第二章-创伤后机体反应ppt课件.ppt

危重病医学危重病医学Critical care medicine第二章第二章 创伤后机体反应创伤后机体反应 兰州大学第二医院外科兰州大学第二医院外科ICU董晨明董晨明2013.8.30 学习的目的与要求学习的目的与要求l掌握：创伤后机体反应的病理生理掌握：创伤后机体反应的病理生理l熟悉：创伤后机体反应的临床意义熟悉：创伤后机体反应的临床意义概念概念l创伤后机体反应（创伤后机体反应（general body response to trauma），亦称创伤后应激反应（），亦称创伤后应激反应（stress response to trauma）：是指机体受到创伤后所出现的以神经内）：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。异性适应性反应。l适度创伤后机体反应具有防御性和保护性。适度创伤后机体反应具有防御性和保护性。l过强的、持续过长、超机体负荷的反应则对机体有过强的、持续过长、超机体负荷的反应则对机体有损害作用。损害作用。引起创伤的原因引起创伤的原因 1）组织损伤本身组织损伤本身 2）多个因素同时多个因素同时或先后多途径（感或先后多途径（感染、疼痛、失血、染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心休克、酸中毒、心理因素理因素)等刺激等刺激第一节 病理生理学改变一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应二、激活免疫系统二、激活免疫系统三、激活凝血系统三、激活凝血系统创伤创伤组织损伤、感染组织损伤、感染失血、缺氧失血、缺氧感受器感受器炎症介质炎症介质全身性炎症反应全身性炎症反应 （SIRS）细胞结构功能损害细胞结构功能损害脏器功能脏器功能 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤 （IRI）疼痛、恐惧疼痛、恐惧下丘脑下丘脑神经内分泌改变神经内分泌改变全身代谢全身代谢免疫系统免疫系统凝血系统凝血系统循环系统循环系统MODS防御保护防御保护垂体垂体 交感交感-肾上腺轴肾上腺轴一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑（一）蓝斑（一）蓝斑（一）蓝斑-交感交感交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 机体受伤机体受伤机体受伤机体受伤交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋N N N N末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾末梢释放去甲肾上腺素上腺素上腺素上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素肾上腺髓质分泌肾上腺素儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺浓度浓度浓度浓度儿茶酚胺的生理效应儿茶酚胺的生理效应l1、心脏、心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高量增加，血压升高l2、血管、血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应证心、脑等重要器官的血液供应一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑（一）蓝斑（一）蓝斑（一）蓝斑-交感交感交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑（一）蓝斑（一）蓝斑（一）蓝斑-交感交感交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统l l3 3、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加泡通气改善，氧供增加泡通气改善，氧供增加泡通气改善，氧供增加l l4 4、代谢、代谢、代谢、代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质l l5 5、内分泌、内分泌、内分泌、内分泌增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素增强促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)、糖皮质、糖皮质、糖皮质、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌抑制胰岛素的分泌抑制胰岛素的分泌抑制胰岛素的分泌 一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（二）（二）下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 机体创伤后，恐惧、疼痛、低血容量、低血压和组机体创伤后，恐惧、疼痛、低血容量、低血压和组织损伤等因素：织损伤等因素：通过传入神经投射到下丘脑通过传入神经投射到下丘脑刺激下丘脑分泌刺激下丘脑分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素大量的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)腺垂体腺垂体ACTH分泌分泌加速肾上腺皮质糖皮质激素的合成与加速肾上腺皮质糖皮质激素的合成与释放释放。一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（二）（二）下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 糖皮质激素的生理效应糖皮质激素的生理效应l1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官血糖，以保证重要器官(如心、脑如心、脑)的能量供应的能量供应l2、改善心血管系统功能、改善心血管系统功能l3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（二）（二）下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统肾上腺皮质系统 l4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤l5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤减少组织损伤l6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球滤过率一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（三）其他激素（三）其他激素（三）其他激素（三）其他激素 1 1、生长激素、生长激素、生长激素、生长激素(growth hormone(growth hormone，GH)GH)分泌分泌分泌分泌 增增增增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复于修复于修复于修复 2 2、抗利尿激素（、抗利尿激素（、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADHADH）分泌增多。促进水分泌增多。促进水分泌增多。促进水分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂的血管收缩剂的血管收缩剂的血管收缩剂一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（三）其他激素（三）其他激素（三）其他激素（三）其他激素 l3、-内啡肽内啡肽浓度升高，意义在于：浓度升高，意义在于：反馈抑制交感反馈抑制交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统抑制垂体的活性，减少抑制垂体的活性，减少ATCH和糖皮质激素的和糖皮质激素的分泌分泌增强机体对疼痛的耐力增强机体对疼痛的耐力调节免疫功能调节免疫功能对心血管系统具有抑制作用对心血管系统具有抑制作用一、神经内分泌系统反应一、神经内分泌系统反应（三）其他激素（三）其他激素（三）其他激素（三）其他激素l4 4、甲状腺素、甲状腺素分泌增加。分泌增加。T4T4水平与危重病人死水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义能力具有重要意义 l l5 5 5 5、胰高血糖素和胰岛素、胰高血糖素和胰岛素、胰高血糖素和胰岛素、胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素水平明显胰高血糖素水平明显胰高血糖素水平明显胰高血糖素水平明显升高，血糖明显升高；儿茶酚胺升高，胰岛素水平升高，血糖明显升高；儿茶酚胺升高，胰岛素水平升高，血糖明显升高；儿茶酚胺升高，胰岛素水平升高，血糖明显升高；儿茶酚胺升高，胰岛素水平降低。降低。降低。降低。l l6 6 6 6、肾素、肾素、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统交感神经兴交感神经兴交感神经兴交感神经兴奋、肾血流量减少，激活肾素奋、肾血流量减少，激活肾素奋、肾血流量减少，激活肾素奋、肾血流量减少，激活肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮系统，体内水钠潴留。系统，体内水钠潴留。系统，体内水钠潴留。系统，体内水钠潴留。二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症l l全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome(systemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS）l l多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom(multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS)MODS)l l继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症继发性感染和脓毒症(sepsis)(sepsis)二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症l全身炎性反应综合症（全身炎性反应综合症（SIRS，systemic inflammatorg response syndrome)：严重的创伤、感染时，机体产生大量严重的创伤、感染时，机体产生大量的炎性介质，呈的炎性介质，呈“级联级联”样激活，当机体的抗炎反应不足以样激活，当机体的抗炎反应不足以抗衡时，机体就会发生抗衡时，机体就会发生SIRS。lSIRS的病理生理变化的病理生理变化:全身持续高代谢状态，高动力循环，全身持续高代谢状态，高动力循环，以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放，引起多个器官系统的功能不全。器官系统的功能不全。二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应l l（1 1）激活补体系统：）激活补体系统：）激活补体系统：）激活补体系统：一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入抗微生微的侵入抗微生微的侵入抗微生微的侵入 产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（2 2）激活磷脂酶）激活磷脂酶）激活磷脂酶）激活磷脂酶A2A2二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应l l（3 3 3 3）激活单核）激活单核）激活单核）激活单核-巨噬细胞：巨噬细胞：巨噬细胞：巨噬细胞：产生肿瘤坏死因子产生肿瘤坏死因子产生肿瘤坏死因子产生肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)(TNF)(TNF)、白细胞介素、白细胞介素、白细胞介素、白细胞介素-1(IL-1)-1(IL-1)-1(IL-1)-1(IL-1)、白细胞介素、白细胞介素、白细胞介素、白细胞介素-6(IL-6(IL-6(IL-6(IL-6)6)6)6)、白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-8(IL-8)-8(IL-8)-8(IL-8)-8(IL-8)、干扰素、干扰素、干扰素、干扰素(INF)(INF)(INF)(INF)、集落刺激因子、集落刺激因子、集落刺激因子、集落刺激因子l l有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物除受损组织的异物除受损组织的异物除受损组织的异物l l过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能并降低免疫功能并降低免疫功能并降低免疫功能 二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应l l上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：是：是：是：输送多形核白细胞和单核输送多形核白细胞和单核输送多形核白细胞和单核输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利巨噬细胞至损伤部位，有利巨噬细胞至损伤部位，有利巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散稀释毒素，减少损伤稀释毒素，减少损伤稀释毒素，减少损伤稀释毒素，减少损伤向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合长和创面愈合长和创面愈合长和创面愈合二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应（一）非特异性防御反应l l机体对炎症反应的调控机体对炎症反应的调控机体对炎症反应的调控机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-compensatory ant-compensatory ant-compensatory ant-iinflammatory response syndromeiinflammatory response syndromeiinflammatory response syndromeiinflammatory response syndrome，CARSCARSCARSCARS）：）：）：）：抗炎介质抗炎介质的过量释放所引起的免疫功能降低，以及对感染的易感的过量释放所引起的免疫功能降低，以及对感染的易感性增高这一现象称性增高这一现象称CARS.CARS.表表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用创伤反应中主要细胞因子的作用 名称名称 低浓度时的作用低浓度时的作用 高浓度时的作用高浓度时的作用 TNF 增强免疫功能；引增强免疫功能；引 过度的全身炎症反应；抑制免疫功过度的全身炎症反应；抑制免疫功 起局部炎症反应；起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作能；增强分解代谢；发热；细胞毒作 促进组织修复和促进组织修复和 用，介导细胞损伤；增加血管通透性用，介导细胞损伤；增加血管通透性 创面愈合；创面愈合；低血压低血压 IL-1 增强造血功能；其增强造血功能；其 发热；增分解代谢；增强中性粒细发热；增分解代谢；增强中性粒细 余同上余同上 胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；IL-6-6 增强淋巴细胞功能增强淋巴细胞功能 发热；诱导肝合成急性期蛋白；促发热；诱导肝合成急性期蛋白；促 和血细胞分化和血细胞分化 进中性粒细胞活性和聚集进中性粒细胞活性和聚集 干扰素干扰素 刺激刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能释放；促进巨噬细胞活性和功能 二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（二）特异性防御反应（二）特异性防御反应（二）特异性防御反应（二）特异性防御反应l创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答还激活由淋巴细胞介导的免疫应答二、免疫系统反应与炎症二、免疫系统反应与炎症（三）创伤对免疫功能的抑制（三）创伤对免疫功能的抑制（三）创伤对免疫功能的抑制（三）创伤对免疫功能的抑制l糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNF-a、NO等分泌所致等分泌所致三、急性期反应三、急性期反应l急性期反应（急性期反应（acute phase response,APR)acute phase response,APR)l急性期蛋白（急性期蛋白（acute phase protein,APP)acute phase protein,APP)：C C反应蛋白、血清淀粉样蛋白反应蛋白、血清淀粉样蛋白A A、a-a-抗胰蛋白抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体酶、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体C3C3l保护作用：保护作用：抑制蛋白酶，减轻组织损伤抑制蛋白酶，减轻组织损伤抵抗致病微生物侵袭抵抗致病微生物侵袭清除有害物质：氧自由基清除有害物质：氧自由基促进损伤细胞修复促进损伤细胞修复四、凝血系统的改变四、凝血系统的改变创创伤伤的的早早期期组组织织和和内内皮皮细细胞胞损损伤伤激激活活外外源源性性凝凝血血系系统统血血管管内内皮皮细细胞胞损损害害激激活活内内源源性性凝凝血血系系统统，同同时时也也激激活活了了激激肽肽酶酶和和纤纤溶溶酶酶系系统统。引引起起组组织织水水肿肿、炎症和凝血。炎症和凝血。创创伤伤的的后后期期，血血液液的的高高凝凝状状态态消消耗耗了了大大量量的的凝凝血血因因子子和和血血小小板板，加加之之纤纤溶溶系系统统的的激激活活，使使血血液液转转为为低低凝凝状态。严重创伤可引起状态。严重创伤可引起DIC。创创伤伤的的早早期期也也可可有有低低凝凝状状态态，原原因因是是创创伤伤合合并并大大出出血血的的患患者者，大大量量输输注注库库存存血血和和晶晶胶胶体体溶溶液液后后，凝凝血血因因子和血小板的浓度因血液稀释而降低。子和血小板的浓度因血液稀释而降低。五、循环系统的改变五、循环系统的改变l早期：维持心排血量和血压；保证重要器官早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑如心脏与大脑)的血流灌注的血流灌注l大出血大出血：休克：休克l恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关术的大小呈正相关l创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常限度时，则可引起心肌损害和心律失常 五、循环系统的改变五、循环系统的改变l l心肌损害与心律失常的原因：心肌损害与心律失常的原因：心肌损害与心律失常的原因：心肌损害与心律失常的原因：l l 心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加心肌氧耗量增加l l 钙内流、钙超载钙内流、钙超载钙内流、钙超载钙内流、钙超载l l 氧化产物氧化产物氧化产物氧化产物l l 氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基l l 冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛l l 降低室颤阈值降低室颤阈值降低室颤阈值降低室颤阈值六、呼吸系统的改变六、呼吸系统的改变l儿茶酚胺分泌增多儿茶酚胺分泌增多支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送高机体的氧输送l全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 七、消化系统的改变七、消化系统的改变八、泌尿系统的改变八、泌尿系统的改变l早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少增多，尿量通常减少l创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多及高渗性药物，均可使尿量增多l创伤后尿量可以减少、正常或增多创伤后尿量可以减少、正常或增多九、中枢神经系统的改变九、中枢神经系统的改变创伤后抑郁创伤后抑郁:自尊丧失，插入性偏执妄想，严重的悲观情自尊丧失，插入性偏执妄想，严重的悲观情 绪，睡眠方式的改变，孤独与烦躁，有自杀绪，睡眠方式的改变，孤独与烦躁，有自杀 倾向倾向.创伤后应激障碍创伤后应激障碍:(posttraumatic stress disorder PTSD)是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的是经历重大创伤后个体出现反复体验当时的 情景，回避行为，情感麻木和高度的警觉情景，回避行为，情感麻木和高度的警觉 状态状态.同时还伴有躯体症状如心绞痛、高血同时还伴有躯体症状如心绞痛、高血 压、呼吸困难、消化不良等压、呼吸困难、消化不良等.十、代谢的改变十、代谢的改变l1、高代谢：、高代谢：炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低体免疫力和组织修复能力降低十、代谢的改变十、代谢的改变l2、糖、脂肪、蛋白质代谢：、糖、脂肪、蛋白质代谢：（1）糖代谢）糖代谢l糖原分解、糖异生明显增强，糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的利血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果异生，输注过多则会产生某些有害的结果十、代谢的改变十、代谢的改变l（2）脂肪代谢）脂肪代谢脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应节氮效应”l（3）蛋白质代谢）蛋白质代谢轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡平衡 十、代谢的改变十、代谢的改变l3、体液：、体液：创创伤伤早早期期反反应应体体液液的的保保存存体体液液分分布布可可发发生生异异常常，但但创创伤伤后后机机体体的的反反应应 造造成成全全身身水水肿肿的的主主要要原原因因是是微微循循环环障障碍碍、炎炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。早期表现：具有水、钠潴留倾向早期表现：具有水、钠潴留倾向体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态水肿、机体仍可处于低血容量状态第二节第二节 创伤后机体反应的调控创伤后机体反应的调控l创伤后机体反应在一定的条件下具有重要的抗损伤创伤后机体反应在一定的条件下具有重要的抗损伤作用，但是如果机体反应过于持久和作用，但是如果机体反应过于持久和(或或)强烈，则强烈，则对机体造成损害，导致严重的并发症，甚至死亡。对机体造成损害，导致严重的并发症，甚至死亡。反之，当应激反应过于低下或不足，则机体也会迅反之，当应激反应过于低下或不足，则机体也会迅速发生衰竭，甚至死亡。所以，适当调控机体反应，速发生衰竭，甚至死亡。所以，适当调控机体反应，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高生存率，对减少严重创伤或大手术后的并发症，提高生存率，具有重要意义具有重要意义一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控l（一）下丘脑（一）下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴（HPA）一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控l（二）交感神经系统的调控作用（二）交感神经系统的调控作用创伤创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋交感肾上腺髓质系统强烈兴奋严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控l（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用l急性期蛋白急性期蛋白补体补体C3、C-反应蛋白反应蛋白介导巨噬细胞发挥调理素作用介导巨噬细胞发挥调理素作用清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物一、机体对创伤后反应的调控一、机体对创伤后反应的调控l创伤后创伤后应激活化蛋白激酶（应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应）：介导细胞损伤反应热休克蛋白（热休克蛋白（HSP）：抗损伤）：抗损伤l保护细胞并促进细胞修复保护细胞并促进细胞修复l抗炎抗炎l抗氧化抗氧化l抗细胞调亡抗细胞调亡二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施l1、预防或消除应激源、预防或消除应激源 有效的镇痛有效的镇痛 及时补充血容量及时补充血容量 心理治疗心理治疗 防治感染防治感染 麻醉麻醉 二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施l l2 2、免疫与炎症反应的调控、免疫与炎症反应的调控、免疫与炎症反应的调控、免疫与炎症反应的调控l l（1 1）免疫疗法）免疫疗法）免疫疗法）免疫疗法 充分补充营养，减少蛋白质的消耗充分补充营养，减少蛋白质的消耗充分补充营养，减少蛋白质的消耗充分补充营养，减少蛋白质的消耗 选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂l l（2 2）抗炎疗法）抗炎疗法）抗炎疗法）抗炎疗法 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药 CRRTCRRT二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施l3、预防或治疗应激性损伤、预防或治疗应激性损伤 l（1）应激性心律失常和心肌损害的防治）应激性心律失常和心肌损害的防治应用应用、-肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂应用钙通道阻滞剂应用钙通道阻滞剂应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶 二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施l l（2 2）应激性胃粘膜病变的防治）应激性胃粘膜病变的防治）应激性胃粘膜病变的防治）应激性胃粘膜病变的防治 HH2 2组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂组织胺受体阻滞剂 中和胃酸和粘膜保护剂中和胃酸和粘膜保护剂中和胃酸和粘膜保护剂中和胃酸和粘膜保护剂 质子泵抑制剂，如奥美拉唑质子泵抑制剂，如奥美拉唑质子泵抑制剂，如奥美拉唑质子泵抑制剂，如奥美拉唑 二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施（一）降低机体反应的措施l4、其他措施：、其他措施：l防治肺损伤、充分氧供防治肺损伤、充分氧供l保护肾功能，利尿剂的使用保护肾功能，利尿剂的使用l维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡l控制体温，减少氧与营养物质的消耗控制体温，减少氧与营养物质的消耗 二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法提高机体应激反应能力的适应症：提高机体应激反应能力的适应症：肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 垂体功能不全垂体功能不全 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 大手术、面积广泛而创伤大的大手术、面积广泛而创伤大的 手术等手术等二、创伤后机体反应的人工调控二、创伤后机体反应的人工调控（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法（二）增强机体反应的方法提高应激反应能力的方法：提高应激反应能力的方法：适当使用糖皮质激素或增强心血管功适当使用糖皮质激素或增强心血管功 能的心血管药物能的心血管药物避免或减少使用削弱应激反应的药物，避免或减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、-肾肾 上腺素受体阻滞剂上腺素受体阻滞剂支持器官功能或对代谢的调整等支持器官功能或对代谢的调整等 谢 谢！