哮喘持续状态-业务学习.ppt

哮喘持哮喘持续状状态的的诊疗（支气管哮喘急性重症持续发作）内二科 饶星明哮喘持续状态的概念哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是支气管哮喘急性发作，并持续无缓解的病程中出现的较严重的病生理改变。因而在哮喘发作病情判断上不因强调时间概念，而因着重对病情的评估。如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。支气管哮喘的定义(GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org病因病机：气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系炎炎 症症气道高反气道高反应性性危危险因素因素(哮喘的哮喘的发作作)症状症状可逆性气流受限可逆性气流受限环境因素：境因素：使易感的个体使易感的个体发生生哮喘，或哮喘，或诱发症状，症状，或使症状加重或使症状加重/持持续宿主因素：宿主因素：使个体易于或免于使个体易于或免于发生哮喘的因素生哮喘的因素GINA pocket guide updated 2010.www.ginasthma.org哮喘诊断标准哮喘诊断标准1.反复反复发作喘息、气急、胸作喘息、气急、胸闷或咳或咳嗽，多与接触嗽，多与接触变应原、冷空气、原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运吸道感染、运动等有关。等有关。2.发作作时在双肺可在双肺可闻及散在或弥漫及散在或弥漫性，以呼气相性，以呼气相为主的哮主的哮鸣音，呼音，呼气相延气相延长。3.上述症状可上述症状可经治治疗缓解或自行解或自行缓解。解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸急、胸闷和咳嗽。和咳嗽。5.临床表床表现不典型者（如无明不典型者（如无明显喘喘息或体征）息或体征）应至少具至少具备以下一以下一项支气管激支气管激发试验或运或运动试验阳性；阳性；支气管支气管 舒舒张试验阳性阳性 一秒一秒钟用力呼气容用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加增加绝对值200 ml；呼气峰流速（呼气峰流速（PEF）日内）日内变异率或昼夜波异率或昼夜波动率率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以条者，可以诊断断为支气管哮喘支气管哮喘哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘 病史病史 高心、冠心、风心等病史高心、冠心、风心等病史 过敏史、家族史过敏史、家族史 症状症状 混合性呼吸困难、混合性呼吸困难、呼气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 脓脓黄痰黄痰 体征体征 两肺底对称水泡音两肺底对称水泡音 哮鸣音、过度充气征哮鸣音、过度充气征 心脏增大、奔马律心脏增大、奔马律 无心脏异常体征无心脏异常体征 影像学影像学 以肺门为中心的蝶状或以肺门为中心的蝶状或 清晰，透亮度增加清晰，透亮度增加 片状模糊阴影片状模糊阴影 治疗治疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 支气管扩张剂支气管扩张剂 忌用忌用 肾上腺素肾上腺素 吗啡吗啡哮喘的哮喘的分期分期根据临床表现哮喘可分为：根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）：每周均有）：每周均有临床缓解期（临床缓解期（clinical remission）：临床控制并维持）：临床控制并维持3个个月以上。月以上。哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时稍事活动休息时体位体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗出汗无有大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120脉率变慢或不规则奇脉（吸停脉）奇脉（吸停脉）无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用使用2 2激动剂后激动剂后PEFPEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg),mmHg)正常60 60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45 45 SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,%,%）9591959090pHpH降低Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志 2008;31(3):177-185.哮喘急性发作时严重程度的分级哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时稍事活动休息时体位体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗出汗无有大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳注：只要符合某一注：只要符合某一严重程度的某些指重程度的某些指标，而不需，而不需满足全部指足全部指标即可即可支气管哮喘防治指南（基支气管哮喘防治指南（基层版）版）.哮喘严重程度的分级哮喘严重程度的分级 分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1 1级）级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2 2级）级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续重度持续（第（第4 4级）级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.哮喘急性发作的治疗目标和原则哮喘急性发作的治疗目标和原则目标目标目标目标n尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症（短期）n预防再次哮喘急性发作（长期)原则原则原则原则n病情评估：严密观察病情和治疗后的反应n积极使用支气管舒张剂n早期使用全身性糖皮质激素n吸氧（需要时）n人工通气的准备Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.n以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者n在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者n目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者n近期没有使用吸入性糖皮质激素者n过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者n有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者n对哮喘治疗方案依从性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者有死亡高危因素的哮喘患者Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.重症哮喘急性发作的常规治疗重症哮喘急性发作的常规治疗1.氧疗2.建立静脉通道，纠正水电解质失衡3.2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇 2 mg/异丙托溴胺 0.5 mg雾化溶液吸入 （推荐：异丙托溴胺+布地奈德 联合雾化吸入）氨茶碱/多索茶碱负荷剂量：46 mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min维持剂量：以0.60.8 mg/kg/h的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠（甲强龙）早期、足量、静脉、短程重症哮喘发作的常规治疗重症哮喘发作的常规治疗6.控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用7.治治疗并并发症：肺心病、气胸、肺气症：肺心病、气胸、肺气肿等。等。哮喘临床控制哮喘临床控制n无（或无（或2次次/周）日周）日间症状症状n无日常活无日常活动和运和运动受限受限n无夜无夜间症状或因哮喘夜症状或因哮喘夜间憋醒憋醒n无需（或无需（或2次次/周）使用周）使用缓解解药物治物治疗n肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常 谢 谢！参考：1、支气管哮喘防治指南（2013基层版）2、实用内科学-呼吸篇（第13版）3、内科学-呼吸系统（第7版）