果血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定（定（TT4 TT3 FT3 FT4)升高升高血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素测定（定（TSH）降低降低原原发性性升高升高继发性性甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症概述概述甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism,甲甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或或组织利用不足利用不足导致的全身代致的全身代谢减低减低综合征。合征。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 实验实验室室室室检查结检查结果果果果血清甲状腺激素血清甲状腺激素测定（定（TT4 TT3 FT3 FT4)降低降低血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素测定（定（TSH）升高升高原原发性性降低降低继发性性病例讨论（一）病例讨论（一）XXXXXX，因消瘦，因消瘦2 2月到医院就诊。查甲状腺月到医院就诊。查甲状腺功能，功能，TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4和和TSHTSH都高都高于正常。于正常。问题：问题：甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？原发性？继发性？原发性？继发性？原发性？继发性？原发性？继发性？病例讨论（二）病例讨论（二）XXXX，5 5年前患年前患GrevesGreves病，经正规治疗病，经正规治疗2 2年后停用抗甲状腺药物。孕年后停用抗甲状腺药物。孕5 5月，查甲状月，查甲状腺功能：腺功能：TT3TT3和和TT4TT4升高，升高，FT3FT3和和FT4FT4正常。正常。问题：问题：GravesGravesGravesGraves病复发？病复发？病复发？病复发？为什么为什么为什么为什么TT3TT3TT3TT3和和和和TT4TT4TT4TT4升高，而升高，而升高，而升高，而FT3FT3FT3FT3和和和和FT4FT4FT4FT4正常？正常？正常？正常？病例讨论（三）病例讨论（三）XXXX，体检时查甲状腺功能：，体检时查甲状腺功能：TT3TT3正常，正常，TT4TT4临界，临界，TSHTSH升高。升高。问题：问题：甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？甲状腺功能，亢进？减退？对各项指标做出解释对各项指标做出解释对各项指标做出解释对各项指标做出解释TSHTSH测定的临床应用测定的临床应用诊诊断甲亢和甲减：断甲亢和甲减：断甲亢和甲减：断甲亢和甲减：sTSHsTSH是首是首是首是首选选指指指指标标诊诊断断断断亚临亚临床甲状腺功能异常床甲状腺功能异常床甲状腺功能异常床甲状腺功能异常(亚临亚临床甲亢、床甲亢、床甲亢、床甲亢、亚临亚临床甲减）床甲减）床甲减）床甲减）监测监测原原原原发发性甲减性甲减性甲减性甲减L-T4L-T4替代治替代治替代治替代治疗疗TSHTSH目目目目标值标值0.2-2.0 mU/L0.2-2.0 mU/L 老年人老年人老年人老年人TSHTSH目目目目标值标值0.5-3.0 mU/L0.5-3.0 mU/LTSHTSH测定的临床应用测定的临床应用监测分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌L-T4抑制治抑制治疗抑制抑制肿瘤复瘤复发的的TSH目目标值低危患者低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者高危患者 0.1 mU/L中枢性甲减（垂体性和下丘中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）性）FT4低低 TSH正常或正常或轻度增高，度增高，应怀疑中枢性甲减疑中枢性甲减甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体测定定甲状腺甲状腺过氧化物氧化物酶抗体抗体测定定（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体测定（定（TgAb）TSH受体抗体受体抗体测定（定（TRAb）甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAbTMAb）的主要成分的主要成分的主要成分的主要成分主要用于主要用于主要用于主要用于诊诊断自身免疫性甲状腺疾病。断自身免疫性甲状腺疾病。断自身免疫性甲状腺疾病。断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAbTPOAb对对于甲状腺于甲状腺于甲状腺于甲状腺细细胞具有胞具有胞具有胞具有细细胞毒性作用，胞毒性作用，胞毒性作用，胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。引起甲状腺功能低下。引起甲状腺功能低下。引起甲状腺功能低下。传统传统的不敏感的、半定量的的不敏感的、半定量的的不敏感的、半定量的的不敏感的、半定量的TMAbTMAb测测定已被淘定已被淘定已被淘定已被淘汰汰汰汰。甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb是一是一组针对甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）不）不同抗原决定簇的多克隆抗体，同抗原决定簇的多克隆抗体，一般一般认为TgAb对甲状腺无甲状腺无损伤作用。作用。甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的）的临床作用床作用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。Tg测定要同定要同时测定定TgAbTSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb阳性提示存在阳性提示存在针对TSH受体的自身受体的自身抗体，但是不能抗体，但是不能说明明该抗体具有什么功抗体具有什么功能。能。Graves病患者存在病患者存在TRAb一般一般视为TSAb。甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAb）甲亢甲亢甲状腺刺激阻断抗体甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)甲减甲减个个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和和TSBAb交替出交替出现的的现象，象，临床表床表现甲亢和甲减的交替甲亢和甲减的交替变化。化。甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体测定定TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）目前TRAb检测方法的敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高。甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体测定定TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）TRAbTRAb测测定的定的临临床床应应用：用：初初发发GravesGraves病病60-90%60-90%阳性，甲功正常的阳性，甲功正常的GravesGraves眼病可以阳性眼病可以阳性预测预测抗甲状腺抗甲状腺药药物治物治疗疗后复后复发发 TRAbTRAb阳性阳性预测预测复复发发的特异性和敏感性的特异性和敏感性约为约为50%50%对对于有于有GravesGraves病或病史的妊娠病或病史的妊娠妇妇女，有助于女，有助于预测预测胎儿或新生儿甲亢胎儿或新生儿甲亢发发生的可能性生的可能性甲状腺疾病相关的甲状腺疾病相关的实验室室检查 甲状腺甲状腺肿瘤相关指瘤相关指标甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定（TG）降降钙素素测定定（calcitonin,CT）甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）由甲状腺）由甲状腺滤滤泡上皮泡上皮细细胞分胞分泌，是甲状腺激素合成和泌，是甲状腺激素合成和储储存的存的载载体。体。TgTg水平升高与以下三个因素有关：水平升高与以下三个因素有关：甲状腺甲状腺肿肿甲状腺甲状腺组织组织炎症和炎症和损伤损伤TSHTSH、HCGHCG、TRAbTRAb对对甲状腺刺激甲状腺刺激甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定血清Tg测定的临床应用：（1）非肿瘤性疾病评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清Tg增高诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，血清Tg不增高（2）分化型甲状腺癌作为DTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白测定定Tg不能作为DTC的诊断指标DTC患者接受甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应当不能测到。如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性停用甲状腺激素替代后Tg增高外源性TSH刺激后Tg升高达到2 ug/L以上降降钙素（素（calcitonin,CT）测定定CT是甲状腺髓样癌（MTC）最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。正常基础血清CT值触诊触诊检出率取决于检测方法检出率取决于检测方法!病病 因因放射线接触放射线接触自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病遗传因素遗传因素碘碘甲状腺结节的甲状腺结节的分类分类 胶性结节 胚胎型良性实质结节 实性结节 胎儿型 滤泡性腺瘤 单纯型 先天发育异常 胶样型 癌性结节 嗜酸细胞型 单纯性 不典型型 退行性囊性病变 癌性 25%甲状旁腺囊肿 炎性 甲状腺结节的甲状腺结节的诊断诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查甲状腺结节的甲状腺结节的诊断诊断区分良恶性区分良恶性良性可能性大良性可能性大桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史或甲状腺肿的家族史甲亢或甲减的表现甲亢或甲减的表现痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 恶性可能性大恶性可能性大年轻（年轻（70岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家型多发性内分泌肿瘤的家族史族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节动度差的结节甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访：甲状腺全切后随访甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节的影像学检查B超超CT或者或者MRI核素扫描核素扫描X线摄片线摄片甲状腺穿刺细胞学甲状腺穿刺细胞学X线摄片线摄片钙化？钙化？气管偏？气管偏？肺、纵膈转移？肺、纵膈转移？甲状腺结节是否需要手术？甲状腺结节的手术指征甲状腺结节的手术指征疑为恶性疑为恶性伴甲亢伴甲亢周围组织受压周围组织受压迅速增大迅速增大内科治疗无效内科治疗无效高功能腺瘤高功能腺瘤甲状腺结节手术后处理甲状腺结节手术后处理良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲状良性：随访甲状腺功能，必要时补充甲状腺激素腺激素恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指恶性：随访甲状腺功能和相关甲状腺癌指标，给予甲状腺激素以抑制标，给予甲状腺激素以抑制TSH病例讨论病例讨论XXX，男性，自诉体检发现，男性，自诉体检发现“甲状腺结节甲状腺结节”，无其它不适，无其它不适问题：问题：诊断？诊断？诊断？诊断？处理？处理？处理？处理？临床思路（一）临床思路（一）确认是否存在甲状腺结节：确认是否存在甲状腺结节：体检体检体检体检B B超超超超检查结果检查结果单个单个单个单个/多发性结节多发性结节多发性结节多发性结节无异常发现无异常发现无异常发现无异常发现其他病变其他病变其他病变其他病变临床思路（二）临床思路（二）单个结节：甲状腺癌相关指标单个结节：甲状腺癌相关指标甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）甲状腺球蛋白（乳头状癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）降钙素（髓样癌）多发性结节：甲状腺自身抗体多发性结节：甲状腺自身抗体桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎桥本氏甲状腺炎GravesGraves病（结合甲状腺功能）病（结合甲状腺功能）病（结合甲状腺功能）病（结合甲状腺功能）临床思路（三）临床思路（三）诊断明确诊断明确甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌手术手术手术手术其它疾病其它疾病其它疾病其它疾病相关治疗相关治疗相关治疗相关治疗诊断不明确诊断不明确甲状腺癌可能大甲状腺癌可能大甲状腺癌可能大甲状腺癌可能大建议手术建议手术建议手术建议手术甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小甲状腺癌可能小定期随访定期随访定期随访定期随访病例一病例一XXXXXX，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心，女性，疲乏、心悸、乏力数月，体检：心率率率率102102次次次次/分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节分，双手震颤，甲状腺肿大，右叶结节（21.5cm21.5cm）。）。）。）。TT3TT3、TT4TT4升高，升高，升高，升高，TSHTSH下降下降下降下降.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进：临床症状甲状腺功能亢进：临床症状+TT3、TT4和和TSH检查结果检查结果怀疑：自主性功能性甲状腺结节怀疑：自主性功能性甲状腺结节约有约有10%的甲状腺结节病人表现对的甲状腺结节病人表现对TSH的抑制的抑制下一步：同位素扫描下一步：同位素扫描甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描目的：鉴别结节是否有功能目的：鉴别结节是否有功能目的：鉴别结节是否有功能目的：鉴别结节是否有功能 热结节热结节热结节热结节功能性结节功能性结节功能性结节功能性结节良性良性良性良性 温结节或者冷结节温结节或者冷结节温结节或者冷结节温结节或者冷结节58%58%恶性恶性恶性恶性 （约（约（约（约90%90%结节没有功能，其中结节没有功能，其中结节没有功能，其中结节没有功能，其中5%5%恶性）恶性）恶性）恶性）如果，病人如果，病人如果，病人如果，病人TSHTSH下降并且同位素扫描证实积极有下降并且同位素扫描证实积极有下降并且同位素扫描证实积极有下降并且同位素扫描证实积极有功能功能功能功能不需要穿刺活检不需要穿刺活检不需要穿刺活检不需要穿刺活检 冷结节冷结节甲状腺炎甲状腺炎纤维化纤维化囊肿囊肿无功能性腺瘤无功能性腺瘤多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿恶性肿瘤恶性肿瘤同位素扫描同位素扫描冷结节冷结节热结节热结节功能性腺瘤功能性腺瘤甲状腺炎甲状腺炎多结节甲状腺肿多结节甲状腺肿同位素扫描同位素扫描热结节热结节同位素扫描的局限性同位素扫描的局限性二维扫描技术二维扫描技术不能准确测量结节大小不能准确测量结节大小漏诊恶性甲状腺结节漏诊恶性甲状腺结节正常甲状腺组织正常甲状腺组织和异常结节重叠和异常结节重叠估计仅一半的恶性甲估计仅一半的恶性甲状腺结节表现为冷结节状腺结节表现为冷结节病例二病例二XXX，女性，体检发现甲状腺左叶单个结，女性，体检发现甲状腺左叶单个结节，节，22cm，无触痛，活动。，无触痛，活动。T3、T4和和TSH均正常均正常下一步：超声检查，下一步：超声检查，FNAB?甲状腺甲状腺超声检查超声检查筛查及随诊筛查及随诊区分囊性和实性病变区分囊性和实性病变测定甲状腺结节大小、甲状腺大小测定甲状腺结节大小、甲状腺大小甲状腺癌手术后是否复发甲状腺癌手术后是否复发引导甲状腺引导甲状腺FNAB甲状腺穿刺细胞学甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿提示提示功能性结节功能性结节几乎都是良性，不建议几乎都是良性，不建议FNAB。同位素扫描有助于评价和治疗。同位素扫描有助于评价和治疗 无功能结节无功能结节建议建议FNAB高度怀疑甲状腺癌高度怀疑甲状腺癌手术手术甲状腺肿甲状腺肿一、弥漫性非毒性甲状腺肿一、弥漫性非毒性甲状腺肿甲状腺素分泌不足，促甲状腺素甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，导致甲状腺滤泡上）分泌增多，导致甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。皮增生，胶质堆积而使甲状腺肿大。概念：弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿一般不伴甲亢，亦称单纯性甲状腺肿;分散发性和地方性两种。分散发性和地方性两种。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。地方性与缺碘有关，又称地方性甲状腺肿。远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率远离海岸的内陆山区和半山区多见，发病率达达10%以上，是散发性的以上，是散发性的10倍以上倍以上 目前全世界约有目前全世界约有10亿人生活在碘缺乏地区，亿人生活在碘缺乏地区，我国病人超过我国病人超过3亿。亿。缺碘导致的甲状腺肿8282 l 外界因子作用外界因子作用l 高碘l 遗传与免疫过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联偶联缺陷等 过氧化物酶的功能过多的被占用，影响酪影响酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大腺代偿性肿大主要是抑制碘的吸收、转运和浓缩和活化各个过程 颈部甲状腺肿大，一般无临床症状 少数可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难 可伴甲亢或甲低等症状 临床表现：二、弥漫性毒性甲状腺肿二、弥漫性毒性甲状腺肿血中甲状腺素过多，作用于全身各血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上组织所引起的临床综合征，临床上称为甲状腺功能亢进症，简称称为甲状腺功能亢进症，简称“甲甲亢亢”。概 念：弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 原发性原发性 为甲状腺自身病变为甲状腺自身病变,功能亢进功能亢进,甲状腺素分泌增加甲状腺素分泌增加;（90%90%）继发性继发性 甲状腺外器官病变甲状腺外器官病变,引起甲引起甲状腺功能亢进状腺功能亢进,如下丘脑的促甲状腺如下丘脑的促甲状腺释放激素的增多。（极少）释放激素的增多。（极少）发病年龄：2040岁多见性别：男：女1：461、临床三大典型表现：1）甲状腺肿大 2）甲状腺功能亢进（代谢率增高）3）突眼（故又称为突眼性甲状腺肿）甲亢临床表现Graves病治疗病治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗同位素治疗同位素治疗手术治疗手术治疗整体：弥漫对称增大（为正常的弥漫对称增大（为正常的2 24 4倍）倍）表面：光滑、质较软：光滑、质较软切面：灰红呈分叶状、胶质少灰红呈分叶状、胶质少病理变化病理变化 三、甲状腺炎（三、甲状腺炎（thyroiditisthyroiditis）（一）亚急性甲状腺炎（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎特点：局部疼痛、自限性特点：局部疼痛、自限性治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素治疗：强的松、消炎镇痛、甲状腺激素病例讨论病例讨论XX，一周前感冒。，一周前感冒。2天前开始出现发天前开始出现发热（热（38），颈前部疼痛），颈前部疼痛问题：问题：诊断？诊断？治疗？治疗？慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（桥本氏甲状腺炎）特点：甲亢特点：甲亢甲减甲减疾病不同阶段疾病不同阶段不同治疗不同治疗病例讨论病例讨论XX，女性，体检时发现甲状腺肿大，女性，体检时发现甲状腺肿大，T3、T4、TSH均正常，均正常，TPO-Ab阳性阳性问题问题诊断？诊断？治疗？治疗？怀孕？怀孕？抗甲状腺药抗甲状腺药 指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂时指用以治疗甲状腺功能亢进，可暂时或长期控制症状的药物的药物。或长期控制症状的药物的药物。主要药物主要药物 一、硫脲类一、硫脲类 二、碘及碘化物二、碘及碘化物 三、三、-受体阻断药受体阻断药抗甲状腺药物的应用抗甲状腺药物的应用一、硫脲类一、硫脲类 n n 硫氧嘧啶类(thiouracils)n n 甲硫氧嘧啶n n 丙硫氧嘧啶n n 咪唑类(imidazoles)n n 甲巯咪唑（他巴唑）n n 卡比马唑（甲亢平）抗甲状腺药物的作用机理抗甲状腺药物的作用机理 抑制过氧化物酶，抑制合成抑制过氧化物酶，抑制合成 使使I-不不能能活活化化，酪酪氨氨酸酸不不能能碘碘化化，甲甲状状腺腺激素不能合成。激素不能合成。丙基硫氧嘧啶可抑制丙基硫氧嘧啶可抑制 T4在外周组织中脱在外周组织中脱碘成碘成 T3可用于治疗甲状腺危象。可用于治疗甲状腺危象。抗甲状腺药物作用特点抗甲状腺药物作用特点显效慢，显效慢，12周显效；周显效；13月消除症状月消除症状只影响合成，不影响释放，只影响合成，不影响释放，不能拮抗甲状腺激素的作用不能拮抗甲状腺激素的作用T3、T4的减少，可反馈引起的减少，可反馈引起TSH增加，增加，用药过量（甲减）可以引起甲状腺代偿用药过量（甲减）可以引起甲状腺代偿性增大。性增大。抗甲状腺药物主要副作用抗甲状腺药物主要副作用主要副作用：降低白细胞、肝功能损害、主要副作用：降低白细胞、肝功能损害、过敏过敏Graves病：肝损，白细胞下降病：肝损，白细胞下降病例讨论病例讨论XX，新发，新发Graves病病问题：问题：抗甲状腺药物治疗前的检查（抗甲状腺药物治疗前的检查（WBC，肝，肝功）功）何时复查甲状腺功能？何时复查甲状腺功能？甲状腺激素的应用甲状腺激素的应用甲状腺功能减退甲状腺功能减退补充治疗补充治疗甲状腺癌甲状腺癌抑制抑制TSHGraves病病联合治疗（选择性）联合治疗（选择性）甲状腺素制剂甲状腺素制剂左旋甲状腺素钠（左旋甲状腺素钠（LT4）三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（LT3）甲状腺片（甲状腺片（T3+T4）三者强度比大约为：三者强度比大约为：100gT4 25gT340mg甲状腺片甲状腺片剂量及用法剂量及用法甲状腺片：开始剂量2040mg/日，以后每周增加20mg日，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用。LT4，小剂量开始，每56周调整剂量，直至有效。摸索合适的维持量，长期服用。三碘甲腺原氨酸（LT3）：作用快，消失快有关补碘的若干问题有关补碘的若干问题 剂量不同，作用不同剂量不同，作用不同 小剂量小剂量 补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。补碘，防治单纯性甲状腺肿。大剂量大剂量 抑制甲状腺蛋白水解酶；抑制甲状腺蛋白水解酶；抑制甲状腺蛋白水解酶；抑制甲状腺蛋白水解酶；影响过氧化物酶，抑制激素合成；影响过氧化物酶，抑制激素合成；影响过氧化物酶，抑制激素合成；影响过氧化物酶，抑制激素合成；使腺体缩小，血管增生减轻使腺体缩小，血管增生减轻大剂量碘的作用特点大剂量碘的作用特点作用快而强，作用快而强，l-2天显效，天显效，2周时作用达周时作用达高峰。高峰。使腺体缩小，变硬，血管网减少，充血使腺体缩小，变硬，血管网减少，充血减轻，利于手术。减轻，利于手术。用途用途1单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 食盐中加人食盐中加人 l万万l10万的碘化钾万的碘化钾或碘化钠，早期病人可以服复方碘溶液或碘化钠，早期病人可以服复方碘溶液0.10.5ml进行治疗。进行治疗。2.甲亢手术前准备甲亢手术前准备主要不良反应主要不良反应长期服用可诱发甲亢，长期服用可诱发甲亢，碘还可经胎盘和乳汁排出，引起新碘还可经胎盘和乳汁排出，引起新生儿甲状腺肿。生儿甲状腺肿。谢谢！谢谢！