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ARDS的护理 王蓓蕾王蓓蕾 主要内容ARDS的概念的概念ARDS的病因的病因ARDS的病生理的病生理ARDS的护理的护理 ARDS的概念l急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由休克、严重创伤、感染等病症导致的进行性呼吸衰竭和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。临床表现为严重的、不易缓解的低氧血症和呼吸频率增加、呼吸窘迫，是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭,多采用以呼吸机辅助/控制通气治疗为基础的综合性抢救治疗措施。并且允许高碳酸血症。病因l直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；l间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥散性血管内凝血等。l急性肺损伤（ALI）：所有的ARDS患者都有ALI，但不是所有的ALI都会发展成ARDS.病生理改变l肺容积减少，肺总量，肺活量、潮气量，功能残气量下降。l“婴儿肺”概念：保持通气的肺相当于正常肺的20-30%lARDS的患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减少，仅是气体被组织替代。病生理改变l肺顺应性降低，ARDS重要的呼吸力学特征。病生理的改变l通气/血流（V/Q）比例失调。ARDS胸片ALI为为ARDS的早期阶段的早期阶段少数一周内少数一周内可缓解可缓解多数多数5-7日进日进入亚急性期入亚急性期肺间质和肺肺间质和肺泡纤维化泡纤维化部分部分14日出日出现呼吸衰竭现呼吸衰竭严重纤维化，严重纤维化，肺结构破坏肺结构破坏 发生发展过程 护理呼吸机的管理呼吸机的管理人工气道的管理人工气道的管理体位体位补液的管理补液的管理营养支持营养支持心理护理心理护理 呼吸机的管理保护性通气策略：l关于PEEP：肺复张易造成剪切力损伤，需设置足够的PEEP。将PEEP设置在20cmH2O，然后将FiO2减少到最低水平，维持SPO290-95%。每20-30min降低PEEP2个，直至患的SPO2下降。l关于潮气量：避免肺泡过度膨胀造成容积伤。采取小潮气量通气。目标潮气量：6ml/kg理想体重。l严密检测生命体征、SPO2，呼吸频率、节律、深度变化，呼吸机报警（尤其气道峰压、平台压等），及时报告医生，遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机的参数，并记录。人工气道的管理l常用的人工气道有气管内插管和气管切开插管。应注意保持人工通气管的湿化，供气系统必须设有湿化气体装置。调节湿化温度：32-35。加强气道湿化，防止痰痂形成和VAP的发生。l脱离呼吸机能导致肺泡迅速塌陷，从而导致严重的低氧血症。为避免呼吸机脱开，应采用 密闭式吸痰装置。人工气道的管理l开放式吸痰：l吸痰时脱机本身就导致了气道压力下降及肺容积减少,在吸引过程中气道内产生负压,由于外界大气比肺内气体到吸痰管的阻力大得多,因此,吸出的气体主要源自肺内而不是外界,引起肺泡萎陷,肺容积进一步下降,加重肺泡萎陷的程度。因此,选择适宜的吸痰负压对ARDS患者具有重要的意义。l国内外推荐吸痰负压的标准不同,国外多建议吸痰负压在80150mmHg（10.7-20kPa）。国内大多数都认为应根据痰液的粘稠度来调节负压。l度痰液的推荐负压13.316.0kPa（100-120mmHg）l度黏痰的推荐负压24.026.7kPa（180-200mmHg）l度黏痰的推荐负压33.0kPa（250mmHg）l有研究表明：大负压吸痰后SpO2恢复至吸痰前水平所需时间有增加的趋势。在同等条件下采用小负压吸痰较好。l保持呼吸道的通畅，把握好吸痰时机，严格遵循呼吸机吸痰操作规程，吸痰时间不超过15s，严格无菌操作，减少VAP的发生。吸痰后密切观察SPO2的变化，及时汇报医生，如SPO2不升，应配合医生进行肺复张。保持呼吸机的加温湿化，以利于痰液的稀释和排除。体位l平卧位：ARDS患者病变主要累及重力依赖区（下垂部位），平卧位时病变处于低位、痰液不易被引流，加之纵膈和心脏对肺的压迫，使重力依赖区肺泡塌陷，产生压迫性肺膨胀不全，进一步加重低氧血症。l俯卧位：使肺内气体重新分布，使背侧肺部重新开放，气体分布更加均匀。血流量减少，改善通气/血流比值，减少肺内静脉血分流。改善氧合功能。但是由于俯卧位患者耐受差，操作难度高（最少需4名护士搬动病人或专门的翻身床）。容易造成呼吸机管路扭曲异位和脱出等并发症。临床实施有一定难度和危险性。l侧卧位：患者翻身后，背部垫一软枕使背与床呈30800。每2h轮换一次。l侧俯卧位：先取侧卧位，然后将患者伏于胸前软枕上，使胸于床呈30800，置上下肢于舒适体位。每2h左右轮换。及时扣背、吸痰。l相比单纯的侧卧位，侧俯卧位能显著改善通气血流比，改善氧合。l根据患者的自身情况，采取合适的卧位。每日定时做胸部物理治疗，加强翻身拍背，促进分泌物排泄。补液的管理lARDS的特征性改变是高通透性的肺水肿，肺水肿的程度与ARDS预后呈正相关。故临床上降低毛细血管压是治疗ARDS早期肺水肿的基本原则之一，但是过度脱水可造成血容量下降，电解质的紊乱，肾脏功能受损，液体过多又会诱发心衰和加重肺水肿，进而损害气体交换，再加上机械通气对循环的影响使容量负荷更难判断。l临床中应用容量检测技术：PAWP(肺动脉楔压)、CVP、PiCCO技术。l临床研究中证明PAWP(肺动脉楔压)、CVP与心脏前负荷的相关性受多种因素的影响而不够准确，通过PiCCO技术测定EVLW（血管外肺水）对ARDS患者的进行液体管理更有益。补液的管理l容量监测至关重要。l准确测量CVP：无菌操作；调“0”点，平卧位以腋中线为“”点（半卧位取腋前线第四肋间）；保持主通道通畅，测压时要关闭其他输液通道；注意躁动的病人要等其平静10分钟后再测cvp。lPiCCO：校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定；测定CVP；经中心静脉静脉注射8冰盐水10-15ml，匀速注射，时间不超过4s，注射3次；输入身高，体重；保存数据,进行计算。连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常；测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;l遵医嘱使用利尿剂，补液治疗，补液过程中观察患者的神志变化。检测血压变化，准确记录患者的小时尿量，24小时出入量。营养支持lARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现营养不良，尽早实施营养支持可减少机械通气时间,缩短住ICU 时间l配置营养液按无菌操作原则进行。在规定时间内输注，控制好滴速。l如果病人的肠道功能允许，应尽早给予EN。l加强口腔护理，及时清除呕吐物及分泌物，以防窒息。l床头抬高300，防止误吸，因为误吸本身就可以导致ARDS的发生。心理护理lICU的工作环境和工作性质的特殊性，常给患者带来恐惧和焦虑，加上ARDS患者病情重，应用呼吸机的过程中无法表达意愿，因此我们应主动亲近病人、耐心细致的解释、语言鼓励和精神安慰。帮助患者建立自信心。l l谢谢谢谢