1、毛细血管渗漏综合征 沈涛l随着对危重症患者抢救成功率的提高，临床上越来越重视在许多危重患者中常出现的毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS），出现CLS时给临床治疗带来困难，同时也是影响抢救成功的因素之一 l一、定义l CLS是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。l二、病因l 引起CLS的病因有多种，常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后（尤其是婴幼儿体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合
2、征（ARDS）、烧伤，也是重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生毒性作用的途径。l三、发病机制l 正常生理条件下根据血管内外渗透压的改变，水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙，白蛋白等分子量稍大物质不能通过毛细血管屏障进入组织间隙。但在某些病理情况下，如严重的感染、创伤等某些突发因素可使单核-巨噬细胞系统、内皮细胞和中性粒细胞过度激活，使炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与，引起全身炎性反应综合征（SIRS）。在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压
3、升高间质水肿，全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环导致多器官功能障碍综合征（MODS）。lCLS涉及全身多个重要脏器（如肺的渗出、心包腔的渗出，甚至脑室的渗出），尤其是肺间质的渗出，导致气体交换障碍，临床上表现为严重的低氧血症。CLS是损伤后炎症反应的早期信号，并与损伤严重程度成比例。lCLS的危害是从局部炎症改变到不能有效控制的大范围炎症病变，严重时可发生MODS，甚至多器官功能衰竭。l四、诊断标准l诊断CLS的金标准为输入白蛋白后,测定细胞外水菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析,观察胶体渗透压的改变。但此方法需
4、要大量价格昂贵的仪器设备,不易推广。目前,主要依据病史、临床表现和实验室检查诊断CLS。其早期诊断依据为:明确的诱因（区别于无明确诱因所致的系统性毛细血管渗漏综合征SCLS）；无法用其他原因解释的血压进行性下降或非出血性渗出液增加；全身皮肤粘膜水肿,伴胸、腹腔积液或心包积液;低氧血症；胸片提示肺间质呈渗出性改变；实验室检查提示严重低血浆蛋白和高尿蛋白 l五、鉴别诊断l CLS应与文献报道的系统性毛细血管渗漏综合征（systematic Capillary Leak Syndrome，SCLS）相区别，SCLS最初于1960年由Clarkson等报道，可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容
5、量性低血压、血液浓缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿、多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征。严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较高的病死率。SCLS也由于毛细血管渗透性增高引起，但具体发病机制不清。特布他林（2受体激动剂）和茶碱可改善症状并预防其发作。l六、治疗 CLS的治疗目标是防治CLS、恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。为达到这一目标，需采取以下治疗对策 l 处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。l 在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水
6、肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。l 提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，因此要少用天然胶体溶液白蛋白。要以人工胶体补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为（100200）kD（目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD；后者为130kD），CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS l羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是：生物物理作用：羟乙基淀粉具有形状及大小合适的分子筛堵漏；生物化学作用：抑制炎症介质的表达，减少促炎介质释放，减少白细胞与内皮细胞相互作用（防止中性粒细胞黏附），从而改善微循环、减轻炎症反应、减少内皮损伤。l 改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制 l 保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度；机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。l 在发作期保证重要脏器灌流，在密切监护下补液，但在恢复期警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。l l 谢谢
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