胰岛素应用新进展备课讲稿.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,胰岛素应用新进展,内容介绍,认识,T2DM,克服“心理性胰岛素抵抗”,简化的标准治疗方案,-,07,版,ADA,指南介绍,来得时,-,真正的基础胰岛素,认识,T2DM,流行趋势，危害性,治疗现状,糖尿病：严重威胁健康的全球性流行病,Source:Diabetes Atlas 3rd Edition.www.eatlas.idf.org.Last accessed 25 January 2007,中国,2,型糖尿病的流行趋势,4.6,3.3,1.7,6.4,3.9,2,0,1,2,3,4,5,6,7,省级城市,中、小城市,农村,1996,2002,39%,18%,患病率,（）,王克安,等,.,中国流行病学杂志,.1998.,卫生部,科技部,国家统计局,.,中国居民营养与健康现状,.2004.,糖尿病：终身的全身破坏性的疾病,60非创伤性截肢是由糖尿病所致,6070%,糖尿病人有中到重度的神经系统受损,肾衰,糖尿病是肾衰的最主要原因，,2002,年新诊断的肾衰中这一比例为,44%,糖尿病性视网膜病,每年导致,12,000,24,000,人失明，特别是在,20-74,岁成年人中,心脏病和中风,65%,左右糖尿病死亡和其有关,Source:American Diabetes Association,Diabetes statistics,www.diabetes.org/diabetes-statistics/complications.jsp.Last accessed 25 January 2007,大血管并发症,微血管并发症,T2DM,：全世界主要致死因素之一,3.4,5.4,6.6,6.1,6.0,2.2,4.8,6.9,5.1,8.8,8.6,2.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Excess mortality,attributable to diabetes(%),非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚,西太平洋,男性,女性,Roglic G,et al,.,Diabetes Care,2005;28:21305,仅次于感染、心血管疾病、癌症和交通意外的第五大死因,与糖尿病,相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性,外周血管疾病,43%,12%,卒中,HbA,1c,1%,微血管并发症,如肾病和失明,37%,降低,HbA,1C,，减少并发症,Stratton IM,et al,.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.,一种进展性疾病：,未控制的高血糖与其对应的,B,细胞功能衰退状态,1.Gerich J.,Mayo Clin Proc,2003;78:44756,；,2.Weyer C,et al,.,J Clin Invest,1999;104:78794,主要遗传因素,胰岛素分泌缺陷,B,细胞功能,胰岛素分泌,相对应的,B,细胞功能,(%),血糖,(mg/dL),肥胖,IGT,糖尿病,350,300,250,200,150,100,50,胰岛素水平,胰岛素抵抗,B,细胞衰竭,250,200,150,100,50,0,空腹血糖,餐后血糖,未控制的高血糖,主要后天因素,:,1,2,胰岛素抵抗,肝糖生成外周组织的血糖消耗,诊断,Years,-10 -5 0 5 10 15 20 25 30,临床特征,大血管病变,微血管病变,Adapted from Type 2 Diabetes BASICS.Minneapolis,Minn:International Diabetes Center,2000,细胞衰退是,T2DM,发展的主要原因,慢性高血糖症,胰岛素过度代偿分泌,1,2,应对慢性高血糖状态,循环中高浓度的游离脂肪酸,糖毒性,1,胰腺,脂毒性,3,1.,Kaiser N,et al.J Pediatr Endocrinol Metab,2003;16:522,2.Boden G,et al,.,Eur J Clin Invest,2002;32:1423,3.,Finegood DT,et al,.,Diabetes Obes Metab,2001;3(Suppl 1):S207,功能障碍,应对高血糖的胰岛素分泌能力下降,1.Holman RR.,Diabetes Res Clin Pract,1998;40(Suppl 1):S21,5,2.UKPDS Group.,Diabetologia,1991;34:87790,B细胞功能,(%,of normal by HOMA),?,时间,(,年,),0,20,40,60,80,100,10,8,6,4,2,0,2,4,6,诊断,胰岛功能,=,正常的,50%,未诊断,HOMA,homeostasis model assessment,Adapted from Holman,1,诊断时,细胞功能仅剩下大约,50,1,诊断时，大约,50,的,T2DM,病人已经合并了,并发症,2,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,即使加以治疗，在欧洲和美国仍分别有,61%,和,63%,的患者达不到推荐的,HbA1c,目标,1,，,2,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,OAD,monotherapy,Diet and,exercise,OAD,combination,OAD+basal insulin,OAD,uptitration,Duration of diabetes,OAD+multiple dailyinsulin injections,HbA,1c,=6.5%,HbA,1c,=7.0%,1.Liebl A,et al,.,Diabetologia,2002;45:S238,2.Saydah SH,et al,.,JAMA,2004;291:33542,3.Campbell IW.,Br J Cardiol,2000;7:62531,Adapted from Campbell,3,中国,2,型糖尿病患者的血糖控制,潘长玉 中国区合作调查组,.,国外医学内分泌分册,2005;25(3):174-8.,HbA,1C,6.5%,6.5%HbA,1C,7.5%,HbA,1C,7.5%,2003,年中国地区的糖尿病现状调查显示,30,家三甲医院专科糖尿病中心,2729,名治疗,1,年以上的糖尿病患者，,其中,97,为,2,型糖尿病患者。,积,极,治疗,2,型糖尿病,“,We dont start insulin,early enough,or use it,aggressively enough,”,克服“心理性胰岛素抵抗”,和患者一起创造成功,SHARED,市场调研,糖尿病的认知测量,SHARED,调研内容是针对糖尿病及其治疗不正确的认识包括胰岛素的使用,在,欧盟和美国,超过,12,000,人,参加了此调查,糖尿病患者（,T1DM,，,n=404,；,T2DM,n=1609,）,健康护理相关人员（,n=1632,）,糖尿病或内分泌专家（,n=697,）,社会大众（,n=8024,）,所有的参与者均被问及了相同的问题,电话,网上调研（仅针对患者）,SHARED,a Survey comparing Healthcare professionals and patients to Assess REal perceptions on Diabetes issues,Snoek FJ,et al,.,Diabetic Medicine,2006;23(s4):Abstract 699,患者需要更多的知识,仅,44%,患者听说过,HbA,1c,检验,90%,的患者想学习更多糖尿病相关知识,Snoek FJ,et al,.,Diabetic Medicine,2006;23(s4):Abstract 699,46%,的患者认为糖尿病是,非常严重的疾病,胰岛素改善了患者的自我感觉,62%,患者在开始胰岛素治疗后自我感觉状态好转,Snoek FJ,et al,.,Diabetic Medicine,2006;23(s4):Abstract 699,胰岛素被延误或延缓应用,T2DM,诊断后开始胰岛素治疗的时间平均延缓,8.1,年,在医生建议后，,几乎一半的患者,(47%),会采用胰岛素治疗,91%,用口服药物治疗的患者,想,更多地参与治疗方案的制定,“如果我的医生告诉我需要如何做，,我会毫不犹豫地遵从。因为他是专家！”,Patient,SHARED survey,Snoek FJ,et al,.,Diabetic Medicine,2006;23(s4):Abstract 699,简化的标准治疗方案,-,07,版,ADA,指南介绍,国际糖尿病组织发布的最新治疗指南,/,共识,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA,1c,7%,NO,YES,加基础胰岛素,疗效最佳,加磺脲类,比较经济,加格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,每,3,个月检测一次,HbA,1c,直至,HbA,1c,7%,然后至少每,6,个月检测,1,次,新版指南有助于治疗实践,尽管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一个,标准化的治疗流程,作参考,ADA,和,EASD,两大权威机构在,2006,年发布了第一个国际,共识,，该共识,2007,正式写入,ADA,指南,ADA,American Diabetes Association EASD,European Association for the Study of Diabetes,HbA1c,的控制目标越来越严格,HbA,1c,水平应该尽可能地接近,正常水平,至少要降低到,7%,欧盟,HbA,1c,的目标,6.5%,，而,USA,是,7%,1,2,1.International Diabetes Federation.,Diabet Med,1999;16:71630,2.American Diabetes Association.,Diabetes Care,2005;28(Suppl 1):S436,正常,控制的,2,型糖尿病,未控制的,2,型糖尿病,HbA,1c,6.5%,USA,7%,何时启动新的（或调整旧的）治疗方案,-,需要关注！,Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,正常,血糖控制的,2,型糖尿病,血糖未控制的,2,型糖尿病,HbA,1c,7%,如,HbA,1c,7%,则需要启动新的（或调整旧的）治疗方案,治疗的第一步,生活方式干预二甲双胍,诊断,生活方式干预,和,二甲双胍治疗,HbA,1c,7%,NO,YES,STEP 1,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,STEP 1:,在生活方式干预基础上,尽早启动,二甲双胍治疗可,缩短,T2DM,高血糖控制不佳的时间,2-3,月,后，如果,HbA,1c,仍,7%,进入第二阶段治疗,治疗的第二步,一种口服降糖药基础上加用基础胰岛素是最有效的,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA,1c,7%,NO,YES,加用基础胰岛素,b,疗效最佳,加磺脲类,比较经济,加格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,STEP 1,STEP 2,OR,OR,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,STEP 2:,二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，磺脲类或噻唑烷二酮类,可根据,HbA,1c,水平,选择药物种类，若,HbA,1c,水平,8.5%,则应选择,基础胰岛素,治疗,2-3,个月,后，如果,HbA,1c,仍,7%,则进入第三阶段治疗,通常各阶段都需要基础胰岛素治疗,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA,1c,7%,NO,YES,加基础胰岛素,疗效最佳,加磺脲类,比较经济,加格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,每,3,个月检测一次,HbA,1c,直至,HbA,1c,10 mmol/L,，,则每,3,天增加,4U,FBG,空腹血糖,如果发生低血糖事件或者,FBG,65,还是,40-60,岁的患者,新诊断的病人需要更积极的治疗方法,-,参照新发布的,2007,年,ADA,指南,来得时,唯一的真正基础胰岛素,有效降糖，安全达标,餐时生理性的胰岛素分泌,胰岛素,(mU/l),10,20,30,40,50,60,70,0,0600,0900,1200,1500,1800,2100,2400,0300,0600,一天中的时间,正常游离胰岛素,(,平均,),NPH,胰岛素的问题,苏木杰效应,黎明现象,0,10,20,30,40,50,0,2,4,68,10,12,14,16,18,20,22,24,胰岛素水平,(,mU/L),时间,(,h),NPH,NPH,NPH,胰岛素的问题,理想的基础胰岛素,现有的中效胰岛素：,吸收变化大,血浆胰岛素谱不理想，有不希望出现的峰值,空腹血糖很高,夜间低血糖,理想的基础胰岛素具有以下特点：,矩形作用谱，如无峰值，长效,作用重复性好,药效学与胰岛素泵相似,来得时,可提供,可靠、恒定的基础胰岛素浓度,，每天注射一次就能控制基础代谢,来得时,(,甘精胰岛素,),长效胰岛素类似物,G,l,y,A,s,n,-,A-,链,1,5,1,5,2,0,2,5,1,5,1,0,1,5,2,0,3,0,1,0,A,r,g,A,r,g,B-,链,延长,替换,来得时,是一个人胰岛素类似物,在人胰岛素,B31-B32-,增加了2个精氨酸，,A21,位由,甘氨酸,替代,天门冬氨酸,来得时,由重组,DNA,技术合成,来得时,缓慢,释放的机制,澄清溶液,(pH 4.0),皮下,(pH 7.4),注射后 沉淀析出,六聚体缓慢释放,作用时间持久,Clear Solution pH4,pH 7.4,Precipitation,Dissolution,Capillary Membrane,Insulin in Blood,Hexamers,Dimers,Monomers,10,-3,M,10,-5,M,10,-8,M,与胰岛素泵的比较,来得时与,NPH,相比,4-6h,达到峰值效应,夜间低血糖,空腹高血糖,作用时间,12-16h,每天注射2次,生物利用度,“,个体间,”,和,“,个体内,”,变异很大,需再次混匀和一定的注射技巧,血糖变化大,平稳，无峰值,夜间低血糖,少,空腹血糖控制,好,作用时间,24,小时,每天只需注射1次,生物利用度,“,个体间,”,和,“,个体内,”,变异很小,澄清溶液，,无需再次混匀,血糖控制,稳定,来得时是目前唯一一个真正的基础胰岛素,来得时,的实际应用,1,型糖尿病,来得时,与速效胰岛素合用,2,型糖尿病,单独用,来得时,来得时,与口服药物合用,来得时,与速效胰岛素合用,起始剂量,换用剂量指导,患者目前用药：,来得时,起始剂量应该为：,未用胰岛素 每天,10IU*,每天,1,次,NPH,按,1:1,的剂量换药,每天,2,次,NPH 24h,总,NPH,减20-30%,预混胰岛素 按其中,NPH,的比例及每 天注射次数计算,应根据患者的治疗反应，调整,来得时,剂量,来得时,+,速效胰岛素类似物,=,经济的胰岛素,泵,“,来得时,与速效胰岛素类似物,(insulin lispro,insulin aspart),合用可能是皮下注射胰岛素治疗方法中最符合生理性的胰岛素替代疗法”,Professor David R.Owens,The Lancet,2001.,总 结,尽管胰岛素治疗的益处已被证实，但是在,T2DM,中及时使用胰岛素仍存在障碍,一天一次注射的甘精胰岛素，是一种简单且有效的胰岛素,起始治疗方案,比,OADs,更有效，更迅速地达到治疗目标,更小的低血糖风险，维持血糖目标,更好的患者满意度,谢谢！,