磷的危害与综合管理ppt课件.pptx

磷的危害与综合管理磷的危害与综合管理内容概览内容概览+磷代谢异常贯穿整个CKD病程+磷的危害殃及心肾乃至生命+改善透析患者预后，从综合磷管理开始早期磷潴留激活多条代偿路径以维持血早期磷潴留激活多条代偿路径以维持血磷稳定磷稳定MartinKJ,GonzlezEA.ClinJAmSocNephrol.2011Feb;6(2):440-6.进入终末期进入终末期CKDCKD，代偿机制已无法维持，代偿机制已无法维持磷稳定磷稳定几乎所有透析患者均受高磷血症所累几乎所有透析患者均受高磷血症所累WolfM.JAmSocNephrol.2010Sep;21(9):1427-35.TonelliM,PannuN,MannsB.NEnglJMed.2010Apr8;362(14):1312-24.平均值=4.6 4.8 4.8 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.7 5.5 6.2 （mg/dL）我国透析患者高磷血症比例高达78%DOPPS IN CHINAhttp:/www.dopps.org/annualreport/html/qphosphmgdl_c_mostrec2011.htmYu X,Bieber B,Guidinger M,et al.NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION,2012,272:500-501.高磷血症损害多个靶器官，使高磷血症损害多个靶器官，使CKD-CKD-MBDMBD持续进展持续进展TonelliM,PannuN,MannsB.NEnglJMed.2010Apr8;362(14):1312-24.内容概览内容概览+磷代谢异常贯穿整个CKD病程+磷的危害殃及心肾乃至生命磷与肾磷与心血管磷与生存+改善患者预后，从综合磷管理开始肾损害是肾损害是3P3P元素相互作用的结果元素相互作用的结果CozzolinoM,GentileG,MazzaferroS,etal.AmJKidneyDis.2013Nov;62(5):984-92.磷（Phosphate）血压（Pressure）蛋白尿（Proteinuria）血磷升高加速血磷升高加速CKDCKD进展进展ZoccaliC,RuggenentiP,PernaA,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.分析了雷米普利在肾病中的作用（REIN）前瞻研究中331例蛋白尿肾病患者基线血磷水平、疾病进展和对ACEI的应答之间的关系。结果显示血磷水平与进入终末期和血肌酐翻倍的风险呈显著正相关。I-II：4.00mg/dL血磷升高甚至抵消血磷升高甚至抵消ACEIACEI的肾保护作的肾保护作用用ZoccaliC,RuggenentiP,PernaA,etal.JAmSocNephrol.2011Oct;22(10):1923-30.*原始数据，*多因素校正，*收缩纠正分析了雷米普利在肾病中的作用（REIN）前瞻研究中331例蛋白尿肾病患者基线血磷水平、疾病进展和对ACEI的应答之间的关系。结果发现，血磷第四四分位组患者中雷米普利延缓肾病进展的作用消失。NatRevNephrol.2014May;10(5):268-78.高磷血症内皮损伤钙化动脉中样硬化和瓣膜疾病心血管事件血管血磷升高会加速血管钙化、引起内皮损伤导致心血管事件血磷每上升血磷每上升血磷每上升血磷每上升1MG/DL1MG/DL1MG/DL1MG/DL，心血管钙化风险增加可达，心血管钙化风险增加可达，心血管钙化风险增加可达，心血管钙化风险增加可达61%61%61%61%AdeneyKL,SiscovickDS,IxJH,etal.J Am Soc Nephrol.2009;20(2):381-387.血磷是透析患者心血管事件最强可纠正因素SchneiderA,JardineAG,SchneiderMP,etal.AmJNephrol.2013;37(2):144-51.AURORAAURORA研究研究利用随机生存森林模型分析利用随机生存森林模型分析主要心血管不良主要心血管不良事件（事件（MACEMACE）影响因子的重要性）影响因子的重要性重要性重要性年龄年龄糖尿病糖尿病超敏超敏C-C-反应蛋白反应蛋白磷磷白蛋白白蛋白透析龄透析龄收缩压收缩压现时吸烟者现时吸烟者性别性别B Betaeta抑制剂治疗抑制剂治疗总胆固醇总胆固醇BMIBMI司维拉姆治疗司维拉姆治疗ACEI/ARBACEI/ARB治疗治疗地域地域Kt/VKt/V血红蛋白血红蛋白LDLLDL舒张压舒张压甘油三酯甘油三酯EddingtonH,HoefieldR,SinhaS,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡风险心血管死亡风险HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联血磷每升高血磷每升高血磷每升高血磷每升高1 1 1 1单位，心血管死亡风险上升单位，心血管死亡风险上升单位，心血管死亡风险上升单位，心血管死亡风险上升50%50%50%50%以高磷血症为关键因素的矿物质代谢以高磷血症为关键因素的矿物质代谢紊乱紊乱的危害是贫血的的危害是贫血的1.51.5倍倍该研究共纳入40538名血透患者，评估血透患者中矿物质代谢紊乱与患病率、死亡率之间的相关性Block GA,Klassen PS,Lazarus JM,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15(8):2208-2218.Moe SM,Chertow GM.Clin J Am Soc Nephrol.2006 Jul;1(4):697-703.人群归因危险度百分比(%)透析患者血磷水平的升高相比钙和透析患者血磷水平的升高相比钙和PTHPTH带来更显著的死亡风险带来更显著的死亡风险NakaiS,AkibaT,KazamaJ,etal.TherApherDial.2008Feb;12(1):49-54.血磷（mg/dL）死亡风险（HR）4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9 9.000.511.522.5参照组1.11 a1.17 b1.43 c1.89 c1.99 c血磷水平与死亡风险a:P=0.0187;b:P=0.0011;c:P0.0001血钙（mg/dL）死亡风险（HR）9.0-9.910.0-10.911.000.511.5参照组1.101.24血钙与死亡风险iPTH（pg/mL）死亡风险（HR）180-359360-71917200.911.11.2参照组1.081.12iPTH与死亡风险P=0.0129P=0.0001P=NSP=NS从日本透析治疗协会注册登记的数据库中纳入27404例患者，随访3年，旨在评估各骨矿物质代谢相关变量对亚洲透析患者生存的影响内容概览内容概览+磷代谢异常贯穿整个CKD病程+磷的危害殃及心肾乃至生命+改善患者预后，从综合磷管理开始CKD早期对磷潴留进行干预可延缓心肾疾病进展ESRD/透析时遵循指南3D原则管理高磷血症改善预后CKDCKD早期对磷潴留进行干预可延缓早期对磷潴留进行干预可延缓CKD-CKD-MBDMBD的发展的发展OliveiraRB,CancelaAL,GraciolliFG,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Feb;5(2):286-91.司维拉姆钙*：与基线相比（组内）P0.05；+：组间P0.05司维拉姆显著降低FGF23水平，提示司维拉姆对磷潴留的改善更显著CKDCKD早期饮食控制早期饮食控制+司维拉姆可有效延缓司维拉姆可有效延缓CKDCKD患者患者进入进入ESRDESRD的时间和血管钙化进展的时间和血管钙化进展RussoD,BellasiA,PotaA,etal.JNephrol.2014Mar6.EpubaheadofprintCAC积分平均增量碳酸钙司维拉姆05101520253035404541.25.5CAC年均进展P0.001肾脏存活率（Renal Survival）对INDEPENDENT CKD研究进行亚组人群的事后分析。CKD3-4期合并CAC并进行饮食磷控制的患者（N=113）随机接受碳酸钙或司维拉姆。终点事件为全因死亡和进入透析。监测患者至初次事件的发生或完成36个月的随访。P0.0278内容概览内容概览+磷代谢异常贯穿整个CKD病程+磷的危害殃及心肾乃至生命+改善患者预后，从综合磷管理开始CKD早期对磷潴留进行干预可延缓心肾疾病进展ESRD/透析时遵循指南3D原则管理高磷血症改善预后指南指出高磷血症干预是指南指出高磷血症干预是CKD-MBDCKD-MBD管管理的第一步理的第一步CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏，在积极控制可调节因素的基础上，若iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗KidneyIntSuppl.2009Aug;(113):S1-130.Fukagawa M,Yokoyama K,Koiwa F,et al.Therapeutic Apheresis and Dialysis.2013;17(3):247-288.中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。遵循指南遵循指南3D3D原则是有效降磷的关键原则是有效降磷的关键1.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.2.NationalKidneyF.AmJKidneyDis.Oct2003;42(4Suppl3):S1-201.3.中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。KDOQI、KDIGO和中国CSN指南均推荐磷管理重要的三种途径严格控制饮食，摄入低磷食物充分透析可去除血液中代谢废物透析患者积极使用磷结合剂可控制高磷血症进展通过限制蛋白摄入降磷可能抵消降磷带来的获益蛋白摄入受限，即使血磷水平降低，患者死亡率仍然较高ShinabergerCS,GreenlandS,KoppleJD,etal.AmJClinNutr.2008Dec;88(6):1511-8.一项前瞻性队列研究纳入30075维持性透析患者，随访3年，旨在探究纳入阶段6个月内的nPNA变化情况与长期死亡风险的关系。传统透析无法保障充分除磷除夜间透析，其他透析方式均无法保持磷平衡2根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算：正常蛋白质摄入体重70kg的透析患者每周可经肠道吸收4200mg的磷酸盐2,3,41.PennickM,PooleL,DennisK,etal.RenFail.2012;34(3):263-70.2.KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2):137-44.9090天内磷结合剂干预，可显著降低死亡风天内磷结合剂干预，可显著降低死亡风险达险达25%25%HR=0.75;P0.0001一项前瞻性研究纳入10044例新入血液透析患者，利用Cox比例风险分析对比使用磷结合剂或不使用对1年死亡率的影响。通过倾向性校正，将患者分为透析后90天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组（两组N=3186），结果发现，首次透析后90天内接受磷结合剂治疗的患者死亡风险显著下降25%（HR=0.75，P0.0001IsakovaT,GutierrezOM,ChangY,etal.J Am Soc Nephrol.2009;20(2):388-396.NICENICE指南网络荟萃分析：指南网络荟萃分析：9090天降磷效天降磷效果对比果对比碳酸司维拉姆疗效碳酸司维拉姆疗效最佳最佳NICEclinicalguideline157hyperphosphataemiainchronickidneydisease.Mar2013.平均差异（mmol/L）vs.碳酸钙NICE指南对13项RCT研究进行网络荟萃分析后发现，用药90天内，碳酸司维拉姆降磷幅度高于碳酸钙达0.648mmol/LTREAT TO GOALTREAT TO GOALTREAT TO GOALTREAT TO GOAL研究显示研究显示研究显示研究显示司维拉姆干预司维拉姆干预有效有效长期维持血磷达标长期维持血磷达标ChertowGM,BurkeSK,RaggiP.TreattoGoalWorkingGroup.Kidney Int.2002;62:245-252;NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl):S1-S201;Dataonfile,GenzymeCorporation.200例维持性透析患者随机接受司维拉姆或钙剂，随访52周，旨在研究两者对血磷、血钙、PTH和冠脉/胸主动脉钙化情况的影响INDEPENDENT DIALYSISINDEPENDENT DIALYSISINDEPENDENT DIALYSISINDEPENDENT DIALYSIS研究显示研究显示研究显示研究显示司维拉姆显著降低透析患者心血管死亡司维拉姆显著降低透析患者心血管死亡风险达风险达91%91%Di Iorio B,Molony D,Bell C,et al.Am J Kidney Dis.2013 May 16.pii:S0272-6386(13)00688-4.无心血管事件累积生存率HR=0.09(95%CI 0.05-0.19)HR=0.20(95%CI 0.13-0.31)无事件累积生存率无心血管事件累积生存率无事件累积生存率466例新透析患者按1:1接受24个月的司维拉姆或碳酸钙治疗；随访至36个月或至截尾。主要终点为心律失常引起的心血管死亡，次要终点为全因死亡、心血管死亡和非心血管死亡。RIND二次分析司维拉姆显著降低透析患者全因死亡风险达68%13 deathsP=0.01611 deathsMonths0612182430364248546066Survival Distribution Function0.000.250.500.751.00司维拉姆钙剂 Sevelamer HCl 60 57 57 51 47 25 4 Calcium 67 63 60 55 45 22 5BlockGA,RaggiP,BellasiA,etal.KidneyInt.2007Mar;71(5):438-41.HR=3.1P=0.02对RIND研究预设的第二终点事件（全因死亡）进行分析：对RIND研究中127例受试者进行中位44个月的随访总结总结+磷代谢异常贯穿整个CKD病程，我国磷管理执行的并不理想+磷升高会增加心血管事件风险同时加速肾功能衰退，最终降低患者生存率+对早期和终末期CKD患者均应开展综合磷管理以实现患者获益+司维拉姆有效实现综合磷管理，改善患者预后