妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读.ppt

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读,2018,年,3,月,7,日,引产的适应症,引产的禁忌症,促子宫颈成熟的方法,引产方法,目录,背景,中华医学会妇产科学分会产科学组在,2008,年发表了,奸娠晚期促宫颈成熟与引产推南,(,草案,),目前,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（,2014,年版）,妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动,达到分娩的目的,是产科处理高危妊娠常用的手段之一。,引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。,引产的适应症,延期妊娠,:,妊娠已达,41,周或过期妊娠的孕妇应予引产,妊娠期高血压疾病能够耐受阴道分娩者。,母体合并严重疾病需要提前终止妊娠,:,如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。,胎膜早破,:,足月,妊娠,胎膜早破,2h,以上,未临产者,胎儿及其附属物因素,引产的适应症,相对于,2008,年草案，新指南增加了一条引产适应症妊娠期高血压疾病。,妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满,37,周,并具备阴道分娩条件者。,重度子痫前期妊娠满,34,周或经保守治疗效果不明显或病情恶化,子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。,约,6200077000,名女性死于子痫前期和子痫，及时分娩特别是经阴道分娩对母婴预后结局至关重要。,引产的禁忌证,绝对禁忌证：,（,1,）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。,（,2,）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。,（,3,）完全性部分性前置胎盘和前置血管。,引产的禁忌证,绝对禁忌证：,（,4,）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。,（,5,）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。,（,6,）子宫颈癌。,（,7,）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。,（,8,）未经治疗的,HIV,感染者。,引产的禁忌证,绝对禁忌证：,（,9,）对引产药物过敏者。,2014,年版新增禁忌症：,（,10,）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。,（,11,）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。,（,12,）脐带先露或脐带隐性脱垂。,引产的禁忌证,相对禁忌证：,（,1,）臀位（符合阴道分娩条件者）。,（,2,）羊水过多。,（,3,）双胎或多胎妊娠。,（,4,）经产妇分娩次数,5,次者。,引产前的准备,1.,仔细核对引产指征和预产期,2.,判断胎儿成熟度,3.,详细检查骨盆情况,4.,进行胎儿监护,5.,评估并发症情况,6.,医护人员的基本要求：熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。,促子宫颈成熟的方法,促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。,公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是,Bishop,评分法,评分,6,分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分,6,分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。,促子宫颈成熟的方法,促子宫颈成熟的方法,前列腺素制剂促宫颈成熟,机械性促宫颈成熟,前列腺素制剂,促宫颈成熟,（一）前列腺素制剂促宫颈成熟,药名,地诺前列酮栓,米索前列醇,优点,可以控制药物释放，在出现宫缩过频时能方便取出,价格低、性质稳定、易于保存、作用时间长，尤其适合基层医疗机构应用。母体和胎儿使用米索前列醇产生的多数不良后果与每次用药量超过,25 g,相关,应用方法,外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，并旋转,90,，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道口外保留,2,3 cm,终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧,20,30 min,以利栓剂吸水膨胀；,2 h,后复查，栓剂仍在原位后孕妇可下地活动。,每次阴道放药剂量为,25 g,，放药时不要将药物压成碎片。如,6 h,后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应行阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过,50 g,，以免药物吸收过多。,取出后滴缩宫素时间,取出至少,30 min,后方可静脉点滴缩宫素。,如需加用缩宫素，应该在最后,1,次放置米索前列醇后,4 h,以上，并行阴道检查证实米索前列醇已经吸收才可以加用,前列腺素制剂,促宫颈成熟,地诺前列酮栓使用图示,前列腺素制剂,促宫颈成熟,地诺前列酮栓,/,米索前列醇,禁忌症,取出指征,包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等；,有急产史或有,3,次以上足月产史的经产妇；,瘢痕子宫妊娠；,有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史；已临产；,Bishop,评分,6,分；,急性盆腔炎；,前置胎盘或不明原因阴道流血；,胎先露异常；,可疑胎儿窘迫；,正在使用缩宫素；对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。,出现规律宫缩（每,3,分钟,1,次的宫缩）并同时伴随有宫颈成熟度的改善，宫颈Bishop,评分,6,分。自然破膜或行人工破膜术。子宫收缩过频（每,10,分钟,5,次及以上的宫缩）。置药,24 h,。有胎儿出现不良状况的证据,:,胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为,类或,类。出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多。,前列腺素制剂,促宫颈成熟,1.,地诺前列酮栓,地诺前列酮栓含有,10 mg,地诺前列酮，以,0.3 mg/h,的速度缓慢释放，需低温保存，释放时间大于,24h,。,地诺前列酮栓用药后,12,小时,93%,的产妇,Bishop,评分提高,2,分,87%,评分提高,3,分,24h,仍未达到充分的宫颈成熟也应取出本品,前列腺素制剂,促宫颈成熟,1.,米索前列醇,2017,年国际妇产科联盟（,FIGO,）更新米索前列醇单用在妇产科的推荐建议,推荐建议中的给药途径并未包含经直肠给药途径，主要是因为经直肠途径给药的药代动力学效率不是很理想。,促子宫颈成熟的方法,（二）,机械性促宫颈成熟,包括低位水囊、,Foley,导管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。,主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。,优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低。,缺点：有潜在的感染、胎膜早破、子宫颈损伤的可能。,促子宫颈成熟的方法,对于医疗不发达的地区，应用较为广泛的两大催产方法为口服剂量米索前列醇和,Foley,导管。,促子宫颈成熟的方法,Foley catheterisation versus oral misoprostol for induction of labour in hypertensive women in India(INFORM):a multicentre,open-label,randomised controlled trial.The Lancet.2017,（,2017,年发表于柳叶刀的一篇,多中心、开放性、随机对照试验，,Foley,导管与口服米索前列醇用于印度高血压妇女分娩诱导,该研究纳入,602,名妊娠,20,周以后的成年女性因子痫前期或高血压需要催产的患者参与研究，产妇随机接受口服米索前列醇,(25 g,每,2,小时，最大剂量,12,次,),或,Foley,导管催产。主要是,24,小时内阴道分娩,。,促子宫颈成熟的方法,促子宫颈成熟的方法,米索前列醇组,Foley,导管组,实验例数,302,300,24h,阴道分娩率,57%,47%,子宫过度刺激率,0.70%,0.30%,新生儿死亡,6,3,常规引产方法,（一）,缩宫素静脉滴注,（二）,人工破膜术,常规引产方法,（一）缩宫素在引产中的应用,方法,（,1,）静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用乳酸钠林格注射液,500 ml,，按每分钟,8,滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入,2.5 U,缩宫素，将其摇匀后继续滴入。,（,2,）合适的浓度与滴速：从每分钟,8,滴（,2.7 mU/min,）调整至,16,滴（,5.4 mU/min,），再增至,24,滴（,8.4 mU/min,）。,优点,可随时调整剂量，一旦发生异常可随时停药；减少绒毛膜羊膜炎的风险（未临产无规律宫缩的足月妊娠孕妇胎膜早破,2 h,）。,副反应,主要与剂量相关，最常见的副反应是宫缩过频和胎心率异常；,注意事项,（,1,）要有专人观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后要观察羊水量及有无胎粪污染及其程度2,）警惕过敏反应。,（,3,）禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻黏膜用药。,（,4,）输液量不宜过大，以防止发生水中毒。,（,5,）宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。,（,6,）如连续使用,2,3 d,，仍无明显进展，应改用其他引产方法。,常规引产方法,（二）,人工破膜术,用人工方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。,单独使用人工破膜术引产时，引产到宫缩发动的时间间隔难以预料。,尚无足够证据证实单独使用人工破膜术的疗效和安全性。,常规引产方法,（二）,人工破膜术,潜在风险脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤。,不适用于头先露未入盆的孕妇。,人工破膜术前要排除阴道感染。,应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。人工破膜术前、后要听胎心率，破膜后观察羊水性状和胎心率变化情况。,特殊情况的引产,（一）利凡诺引产术,（二）,Foley,导管或水囊引产,特殊情况的引产,（一）利凡诺引产术：,适用于妊娠,14,27,周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠,27,周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。,禁忌证：有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在,37.5,以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。,特殊情况的引产,一）利凡诺引产术：,10%,20%,的孕妇在应用利凡诺后,24,48 h,体温一过性上升达,37.5,，,1%,超过,38,，偶有达到,39,以上者,大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过,38,可对症降温治疗。,注射药物,120 h,尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。,特殊情况的引产,（二）,Foley,导管或水囊引产：,经宫颈管内应用,Foley,导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同,宫颈管内,Foley,导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇。,特殊情况的引产,（二）,Foley,导管或水囊引产：,经宫颈管内应用,Foley,导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同,宫颈管内,Foley,导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇。,注意事项,1.,引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价（,-B,）。,2.,可疑巨大儿不应作为独立的引产指征（,-D,）。,3.,所有孕妇最好在早孕期进行超声检查，以确定孕周（,-A,）。,4.,根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。,注意事项,5.,不能随意更改和追加药物剂量。,6.,操作应准确无误。,7.,密切观察产程，并仔细纪录。,8.,一旦进入产程，应常规行胎心监护，随时分析监护结果。,9.,若出现宫缩过频、胎儿窘迫、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程进行处理：,羊水栓塞,（,1,）立即停止使用催引产药物；,（,2,）立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；,（,3,）静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等；,（,4,）立即行阴道检查，了解产程进展。可疑胎儿窘迫未破膜者给予人工破膜，观察羊水有无胎粪污染及其程度。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。,案例,1,案例,1,：孕妇李,XX,，女，,26,岁，已婚，待业，于,2018,年,02,月,20,日,11,时,45,分因,妊娠,40+6,周,入院。,案例,1,案例,2,案例,2,：孕妇刘,XX,，女，,23,岁，已婚，待业，于,2018,年,02,月,24,日,10,时,00,分因,妊娠,37+4,周，发现血压增高,8+,月,入院。,案例,2,案例,2,案例,2,关于中国特有催产古方,