MDR阴性杆菌ppt课件.ppt

多重耐药革兰式阴性杆菌诊治多重耐药革兰式阴性杆菌诊治沈阳市第四人民医院重症医学科 冯 伟细菌耐药已成为全球关注的细菌耐药已成为全球关注的焦点焦点美国：2015.03已实施抵抗耐药细菌威胁计划17全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1616.Rice LB.J Infect Dis.2008 Apr 15;197(8)：1079-81.17.USA.National Action Plan for Combating Antibiotic-Resistant Bacteria.2015.03 18.WHO.2014年全球耐药报告.httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereportenWHO：近三十年以来，无一新型抗生素被研制出来18抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”奥巴马发现无效超级细菌出现超级细菌出现超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”Enterococcus faecium VRE(耐万古霉素肠球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2010；31（11）广泛耐药广泛耐药(XDR)全耐药全耐药(PDR)多重耐药多重耐药(MDR)Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-11223 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物多重耐药菌的定义多重耐药菌的定义OUTLINEOUTLINEl肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌老问题：老问题：产产ESBLESBL新问题：新问题：产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶l非发酵糖细菌非发酵糖细菌习惯了的问题：习惯了的问题：XDRXDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌变化不大的问题：变化不大的问题：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)肠杆菌科细菌耐药问题：最需关注的-内酰胺酶是ESBLs超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)产碳青霉烯酶（KPC、NDM-1等）MDRXDR orPDR专家共识专家共识123中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识4产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识XDR细菌感染诊治共识细菌感染诊治共识刊登在本领域顶级刊物Clin Microb Infect(IF 5.78)为数不多的国内专家编写疾病诊治共识在国际刊物发表通讯作者：王明贵The Chinese XDR Consensus Working Group,Guan X,He L,Hu B,Hu J,Huang X,Lai G,Li Y,Liu Y,Ni Y,Qiu H,Shao Z,Shi Y,Wang M*,Wang R,Wu D,Xie C,Xu Y,Yang F,Yu K,Yu Y,Zhang J,Zhuo C.Laboratory diagnosis,clinical management and infection control of the infections caused by extensively drug resistant gram-negative bacilli:A Chinese consensus statement.Clin Microbiol Infect.2015;Nov 25 Epub.作者中，中华医学会等全国作者中，中华医学会等全国学会主委、副主委（包括前学会主委、副主委（包括前任、候任）任、候任）13人：人：IDSC：王明贵、俞云松、：王明贵、俞云松、徐英春徐英春感控：胡必杰感控：胡必杰重症：邱海波、于凯江、管重症：邱海波、于凯江、管向东向东血液：黄晓军、邵宗鸿、吴血液：黄晓军、邵宗鸿、吴德沛德沛呼吸：刘又宁、谢灿茂呼吸：刘又宁、谢灿茂药物研究：王睿药物研究：王睿年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14 478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12013年16845726170973.02286327.02005-2013年年CHINET耐药监测结果显示，我国耐药监测结果显示，我国G-菌的检出菌的检出率逐年上升率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降菌的检出率则逐年下降 我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）肠杆菌科细菌一直是检出率最高的肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G G-菌菌 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年总的菌株数排序227743394536001362164367047850592877239784572革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289424155204361709大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属Prevalence of ESBL in EnterobacteracaePrevalence of ESBL in EnterobacteracaePrevalence of ESBL in EnterobacteracaePrevalence of ESBL in Enterobacteracae肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌ESBLESBL检检出率出率CHINET Data 产与非产产与非产ESBLsESBLs大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（%）Comparison of antimicrobial resistance between ESBL+Comparison of antimicrobial resistance between ESBL+and ESBL-isolatesand ESBL-isolates抗菌抗菌药物物耐耐药率率抗菌抗菌药物物耐耐药率率产ESBL(9210株株)非非产ESBL(7301株株)产ESBL(9210株株)非非产ESBL(7301株株)阿米卡星阿米卡星5.42.1头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.42.8庆大霉素大霉素54.336.7头孢西丁西丁16.110.2哌拉西林拉西林94.841.4亚胺培南胺培南0.61.3哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦3.63.2美美罗培南培南0.61.3头孢唑林林99.127.9厄他培南厄他培南1.01.5头孢呋辛辛98.016.5环丙沙星丙沙星71.442.7头孢噻肟98.514.0复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑67.448.3头孢他他啶44.58.6磷霉素磷霉素10.43.5头孢吡吡肟44.57.2呋喃妥因喃妥因6.74.1替加替加环素素0.60.4CHINET 2014胡付品胡付品,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2015;15(5):401 产与非产产与非产ESBLsESBLs克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率抗菌药物抗菌药物耐药率耐药率产产ESBL(3369株株)非产非产ESBL(7895株株)产产ESBL(3369株株)非产非产ESBL(7895株株)阿米卡星阿米卡星13.17.2头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦24.212.4庆大霉素庆大霉素53.811.9头孢西丁头孢西丁22.78.3哌拉西林哌拉西林94.824.2亚胺培南亚胺培南11.510哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦19.311.6美罗培南美罗培南14.013.1头孢唑林头孢唑林97.928.5厄他培南厄他培南9.811.3头孢呋辛头孢呋辛96.622.1环丙沙星环丙沙星40.114.6头孢噻肟头孢噻肟97.721.3复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑66.114.1头孢他啶头孢他啶56.216.2呋喃妥因呋喃妥因50.731.5头孢吡肟头孢吡肟48.211.5替加环素替加环素9.35.3CHINET 2014 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）阿米卡星阿米卡星美罗培南美罗培南头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南耐耐药药率率（%）头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星环丙沙星环丙沙星 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁 （CHINET 2005-2013CHINET 2005-2013）舒普深舒普深左氧氟沙星左氧氟沙星SMZ-TMP耐耐药药率率（%）米诺环素米诺环素广泛耐药广泛耐药(XDR)(XDR)菌株在革兰阴性菌中的检出率菌株在革兰阴性菌中的检出率(CHINET 2005-2013)(CHINET 2005-2013)(CHINET 2005-2013)(CHINET 2005-2013)年份年份肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌受试株XDR株%受试株XDR株%受试株XDR株%2013 110532502.382571632.09024132114.62012 87723734.272711091.57827138017.6201163901502.360121091.85958129221.72010 50321893.85080861.74949105821.02009 4556811.84912851.7416370917.02008 3078100.34130852.1312034010.92007 3078100.339881293.22718762.82006 310750.247021443.027341053.82005 208020.124731044.2190427914.7l努力做出感染部位的病原微生物学诊断。l合格标本（符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液）培养到的细菌对感染具有诊断价值。l从与外界相通的器官，如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等获得的呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。感染病原微生物学诊断感染病原微生物学诊断l对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：1.存在细菌感染的炎症反应。2.有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现。3.宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等。4.合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。感染病原微生物学诊断感染病原微生物学诊断抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点：1.经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物；目标性治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物。2.多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策。抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则3.根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学药物效应动力学(PK/PD)选择合适的给药剂量和用药方式。4.需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素。抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则5.抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征。6.多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。80608060株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动90.2%)90.2%)对抗菌药的耐药率（对抗菌药的耐药率（%）(CHINET 2005-2016)(CHINET 2005-2016)常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物包括：常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物包括：l舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）l抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）l抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）l四环素类（米诺环素、多西环素）四环素类（米诺环素、多西环素）l抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）l氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）l多黏菌素多黏菌素l替加环素替加环素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多MDR鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用-内酰胺类抗生素等抗菌药物MDRAB感染根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等XDRAB感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志，2012，92（2）：76-83鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 两种抗菌药物联合以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 三种抗菌药物联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等国内目前较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素多西环素替加环素多黏菌素 E 国内常用方案l因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天 4g，国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天 6g 甚至更高剂量l头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林-舒巴坦鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗l体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药不动杆菌的治疗。l替加环素的临床疗效与 MIC 值相关，对于 MIC 值1mg/L 的不动杆菌感染应该加量（首剂 200 mg，以后每 12 小时 100mg）或者联合治疗，加量治疗可能增加患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用 MIC 值较低的药物。鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗PDRAB感染感染 l常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。l鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究l结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案58315831株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率（%）(CHINET 2005-2016)(CHINET 2005-2016)铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率（铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率（CHINET2005-2016CHINET2005-2016）医院株数亚胺培南株数美罗培南耐药敏感耐药敏感湖北秭归人民医院501090501090甘肃省人民医院7614.585.5771383.1吉林中日友谊医院16615.775.915910.184.9浦东人民医院6116.477616.680.3内蒙医大一附院15320.377.114113.582.3福建晋江医院7421.670.37421.675.7哈医大一附院2592274.5北京协和医院41822.276.140315.682.1广医一附院40822.571.340219.976.6上海市儿童医院7122.577.57121.177.5江西省儿童医院2623.173.12626.973.1四川华西医院44523.470.63215.681.2新疆医大一附院25225.468.723722.873天津医大总医院35225.666.8山东省立医院15726.172.615427.970.1宁波龙赛医院4628.358.74617.473.9安医一附院7628.965.84422.775中国医大一附院14533.163.41432867.8湖南湘雅医院29333.861.1复旦儿科医院10235.361.810233.361.8四川省人民医院27635.5622682867.2上海华山医院20836.56217631.864.2浙江邵逸夫医院17636.959.716232.164.2武汉同济医院30438.857.230434.961.2山西儿童医院27940.554.525740.556河南省人民医院23941.856.123236.259.9昆明医大一附院9744.350.59643.855.2上海瑞金医院16747.346.710843.556.5北京医院15751.647.115745.247.1陕西省人民医院10656.642.510656.643.4具有抗假单胞菌活性的药物包括：l抗假单胞菌青霉素及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林。克拉维酸）l抗假单胞菌头孢菌素及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦）l抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）l氨曲南l抗假单胞菌喹诺酮l氨基糖苷类l磷霉素l多黏菌素铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗l具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗。l通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）。l氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻：非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻：l以敏感的-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗。l-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合。MDRPAMDRPA感染或重症：感染或重症：铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004;4:51927TapperHilfMendelsonIgraKuikka68.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400 0102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治联合治疗优于单药治疗疗Figure：Combined susceptibilities(%).This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.VOL 24,NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE 铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）VAP的效果比较单药治疗（碳青霉烯）n=17联合治疗（碳青霉烯+氟喹诺酮）n=39起始充分治疗率，%18.884.228天临床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1机械通气时间，天1510.7ICU入住时间，天21.214.2住院时间，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.3铜绿假单胞菌肺炎抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类抗假单胞菌-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类双-内酰胺类联合治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗国内外指南常推荐联合用药l国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。l结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗碳青霉烯类耐药尤其是XDRPA或PDRPA肺部感染l抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂l血清药物浓度高于 MIC 的时间%(TMIC%)与临床疗效密切相关。这类药物需日剂量分 3-4 次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效l在一般情况下，在临床当4060时间体内血药浓度超过了MIC时，药物的疗效达到最佳，但不同的药物各有差异铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗时间依赖性抗生素专家认为专家认为内酰胺类药物内酰胺类药物治疗威胁生命的治疗威胁生命的重症感重症感染染时，应维持时，应维持TMIC时时间达间达66%-100%部分研究显示，对于部分研究显示，对于耐药耐药菌感染菌感染，当，当内酰胺类药内酰胺类药物物TMIC时间达时间达90%-100%时可获得杀菌效应时可获得杀菌效应治疗细菌感染时，除治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、根据患者感染部位、感染严重程度和病原感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的应参考药物重要的PK/PD参数制定给药参数制定给药方案方案TMIC是评估时间是评估时间依赖性抗生素依赖性抗生素PK/PD的重要参数，延长的重要参数，延长TMIC时间可获得时间可获得更好的疗效更好的疗效1.Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857872.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版：年第一版：73-75对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素延长延长TMIC的时间可达到最佳细菌学疗效的时间可达到最佳细菌学疗效延长延长TMICTMIC的方法的方法 增加单次剂量 增加给药次数 延长输注时间或持续输注增加单次剂量增加单次剂量0u显著提高显著提高Cmax，对，对TMIC的改善有一定作用，的改善有一定作用，但有限。但有限。u增加毒性反应：单次剂量限制。增加毒性反应：单次剂量限制。u增加医疗费用。增加医疗费用。随着随着MIC的增加，的增加，%T4MIC呈下降趋势，当呈下降趋势，当MIC=4mg/L时，亚胺培南时，亚胺培南1g 2h输注输注T4MIC的时间仍高于给药间期的的时间仍高于给药间期的40%。Jaruratanasirikul S et al.Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009;63:560563.%T4MIC*P0.05 vs 0.5g 0.5h输注输注#PMICu增加毒性反应：日剂量限制增加毒性反应：日剂量限制u增加医疗费用增加医疗费用总药量不变通过增加总药量不变通过增加给药次数给药次数可可增增加加%TMIC%TMIC可获得更高的可获得更高的细菌学疗效细菌学疗效亚胺培南亚胺培南 (750mg q6h(750mg q6h 给药给药120min)120min)获得更长TMIC时间的患者百分比高达90%13Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787750mg q6h 输注30min750mg q6h 输注60min750mg q6h 输注120min肾小球率过滤肾小球率过滤(CFR)(CFR)mL/minmL/minTMIC(1mg/L)时患者百时患者百分比分比(%)延长输注时间或持续输注延长输注时间或持续输注 延长输注时间或持续输注延长输注时间或持续输注00%T4MIC*P0.05 vs 0.5g 0.5h输注输注#PMIC时间l延长输注时间或持续输注l显著改善TMICl不增加毒性反应：不增加单次剂量或日剂量l不增加医疗费用l碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效00 延长输注时间或持续输注延长输注时间或持续输注l氨基糖苷类药物和喹诺酮类药物l药物抗菌活性随药物浓度增加而增加，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，多要求 Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125l氨基糖苷类药物给药方案：日剂量单次给药l喹诺酮类药物给药方案：左氧氟沙星日剂量单次给药环丙沙星日剂量分 2-3 次给药铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗浓度依赖性抗生素常用治疗选用药物常用治疗选用药物lSMZ-TMPl内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）l氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）l四环素类（米诺环素、多西环素）l替加环素l多黏菌素嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐l严重脓毒症l中性粒细胞缺乏l混合感染患者l无法应用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者l广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗联合治疗嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药敏感性嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌药敏感性抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2650替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸3439左氧氟沙星左氧氟沙星888复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑990米诺环素米诺环素392氯霉素氯霉素1162头孢他啶头孢他啶3752CHINET 2014嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌感染的治胞菌感染的治疗药疗药物很少物很少嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗联合治疗方案通常以以 SMZ-TMP SMZ-TMP 为基础，联合其他抗菌药物如内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦，国外多用替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮、氨曲南。亦可选用喹诺酮类联合喹诺酮类联合内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂。无法应用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、内酰胺酶抑制剂复合制剂。替加环素替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗。XDR嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌两两药联药联合合三三药联药联合合以以SMZco为基础的联合：为基础的联合：SMZco+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）SMZco+氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZco+米诺环素米诺环素 SMZco+头孢他啶头孢他啶以喹诺酮类为基础的联合以喹诺酮类为基础的联合:氟喹诺酮类氟喹诺酮类+SMZco 氟喹诺酮类氟喹诺酮类+（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮舒巴坦）（替卡西林克拉维酸或头孢哌酮舒巴坦）氟喹诺酮类氟喹诺酮类+头孢他啶头孢他啶以多粘菌素为基础的联合：以多粘菌素为基础的联合：多粘菌素多粘菌素+替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸氟氟喹喹诺诺酮酮类类+（头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦或或替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸）维酸）+头孢他啶头孢他啶？Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect 2016;22:S15S25 各医院产ESBL菌株检出率医院医院大肠埃希菌大肠埃希菌肺克和产酸肺克和产酸奇异变形杆菌奇异变形杆菌产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）产产ESBLs株数株数/总株数总株数（%）安医一附院211/36857.3 39/17222.7 7/1838.9 北京医院102/20051.0 21/15513.5 6/2623.1 甘肃省人民医院203/34159.5 48/16828.6 6/1346.2 广医一附院131/65520.0 32/3608.9 0/730.0 河南省人民医院257/63240.7 65/48313.5 0/250.0 上海华山医院194/36852.7 51/35414.4 8/2927.6 四川华西医院590/108054.6 194/74825.9 福建晋江医院59/16635.5 10/6814.7 0/70.0 吉林中日友谊医院179/36449.2 74/40118.5 4/2615.4 昆明医大一附院342/61355.8 181/36250.0 8/2138.1 宁波龙赛医院54/11746.2 23/5641.1 3/742.9 内蒙医大一附院340/65352.1 44/31813.8 0/150.0 浦东人民医院91/15160.3 14/10213.7 10/1662.5 复旦儿科医院246/50548.7 127/29742.8 0/310.0 北京协和医院362/81344.5 99/61516.1 13/6021.7 上海瑞金医院246/50848.4 149/41835.6 9/3030.0 上海市儿童医院172/34350.1 123/19862.1 0/240.0 四川省人民医院260/45057.8 125/35834.9 0/250.0 山东省立医院188/57332.8 41/19820.7 4/2119.0 浙江邵逸夫医院256/40263.7 49/27218.0 12/4924.5 中国医大一附院183/39846.0 65/32819.8 30/6546.2 武汉同济医院377/65058.0 85/38222.3 11/3333.3 天津医大总医院247/44156.0 153/66223.1 0/620.0 新疆医大一附院207/78926.2 127/57822.0 4/676.0 湖南湘雅医院272/50553.9 119/43227.5 0/320.0 湖北秭归人民医院87/21740.1 29/16817.3 2/1216.7 合计5856/1230247.62087/865324.1137/78717.4产产ESBLsESBLs菌株的检出率菌株的检出率(CHINET 2005-2016)(CHINET 2005-2016)抗菌药物主要包括：抗菌药物主要包括：1.碳青霉烯类：对产 ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重症感染（重症脓毒症或脓毒性休克）患者的首选。2.内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产 ESBLs 菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可用于轻中度感染患者的主要选择，常需适当增加给药剂量和次数。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林/克拉维酸。3.头霉素类和氧头孢烯类：可用于产 ESBLs 敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于降阶梯治疗。产产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的抗菌治肠杆