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注射剂的合理使用注射剂的合理使用安阳市人民医院章文2024/3/11 周一2提提纲注射剂的分类注射剂的分类注射剂的应用现状注射剂的应用现状注射剂使用注意事项注射剂使用注意事项注射剂的三大类危害问题注射剂的三大类危害问题合理使用注射剂指导原则合理使用注射剂指导原则2024/3/11 周一3一、注射一、注射剂的分的分类 注射剂：将药物制成供注入体内的灭菌溶液、乳状液或混悬液以及供临用前配成溶液或混悬液的无菌粉末。按分散系统分 溶液型：水针、油性注射剂 混悬型：只供肌注，不得iv 乳浊型：静脉营养乳剂 固体粉末型：冻干粉，无菌粉2024/3/11 周一4 静脉注射静脉注射(iv)(iv)：静推（：静推（5 550ml）和静滴，非水溶液、混悬液和静滴，非水溶液、混悬液 不能使用，不能使用，所用注射剂不得添加抑菌剂。所用注射剂不得添加抑菌剂。肌肉注射肌肉注射(im)：剂量：剂量15ml，刺激性太大的药物不宜使用。，刺激性太大的药物不宜使用。皮下注射皮下注射(sc)：水溶液为主，剂量水溶液为主，剂量12ml，其吸收快于口服，其吸收快于口服，慢于肌注。慢于肌注。皮内注射皮内注射(id)：剂量：剂量0.2ml以下，常用于过敏性试验或疾病诊以下，常用于过敏性试验或疾病诊断。断。椎管注射椎管注射(ip)(ip)：注射剂的渗透压和：注射剂的渗透压和pHpH应与脊椎液相等，不含微应与脊椎液相等，不含微 粒，量不超过粒，量不超过10ml.10ml.其他途径：穴位注射、腹腔注射、关节腔注射、动脉注射。其他途径：穴位注射、腹腔注射、关节腔注射、动脉注射。按药途径分类：按药途径分类：1.1.注射剂使用比例较大注射剂使用比例较大2.2.临床抢救和治疗的重要而常用的手段临床抢救和治疗的重要而常用的手段3.3.有给药快、疗效快的优势，有给药快、疗效快的优势，但危险也较大但危险也较大二、注射剂应用现状二、注射剂应用现状2024/3/11 周一6二、注射剂应用现状二、注射剂应用现状 现全球共有药品现全球共有药品20000200003000030000种之多，注射剂占了种之多，注射剂占了三分之一；据报道大约每年全球要进行注射三分之一；据报道大约每年全球要进行注射120120亿人次。亿人次。我国注射剂的使用处于自由状态、使用中存在以下不我国注射剂的使用处于自由状态、使用中存在以下不合理现象：合理现象：注射药物使用频率过高；注射药物使用频率过高；混合注射配伍不当；混合注射配伍不当；不安全注射；不安全注射；没有明确的适应症；没有明确的适应症；注射剂用于口服；注射剂用于口服；中药注射剂的不合理使用等。中药注射剂的不合理使用等。2024/3/11 周一7二、注射剂应用现状二、注射剂应用现状 过多使用注射剂导致医疗资源浪费过多使用注射剂导致医疗资源浪费,增加费用增加费用,并使病人增加某些不必要的风险和不良反应并使病人增加某些不必要的风险和不良反应,如过敏反应、静脉炎、肿块、硬结、局部感染、如过敏反应、静脉炎、肿块、硬结、局部感染、输液微粒造成肺组织肉芽肿等。输液微粒造成肺组织肉芽肿等。此外，在我国中药注射剂引起的不良反应多，此外，在我国中药注射剂引起的不良反应多，而且情况都较为严重。而且情况都较为严重。2024/3/11 周一8三、注射剂使用注意事项之溶媒选择 品名品名 PHPH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水灭菌注射用水3.2-5.53.2-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.04.5-7.54.5-7.56.0-7.56.0-7.53.6-6.53.6-6.55.0-7.05.0-7.0含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+2024/3/11 周一9三、注射剂使用注意事项之溶媒选择PHPH影响药物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量盐影响药物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量盐酸，酸，PHPH为为3.2-5.5,3.2-5.5,磺胺嘧啶磺胺嘧啶PHPH为为9,9,混合后有沉淀混合后有沉淀产生；萘普生钠显碱性，混合后沉淀产生。产生；萘普生钠显碱性，混合后沉淀产生。PHPH导致药物降解：如青霉素稳定导致药物降解：如青霉素稳定PHPH为为6.56.5，将其溶，将其溶于于0.9%0.9%氯化钠注射液（氯化钠注射液（PH4.5-7.0)PH4.5-7.0)，溶液须于，溶液须于0.5-1h0.5-1h滴完。滴完。含钙溶媒：不能用于头孢曲松、头孢拉定等含钙溶媒：不能用于头孢曲松、头孢拉定等2024/3/11 周一10三、注射剂使用注意事项之溶媒选择用用0.9%氯化钠注射液溶解的药物氯化钠注射液溶解的药物 吉西他滨推荐用吉西他滨推荐用0.9%0.9%氯化钠氯化钠注射液稀释。注射液稀释。泮托拉唑钠应该用泮托拉唑钠应该用0.9%0.9%氯化钠氯化钠注射液稀释。注射液稀释。阿莫西林钠克拉维酸钾阿莫西林钠克拉维酸钾 丝裂霉素丝裂霉素 柔红霉素柔红霉素 环磷酸酰胺环磷酸酰胺 2024/3/11 周一11三、使用注意事项之溶媒选择用葡萄糖注射液溶解的药物用葡萄糖注射液溶解的药物利福霉素只能用利福霉素只能用5%5%葡萄糖葡萄糖注射液稀释。注射液稀释。培氟沙星、氟罗沙星培氟沙星、氟罗沙星卡铂卡铂 硝普钠硝普钠 奥沙利铂奥沙利铂 中药注射剂的溶媒选择见药品说明书中药注射剂的溶媒选择见药品说明书中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则.doc2024/3/11 周一12三、使用注意事项之给药剂量、浓度和速度1.1.亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能）静脉滴注的剂量最多可以增西司他丁（泰能）静脉滴注的剂量最多可以增至每天至每天4 4克克.2.2.克林霉素静脉滴注时，药物浓度不宜超过克林霉素静脉滴注时，药物浓度不宜超过6mg/ml6mg/ml，且宜缓，且宜缓慢滴注，通常每分钟不超过慢滴注，通常每分钟不超过20mg/20mg/分。分。3.3.舒巴坦每日最高剂量不超过舒巴坦每日最高剂量不超过4g4g。4.4.氨曲南静脉滴注时浓度不得超过氨曲南静脉滴注时浓度不得超过2%2%，每日最大，每日最大8g 8g。5.5.万古霉素静脉滴注时，其浓度不得高于万古霉素静脉滴注时，其浓度不得高于5mg/ml;0.5g5mg/ml;0.5g万古万古霉素静滴时间宜在霉素静滴时间宜在6060分钟以上。分钟以上。更多药物的相关问题更多药物的相关问题2024/3/11 周一13三、使用注意事项之需要避光使用的药物1.1.硝普钠硝普钠2.2.尼莫地平尼莫地平3.3.甲钴铵注射液甲钴铵注射液4.4.喹诺酮类药物喹诺酮类药物:环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、洛美沙星、依诺沙星依诺沙星、氟罗沙星氟罗沙星；5.5.抗肿瘤药物抗肿瘤药物:顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、表柔比星、长春新碱、高三尖杉酯素、表柔比星、长春新碱、高三尖杉酯碱、紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、多碱、紫杉醇、长春瑞滨、依托泊苷、多西他赛、利妥昔单抗、昂丹司琼、西他赛、利妥昔单抗、昂丹司琼、亚叶亚叶酸钙酸钙；2024/3/11 周一14三、使用注意事项之需要避光使用的药物6.酚类药物酚类药物:肾上腺素、异丙肾上腺素、去肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、吗啡、酚磺乙胺甲肾上腺素、多巴胺、吗啡、酚磺乙胺等；等；7.硝酸甘油注射液等硝酸酯类硝酸甘油注射液等硝酸酯类8.维生素类药物维生素类药物:复方维生素注射液复方维生素注射液、维生、维生素素B1注射液、维生素注射液、维生素B2注射液、维生素注射液、维生素B6注射液、维生素注射液、维生素B12注射液、维生素注射液、维生素C注射液、叶酸；注射液、叶酸；9.噻嗪类药物噻嗪类药物:盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪；盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪；2024/3/11 周一15三、使用注意事项之配伍禁忌和联合用药1、5%葡萄糖注射液250ml 维生素K针 20mg ivgtt.qd 酚磺乙胺针 0.5g 维生素C针 2g2、0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt.qd 阿米卡星针 0.6g 0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt.q12h 去甲万古霉素针 0.8g2024/3/11 周一16三、使用注意事项之配伍禁忌和联合用药维生素维生素C C的相互作用的相互作用 合用药合用药 相互作用结果相互作用结果 氨茶碱氨茶碱 后者解离度增大，排泄增加，吸收减少，作用降低后者解离度增大，排泄增加，吸收减少，作用降低 复方新诺明复方新诺明 使尿酸化，后者解离度变小，在肾小管易析出结晶使尿酸化，后者解离度变小，在肾小管易析出结晶 庆大霉素庆大霉素 降低降低pHpH值，使后者减效值，使后者减效 碳酸氢钠碳酸氢钠 酸碱中和，药效降低酸碱中和，药效降低 维生素维生素B2B2 VCVC具还原性，具还原性，VB2VB2具氧化还原性，但氧化性大于还原具氧化还原性，但氧化性大于还原 性，故性，故VCVC易氧化失效易氧化失效 维生素维生素K3K3 VK3VK3具氧化性，产生氧化还原反应，使疗效降低具氧化性，产生氧化还原反应，使疗效降低 更多药物配伍禁忌问题2024/3/11 周一17三、使用注意事项之配伍禁忌和联合用药冲管问题冲管问题1.附件列表中的药物2.-内酰胺类药物与硝基咪唑类药物3.喹诺酮类药物：环丙沙星注射液、左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液注射液、帕珠沙星注射液等4.生物制品：白蛋白、静脉注射用人免疫球蛋白5.中药注射剂6.质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑注射液7.解热镇痛药：萘普生钠2024/3/11 周一18四、注射剂的危害问题四、注射剂的危害问题 由于注射剂自身特点带来的问题 注射不安全或不合理使用带来的问题 用于注射的高危药物带来的问题三大类问题：三大类问题：2024/3/11 周一19注射剂自身特点带来的问题注射剂自身特点带来的问题 注射要用注射针穿刺皮肤，将药液注入体内，由于注射要用注射针穿刺皮肤，将药液注入体内，由于吸吸收过程短或根本没有吸收过程，一旦发生不良反应，反应收过程短或根本没有吸收过程，一旦发生不良反应，反应的严重程度往往比口服药物或其他剂型要大的严重程度往往比口服药物或其他剂型要大，而且注射剂，而且注射剂发生不良反应的数量也要比口服要多。发生不良反应的数量也要比口服要多。引起的不良反应亦以引起的不良反应亦以过敏过敏反应居多，主要的不良反应反应居多，主要的不良反应表现为，过敏性休克、全身粟粒状皮疹、皮肤瘙痒、心悸、表现为，过敏性休克、全身粟粒状皮疹、皮肤瘙痒、心悸、胸闷气短、寒战高热等，严重者甚至引起死亡。胸闷气短、寒战高热等，严重者甚至引起死亡。一、注射剂的自身不良反应一、注射剂的自身不良反应2024/3/11 周一20较大的微粒可造成局部循环障碍，引起血管栓塞；较大的微粒可造成局部循环障碍，引起血管栓塞；微粒过多造成局部堵塞和供血不足微粒过多造成局部堵塞和供血不足,并进一步导致组织缺氧，并进一步导致组织缺氧，产生水肿和静脉炎；产生水肿和静脉炎；异物还可从血管侵入组织，由于巨嗜细胞的包围和增殖引起异物还可从血管侵入组织，由于巨嗜细胞的包围和增殖引起肉芽肿。肉芽肿。二、注射剂中的微粒及其危害二、注射剂中的微粒及其危害 注射剂自身特点带来的问题注射剂自身特点带来的问题 微粒随输液从静脉进入体循环后微粒随输液从静脉进入体循环后,8m的粒子就会沉的粒子就会沉积在肺部，积在肺部，1m的粒子有10万-20万颗。2024/3/11 周一24 某医院曾在某医院曾在1 1毫升青霉素毫升青霉素 和和0.50.5的的葡萄糖液中检出粒径在葡萄糖液中检出粒径在2-162-16微米的微米的微粒微粒542542个；在个；在1 1毫升毫升2020的甘露醇的甘露醇注射液中检出粒径在注射液中检出粒径在4-324-32微米的微微米的微粒粒598598个。个。注射剂配伍后不溶性微粒严重超标。注射剂配伍后不溶性微粒严重超标。故有人声称：故有人声称：“输液是不容忽液是不容忽视的的杀手手”2024/3/11 周一25三、输液反应 “输液反应”系输液引起的或与输液相关的不良反应的总称，习称“输液反应”，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液反应的一个部分。由于输液反应所涵指的临床反应症状较多，导致输液反应的因素也较多，而这些因素如个体差异等的变异性较大，因此，输液反应无可预见的规律性。充分认识、分析临床输液反应发生的原因，多环节控制、预防输液反应的发生，对医护人员避免各类纠纷是十分必要的。注射剂自身特点带来的问题注射剂自身特点带来的问题2024/3/11 周一26 分类(最常见的输液反应主要有4种)（1）热原反应（2）热原样反应（3）过敏反应（4）细菌污染引起的反应 v 输液反应的分类、症状2024/3/11 周一27 为最常见的输液反应。其实质是致热物质引起机体发热的一种反应。这种致热物质被称为热原质（简称热原）主要为内毒素。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。（1 1）热原反应）热原反应2024/3/11 周一28 由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。（2 2）热原样反应）热原样反应2024/3/11 周一29 除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，应注意鉴别。（3 3）过敏反应）过敏反应2024/3/11 周一30 被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。（4 4）细菌污染引起的反应）细菌污染引起的反应2024/3/11 周一31（1 1）一般发生在输液开始后）一般发生在输液开始后20-30min20-30min，就可使人，就可使人体产生发冷、寒战、体温升高、身痛、出汗、恶心、体产生发冷、寒战、体温升高、身痛、出汗、恶心、呕吐等不良反应，体温往往在呕吐等不良反应，体温往往在3939以上，严重者可以上，严重者可出现昏迷、虚脱，甚至有生命危险。出现昏迷、虚脱，甚至有生命危险。（2 2）热原反应的温度变化曲线因热原种类不同而）热原反应的温度变化曲线因热原种类不同而有差异，一般先经过一个短的潜伏期后，温度略微有差异，一般先经过一个短的潜伏期后，温度略微上升，然后又略微下降，接着又很快上升，并出现上升，然后又略微下降，接着又很快上升，并出现一个高峰，有时一个高峰，有时呈呈2 2个高峰期。个高峰期。输液反应特点输液反应特点2024/3/11 周一32 内毒素 微粒 活菌污染 低温输液 致过敏原 输液操作不当 v 输液反应的直接诱因2024/3/11 周一33 有研究者曾专门考察了低温输液的不良后果。认为较大量输入低温输液(7，300ml以上)时，可导致病人寒战，四肢觉冷。局部可刺激病人血管引起血管痉挛及局部疼痛，严重的导致静脉炎。低温输液还可能加重感冒，心肌炎、心脏病变、高血压等症。低温输液低温输液2024/3/11 周一34 致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致致过敏原的种类较多，除了个别药物本身的致敏作用外敏作用外(如异烟肼如异烟肼)，有的药物可能因原料杂质原，有的药物可能因原料杂质原因而致敏。如青霉素、氨苄青霉素本身并不致敏，因而致敏。如青霉素、氨苄青霉素本身并不致敏，致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可致敏成份是其结构残片。血制品、水解蛋白等也可能带入致敏原。过敏反应与个体有关，较少见。但能带入致敏原。过敏反应与个体有关，较少见。但一旦发生往往后果严重。一旦发生往往后果严重。致过敏原致过敏原2024/3/11 周一35 极少见，如输液量过大，过快，致急极少见，如输液量过大，过快，致急性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气性左心衰，肺水肿，输入气泡过多而致气血栓。血栓。输液操作不当输液操作不当2024/3/11 周一36 药物 贮存运输 处方配伍 输液过程 患者因素 v 输液反应的人为因素2024/3/11 周一37 大输液质量 添加的药物 热原累加 微粒累加 药物药物2024/3/11 周一38 药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。经有关人员研究，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径：内毒素加和，微粒加和，微粒倍增(总数超过原数加和)，pH变化，渗透压变化，主药结构变化等。近年来，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。处方配伍处方配伍2024/3/11 周一39中国中国药典（典（2005版）版）规定：定：（1）标示装量示装量为100ml或或100ml以上的静脉用注射以上的静脉用注射液，除另有液，除另有规定外，每定外，每1ml中含中含10m以上的微粒不以上的微粒不得超得超过25粒，含粒，含25m以上的微粒不得超以上的微粒不得超过3粒。粒。（2）标示装量示装量为100ml以下的静脉用注射液、静脉以下的静脉用注射液、静脉注射用无菌粉末及注射用注射用无菌粉末及注射用浓溶液，除另有溶液，除另有规定外，定外，每个供每个供试品容器中含品容器中含10m以上的微粒不得超以上的微粒不得超过6000粒，含粒，含25m以上的微粒不得超以上的微粒不得超过600粒。粒。注：各国注：各国药典典对注射注射剂配伍后不溶性微粒的数量没有配伍后不溶性微粒的数量没有限量控制限量控制规定。定。2024/3/11 周一40我国药典细菌内毒素限量的确定，均以人用最我国药典细菌内毒素限量的确定，均以人用最大剂量换算（国际上均规定大剂量换算（国际上均规定K=5 EU/kgK=5 EU/kg），较少），较少考虑临床实际应用情况，如配伍使用，药品细考虑临床实际应用情况，如配伍使用，药品细菌内毒素叠加。菌内毒素叠加。药药 品品 名名 称称热原检测热原检测5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml0.5EU/ml0.5EU/ml甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g0.5EU/ml0.5EU/ml庆大霉素庆大霉素1616万单位万单位0.5EU/ml0.5EU/ml0.5EU/ml注：合格注射液、一次性输液器、针剂药物的内毒素叠加超过了阈值。注：合格注射液、一次性输液器、针剂药物的内毒素叠加超过了阈值。注：合格注射液、一次性输液器、针剂药物的内毒素叠加超过了阈值。注：合格注射液、一次性输液器、针剂药物的内毒素叠加超过了阈值。2024/3/11 周一41 输液中应严格控制加药的种类，多种药物联用尽量采用小包装液体分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀、浑浊。配制注射用灭菌粉末药品要充分振摇，使药物完全溶解后方可加入输液中。2024/3/11 周一42 输液器材质量 输液准备 输液环境 输液速度 弃液问题 输液过程输液过程 2024/3/11 周一43 输液器配以终端滤器非常有用，质量好的滤器不仅可滤除10m的微粒，而且对2m的微粒也有一定的截留作用，而有的厂家的滤器几乎不起作用。2024/3/11 周一44 有报道，输液准备时给输液带入的微粒与进针的针号及次数有关。另外，因医护人员人手紧张，注射剂启口加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而诱发不良反应。输液准备输液准备2024/3/11 周一45 环境条件可以加重或减缓操作所引起的不良反应发生率。病室的清洁卫生可明显减少输液时洗气过程热原和微粒的引入。气候寒冷季节，由于气温偏低，输入的药液与人体温差较大，可刺激血管，引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，特别是对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚。输液环境输液环境2024/3/11 周一46 众所周知，静脉滴注含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物时，滴速过快可引起患者不适或病情恶化，且滴速过快也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。输液速度输液速度2024/3/11 周一47氨基酸类药物，其渗透压常大大超过人体正常渗其渗透压常大大超过人体正常渗透压，如透压，如1111氨基酸注射液渗透压约氨基酸注射液渗透压约1987kPa1987kPa，1414氨氨基酸注射液渗透压基酸注射液渗透压2064kPa2064kPa。若滴速过快，高渗作。若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞内脱水，使细胞内液减少，增用可造成人体细胞内脱水，使细胞内液减少，增加细胞外液容量，血容量急剧增加，破坏红细胞，加细胞外液容量，血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，造成头晕、呕吐、低血压、增加循环系统负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过速或过缓等现象。对老年、心肺功能差的心动过速或过缓等现象。对老年、心肺功能差的患者尤其应注意。特别是一些肾病患者，更应控患者尤其应注意。特别是一些肾病患者，更应控制滴速，应控制在制滴速，应控制在15d/min15d/min。2024/3/11 周一48 为防止器具和洗气问题，弃去初液及尾液有利于降低外界致病因素的带入量。有研究报道使用一次性注射器在不影响治疗前提下，排出初液10-15ml，热原反应发生率为0.125%，排出3-5ml，热原反应发生率则为0.533%。需精确剂量的情况下(如化疗药静滴)，应在处方时考虑到弃液问题。弃液问题弃液问题2024/3/11 周一49 疾病 年龄 个体差异 患者因素患者因素2024/3/11 周一50外观检查输液器具 严格控制加药过程中造成的污染 环境空气的净化 合理用药，注意配伍 输液速度不要过快 避免液体输入操作污染 热原反应的处理 v 处理对策处理对策2024/3/11 周一51 加强临床观察，发现患者出现寒战、发绀、恶心等不适时，立即停止输液，轻者可不需处理，严重者可给予0.1%肾上腺素0.5-1.0ml，或山茛菪碱注射液1ml，也可用肾上腺皮质激素地塞米松等静脉推注。同时应及时查找原因，观察病人，做好记录。热原反应的处理热原反应的处理2024/3/11 周一52四、注射剂的稳定性带来的问题四、注射剂的稳定性带来的问题 注射剂自身特点带来的问题注射剂自身特点带来的问题 由于多数注射剂以溶液形式存在，使其稳定性问题变得突出和重要。影响注射液稳定性的因素主要有：药物自身的性质药物自身的性质溶液的溶液的pH环境温度环境温度渗透压渗透压溶液的浓度溶液的浓度 2024/3/11 周一53注射注射剂赋型型剂问题表面活性表面活性剂（如吐温）（如吐温）过敏敏/溶血溶血高高浓度酒精溶媒度酒精溶媒输液液过快快,醉酒醉酒样表表现输液中一般是不允液中一般是不允许有抗氧有抗氧剂部分原部分原辅料无料无药用品供用品供货2024/3/11 周一542024/3/11 周一55五、五、药物物热 药物热是由于使用某种药物而直接或间药物热是由于使用某种药物而直接或间接引起的发热，是药物不良反应之一，为临床接引起的发热，是药物不良反应之一，为临床常见的发热原因之一。它不良反应的一个症状常见的发热原因之一。它不良反应的一个症状,也可能是唯一或主要的症状。也可能是唯一或主要的症状。抗生素是导致药物热最常见的药物抗生素是导致药物热最常见的药物！随！随着新药的不断问世和临床的广泛应用，药物热着新药的不断问世和临床的广泛应用，药物热的发生率也随之增高。的发生率也随之增高。目前，临床上对药物热认识不够，尤其目前，临床上对药物热认识不够，尤其是不伴有其它不良反应的药物热尚重视不够，是不伴有其它不良反应的药物热尚重视不够，易误诊误治，个别患者因不能及时停用致热药易误诊误治，个别患者因不能及时停用致热药物而危及生命。物而危及生命。2024/3/11 周一56 多数药物热发生在用药后多数药物热发生在用药后712天，热型为天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用-内内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素及两性霉素酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素及两性霉素B后均可发生。药物热的主要诊断依据为：后均可发生。药物热的主要诊断依据为：(1)用药后感染得到控制，但体温反而上升，退用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用；热药常无作用；(2)发热或热度增高不能用原有感染解释，而且发热或热度增高不能用原有感染解释，而且也无继发感染的证据，患者虽有高热，但一般情也无继发感染的证据，患者虽有高热，但一般情况良好；况良好；(3)常伴有其他变态反应，如皮疹或嗜酸粒性细常伴有其他变态反应，如皮疹或嗜酸粒性细胞增多等；胞增多等；(4)停用抗菌药物后体温可于停用抗菌药物后体温可于12日内迅速下降。日内迅速下降。2024/3/11 周一57不安全或不合理注射带来的问题不安全或不合理注射带来的问题不安全使用注射剂，注射器和针头将成为病人当中传播病源的媒介。早在1917年就报告过不安全注射是病毒和细菌自血液传播的媒介，当时人们发现英国士兵之中的疟疾爆发与注射治疗梅毒有关。从那以后不安全的注射不安全的注射行为就和肝炎病毒、HIV病毒、EB病毒、登格热病毒及疟原虫在患者中的交叉感染联系了起来。2024/3/11 周一58不安全或不合理注射带来的问题不安全或不合理注射带来的问题 另另外外是是由由于于工工作作疏疏忽忽，不不注注意意给给药药途途径径及及用用药药规规则则，错错误误使使用用造造成成患患者者死死亡亡的的严严重重事事故故。如如将将严严禁禁注注射射的的冻冻干干粉粉剂剂凝凝血血酶酶进进行行注注射射使使用用；还还有有将将氯氯化化钾钾静静脉脉滴滴注注液液直直接接静静脉脉注注射射。以以上上情情况况必必须须引起医药工作者的高度警觉。引起医药工作者的高度警觉。2024/3/11 周一59高危药物高危药物2024/3/11 周一60 尽人皆知的抗菌药物，尽人皆知的抗菌药物，它它引起的过敏性休克严引起的过敏性休克严重者重者 可危及生命。可危及生命。青霉素青霉素青霉素皮试致死的例子屡见报道青霉素皮试致死的例子屡见报道。青霉素皮试阴性静脉滴注青霉素过敏致死的报道也偶有发青霉素皮试阴性静脉滴注青霉素过敏致死的报道也偶有发生，皮试阴性患者用药时也要严格控制用药浓度及滴注速度，生，皮试阴性患者用药时也要严格控制用药浓度及滴注速度，密切观察，避免引起严重的不良后果密切观察，避免引起严重的不良后果。Welch 曾报告青霉素引起的曾报告青霉素引起的793例过敏性休克中，例过敏性休克中，7272例例死亡（死亡（9.19.1）。过敏反应的产生，很大程度上取决于个人。过敏反应的产生，很大程度上取决于个人的体质因素，与剂量常无绝对关系，但如剂量过大，也可增的体质因素，与剂量常无绝对关系，但如剂量过大，也可增加产生过敏性休克的机会。加产生过敏性休克的机会。病病 例例 报报 告告2024/3/11 周一62讨讨 论论服用口服青霉素前，也应做皮试！服用口服青霉素前，也应做皮试！口服青霉素可致死！口服青霉素可致死！青霉素制剂可分为注射和口服两种类型，国内口服青青霉素制剂可分为注射和口服两种类型，国内口服青霉素生产厂家近百家，品种有阿莫西林、青霉素霉素生产厂家近百家，品种有阿莫西林、青霉素V钾等等。钾等等。卫生部只在卫生部只在1997年批准过年批准过“阿莫灵阿莫灵”等极个别口服青等极个别口服青霉素品种可在服用前免皮试，但也要求其在说明书上特别霉素品种可在服用前免皮试，但也要求其在说明书上特别注明注明“青霉素过敏者禁用青霉素过敏者禁用”字样。在许多人的观念中，口字样。在许多人的观念中，口服青霉素是不需要做皮试的！服青霉素是不需要做皮试的！氯化钾氯化钾2024/3/11 周一65氯化钾注射液使用要点：氯化钾注射液使用要点：剂量：严格掌握补钾剂量，每日补钾量为剂量：严格掌握补钾剂量，每日补钾量为34.5g；浓度：应用浓度：应用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注，浓度一般不超过浓度一般不超过40mmol/L，最高不超过，最高不超过 80mmol/L；给药方式：禁止静脉推注；只能给药方式：禁止静脉推注；只能 静脉滴住，滴住静脉滴住，滴住速度应缓慢。速度应缓慢。2024/3/11 周一66硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液2024/3/11 周一67本品用量过大,可能加剧心绞痛一些症状,但很少发生过敏反应。一些患者有隐性过敏体质,会出现硝酸甘油过敏反应（手背部静脉穿刺点周围呈现红、肿、瘙痒症状,继之出现大小不等的水泡）,提示医务工作者不能放松警惕,对可能的隐性过敏体质也不例外。对常规药物的使用也应密切观察,发生异常,及时处理,以免给患者增加不必要的痛苦和危险。2024/3/11 周一68抗肿瘤药物抗肿瘤药物 传统的抗肿瘤药物多属细胞毒性药物，抗传统的抗肿瘤药物多属细胞毒性药物，抗肿瘤药物都不能完全避免对正常细胞的损害作用，肿瘤药物都不能完全避免对正常细胞的损害作用，不良反应普遍存在！不良反应普遍存在！抗肿瘤药物对机体的毒害作用抗肿瘤药物对机体的毒害作用,主要是骨髓主要是骨髓造血细胞、消化道粘膜上皮细胞和生殖细胞。此造血细胞、消化道粘膜上皮细胞和生殖细胞。此外外,对某些组织器官如肝、肾、心、肺等也有损对某些组织器官如肝、肾、心、肺等也有损害。害。2024/3/11 周一69(1)立即反立即反应:局部刺激、局部刺激、恶心、呕吐、心、呕吐、发烧、过敏敏;(2)近期反近期反应:骨髓抑制、脱骨髓抑制、脱发、口腔炎、腹泻、口腔炎、腹泻、脏器功器功能能损伤;(3)远期反期反应:诱发肿瘤、免疫功能抑制、不孕症。瘤、免疫功能抑制、不孕症。立即反立即反应与近期反与近期反应出出现的的较早早,除局部刺激性外除局部刺激性外,大多大多发生于增殖迅速的生于增殖迅速的组织,如骨髓、胃如骨髓、胃肠道、毛囊等。道、毛囊等。远期反期反应主要主要见于于长期生存的患者。在化期生存的患者。在化疗中中,许多患者多患者因不良反因不良反应而被迫中断化而被迫中断化疗(见下表下表)抗抗肿瘤瘤药物的不良反物的不良反应临床分床分为:2024/3/11 周一702024/3/11 周一71其他常见的高危注射药物包括：其他常见的高危注射药物包括：胺碘酮、硝酸甘油、葡萄糖酸钙、去乙酰毛花甙、地西泮、胰岛素制、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱及一些抗肿瘤药物等。2024/3/11 周一72五、合理使用注射剂指导原则五、合理使用注射剂指导原则通常在下列情况下须使用注射剂：通常在下列情况下须使用注射剂：1、吞咽困难，存在明显的吸收障碍（如呕吐、吞咽困难，存在明显的吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变）或潜在的吸收障碍，口严重腹泻、胃肠道病变）或潜在的吸收障碍，口服明显降低生物利用度的药物，没有合适的口服服明显降低生物利用度的药物，没有合适的口服剂型的药物。剂型的药物。2、需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易、需要很高的组织药物浓度，而口服给药不易达到高浓度的情况；疾病严重、病情进展迅速，达到高浓度的情况；疾病严重、病情进展迅速，需要给予紧急治疗的情况。需要给予紧急治疗的情况。3、患者对口服治疗依从性差、患者对口服治疗依从性差。2024/3/11 周一73合理使用注射剂指导原则合理使用注射剂指导原则 1、注射剂均应视为处方药。患者使用注射剂，须持、注射剂均应视为处方药。患者使用注射剂，须持有医生处方。有医生处方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同给药途径的选择上，能够肌肉注射的就不、在不同给药途径的选择上，能够肌肉注射的就不静脉注射。静脉注射。4、必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用、必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用序贯疗法。序贯疗法。5、应严格掌握注射剂量和疗程，抗生素使用三天无、应严格掌握注射剂量和疗程，抗生素使用三天无效，应考虑停药或换药，重症患者一天无效就停药或换药。效，应考虑停药或换药，重症患者一天无效就停药或换药。6、应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良、应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。反应和配伍禁忌的出现。2024/3/11 周一74合理使用注射剂指导原则合理使用注射剂指导原则 6.应尽量减少注射剂联合使用的种类，输液时多种药物联应尽量减少注射剂联合使用的种类，输液时多种药物联用会使药液中内毒素累加，多种药物联用，由于溶媒用会使药液中内毒素累加，多种药物联用，由于溶媒pH值的改值的改变，药物相互配伍的变化或其他原因造成药物的沉淀、结晶等变，药物相互配伍的变化或其他原因造成药物的沉淀、结晶等现象。另外，由于反复多次穿刺胶塞会使药液中微粒增加，由现象。另外，由于反复多次穿刺胶塞会使药液中微粒增加，由于含有较多微粒的液体输入人体也会发生热原样反应。故应尽于含有较多微粒的液体输入人体也会发生热原样反应。故应尽量避免多种药物联用。量避免多种药物联用。7.提高配液间的空气质量提高配液间的空气质量,增加有效的空气进气过滤装置，增加有效的空气进气过滤装置，在有条件的医院输液添加药物应在符合在有条件的医院输液添加药物应在符合GMP要求的配液中心进要求的配液中心进行，没有条件时也应在洁净的环境中操作，操作时应避免空气行，没有条件时也应在洁净的环境中操作，操作时应避免空气流通和人员走动，输液间最好是在装有空气自净器的房间进行，流通和人员走动，输液间最好是在装有空气自净器的房间进行，条件不具备时，输液时也应在输液间或病房清扫完卫生之后进条件不具备时，输液时也应在输液间或病房清扫完卫生之后进行，同时减少人员走动。为了使进入液体瓶内的空气洁净，应行，同时减少人员走动。为了使进入液体瓶内的空气洁净，应增加有效的空气进气过滤器，减少细菌和微粒对液体的污染。增加有效的空气进气过滤器，减少细菌和微粒对液体的污染。2024/3/11 周一75合理使用注射剂指导原则合理使用注射剂指导原则 8.无菌观念要强，在操作上无菌原则执行认真，如配无菌观念要强，在操作上无菌原则执行认真，如配药前注意洗手，配药时注意戴口罩，切割安瓿时正确消毒药前注意洗手，配药时注意戴口罩，切割安瓿时正确消毒等，如操作不当，这些都是造成输液反应的原因。等，如操作不当，这些都是造成输液反应的原因。9.严格执行输液操作规程严格执行输液操作规程,首先，轻轻提起液体瓶对着首先，轻轻提起液体瓶对着光线充足的地方检查液体中是否有异物，瓶身是否有裂纹，光线充足的地方检查液体中是否有异物，瓶身是否有裂纹，再将液体瓶轻轻翻转竖立，自上而下观察是否有玻璃屑、再将液体瓶轻轻翻转竖立，自上而下观察是否有玻璃屑、沉淀或其他异物存在，同时注意瓶口及瓶身是否漏气，瓶沉淀或其他异物存在，同时注意瓶口及瓶身是否漏气，瓶盖是否松动等。检查时切记不可振摇。检查无误后，严格盖是否松动等。检查时切记不可振摇。检查无误后，严格按无菌操作规程执行，注意每一个细小的环节，在添加其按无菌操作规程执行，注意每一个细小的环节，在添加其他药物前应用少量的液体冲洗输液器，以减少输液器中可他药物前应用少量的液体冲洗输液器，以减少输液器中可能存在的微粒和内毒素的输入。能存在的微粒和内毒素的输入。10溶媒选择，应严格按照说明书要求选择，切忌自溶媒选择，应严格按照说明书要求选择，切忌自作主张，随意选择溶媒，导致药物质量改变。作主张，随意选择溶媒，导致药物质量改变。2024/3/11 周一76