1、医患都要了解：失眠的简明行为治疗（BBTi）
2021-06-17 来源：医脉通
关键词： 失眠简明行为治疗 BBTi 刺激控制 睡眠限制
慢性失眠以入睡困难、夜间易醒和/或晨间早醒为主要特征，显著损害患者的功能水平及生活质量，升高日后罹患抑郁焦虑障碍及一系列躯体疾病的风险。镇静助眠药往往只能在短期内改善失眠症状，长期使用时存在依赖、耐受及诱发严重不良事件的风险，目前通常建议仅短期（如＜4周）使用。
近年来，失眠认知行为治疗（CBTi）被众多指南推荐为慢性失眠的一线治疗。传统CBTi由经过培训的治疗师开展，共6-8次，每次30-50分钟。然而在临床实践中，尤其是在缺人缺钱的基层全科医疗
2、机构，上述治疗模式往往并不现实。
在这一背景下，澳大利亚阿德莱德睡眠健康研究所Alexander Sweetman及其合作者于Aust J Gen Pract.撰文，介绍了一种适合全科医生实际情况的、循序渐进的失眠简明行为治疗（BBTi）。以下简要介绍作者的核心观点，全文见文末文献索引（开源）。
一、推荐开展BBTi的理由
1. 失眠如果不治疗，通常会迁延多年。
2. 镇静助眠药存在依赖、耐受、诱发不良事件的风险，且长期成本收益比不如CBTi/BBTi。
3. BBTi可以帮助患者停用可能有害的镇静助眠药。
4. BBTi可以教给患者如何应对日后的失眠发作，通过“授之以渔”持续改善
3、失眠，长期成本收益比理想。
二、BBTi的适用人群
BBTi提炼了CBTi最核心、最有效的行为干预组分，在缩短治疗时长的基础上对各种各样的失眠患者普遍有效，如老年、共病抑郁、镇静助眠药疗效欠佳、共病HIV感染的失眠患者等。
心境障碍患者常共病失眠，两者互相促进，形成恶性循环。针对共病心境障碍的失眠患者，BBTi同样有效，不仅可以改善失眠症状，还有助于改善抑郁、焦虑、应激症状。
三、BBTi的禁忌证
癫痫、日间困倦（Epworth嗜睡量表评分＞10）、当前精神和/或躯体状况严重不稳定、床上时间少于6小时的患者不适用BBTi。
四、BBTi的基本原则
刺激控制及睡眠限制是BBTi的核
4、心治疗组分，其基本原则如下：
1. 减少患者停留在床上的时间，以巩固睡眠周期。
▶ 根据睡眠日记，计算患者一周来的平均入睡时间及醒来的时间。
▶ 如果患者在床上的清醒时间超过30分钟，如早早上床而迟迟不能入睡，则缩窄患者在床上的时间窗，以匹配平均睡眠时间（不小于6小时）。
▶ 承认遵循新时间窗的难度，并与患者讨论应对方法：
① 与患者讨论晚上可以开展何种活动，以避免其过早上床而无法入睡；
② 治疗最初的一到两周内，患者的入睡时间可能比治疗之前还晚，可询问患者如何度过这段时间；
③ 鼓励患者为早上计划一些活动，以避免其赖床。
▶ 需要提前告知患者，治疗最初的一到两周内，困意可能会
5、增强：
① 将困意增强构建为“治疗正在起效”的标志；
② 患者如果明显犯困，则建议其规划好驾驶、工作等活动；
③ 警告患者不要在晚上看电视的时候不知不觉地入睡，因为这会损害他们入睡时所需要的睡眠压力。
▶ 就寝时间窗需要根据患者的实际情况动态变化，每一周都可能不同于上一周。
图1 睡眠日记示例：治疗开始前，患者平均每天有2.3小时在床上醒着，包括入睡后在半夜醒来；通过调整就寝时间窗，第二次治疗后，这一时间已缩短至0.3小时，而作息规律及夜间处于睡眠状态（涂黑部分）的时间模式总体上也趋于规整（Sweetman A, et al. 2021）
2. 本周每天早上都在固定时间起床，无
6、论前一天晚上睡得多差。
▶ 此举旨在重启患者的生物钟，确保其在次日晚上入睡时有足够的睡眠压力。
3. 不困不上床。
▶ 此举可以降低患者躺在床上辗转反侧无法入睡的可能性。
▶ 帮助患者有效区分困倦（入睡的可能性）与疲乏（精神或躯体耗竭）。
4. 如果不能很快入睡，就暂时离开床。
▶ 如果不能在上床15分钟内入睡（“一刻钟原则”），患者应从床上爬起来，去另外一个房间，直到出现困意。如有必要，上述操作可以不断重复。此举旨在帮助患者克服适应性的失眠反应。
▶ 鼓励患者在下床的时间内做放松性的活动，如阅读、听音乐等，而不要去做刺激性的事情，或者看各种屏幕，如手机、平板、电脑。
五、结构化BBTi方案
简言之，作者提供的结构化BBTi方案包括7-8次治疗；除第一次正式治疗的时间相对较长（30-40分钟）之外，其他治疗的时长均为15分钟，且可线上进行。鉴于国情存在差异，感兴趣者可参考下表：
六、与镇静助眠药联用
全科医生经常会遇到长期使用镇静助眠药的患者。针对这些患者，BBTi同样有效，不仅有助于改善这一人群的睡眠，还可逐渐降低其对药物的依赖，协助患者成功停药。
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