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B-T分流术后监护分流术后监护 合肥高新心血管病医院心外 I C U 佘春尧佘春尧 概概 述述 姑息手术是心脏外科最早实施的手术治疗方式,可明显改善患儿甚至终身只实施姑息手术治疗,对于肺血减少型复杂先心、肺动脉及其分支发育不良患儿,1期根治术病死率极高,姑息性手术起重要作用,其损伤小,操作相对简单易行,手术效果明显,能改善临床症状,为根治手术创造条件.适应症适应症2134肺血少严重缺氧的患儿双侧肺动脉发育不良一般情况差手术目的手术目的增加肺血流量增加肺血流量改善低氧血症改善低氧血症促进肺血管发育促进肺血管发育手术方式手术方式增加一张全手术图 锁骨下动脉锁骨下动脉-肺动脉（端侧）肺动脉（端侧）经典经典B-TB-T分流分流改良改良B-TB-T分流术分流术右锁骨下动脉-右肺动脉间植入人工管道B-T分流优点分流优点 优点（改良）不损伤上肢血管神经损伤小手术简单,损伤小避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压分流量随着生长逐渐增加可用于新生儿和婴幼儿 B-T分流的缺点分流的缺点缺点分流时间短2/3患儿2年后血供不足脉压差增宽,舒张压低舒张期窃血现象导致冠状血管灌注波动增加心脏容量负荷心室容量过多所致肺血过多升主动脉升主动脉Gortex管管肺总动脉肺总动脉中央分流术中央分流术中央分流的优点中央分流的优点优点暴露清楚,操作简单 术后分流血均匀分布在双侧肺动脉,使左右肺动脉均衡发育,更接近自然生理,且远期不易引起左.右肺动脉扭曲 分流的人造血管在心脏表面,根治手术时拆除容易,开胸时不易损伤 中央分流的缺点中央分流的缺点缺点人工管道直径太粗导致双侧肺充血,加重心脏负担直径太细达不到治疗效果,分流难以控制心包和胸骨粘连 肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理肺动脉闭锁合并室间隔缺损病理生理上下腔静脉血右心室左心室右心房室间隔缺损右向左转流低氧血症PDA和大的体肺侧支导致大量体肺分流心功能衰竭.辅助检查辅助检查 心脏彩超心脏彩超：先天性心脏病、法洛氏四联先天性心脏病、法洛氏四联 症、症、主肺动脉侧支血管形成主肺动脉侧支血管形成 心脏心脏CTCT：肺动脉主干闭锁、主肺动脉侧支肺动脉主干闭锁、主肺动脉侧支 血管形成、主动脉骑跨、室间隔血管形成、主动脉骑跨、室间隔 缺损、缺损、PDA PDA、两肺多发肺大泡、两肺多发肺大泡术术 后后 监监 护护上腔静脉采样:SVO250%w心功能评估动脉或静脉采样：血清乳酸变化率0.75mmol/(L.h)术术 后后 监监 护护辅助通气：辅助通气：呼吸道通畅呼吸道通畅,保证通气保证通气,防止机体缺防止机体缺氧氧.术后肺灌注血流量过多肺部渗出性改变肺间质水肿辅助通气时间要长（48-72小时后考虑撤机）过早脱机气道正压突然下降加重肺内渗出血痰床旁X线胸片肺内渗出性改变调整PEEP(4-6cmH2O甚至可达8cmH2O)静脉滴入白蛋白及利尿药减轻肺内渗出术术 后后 监监 护护B BE EC CDDA A 应用肝素 保持人工管道通畅 无创监测：SPO2 在75-85%之间听诊:右侧或左侧第二肋间连续性杂音有创监测:脉压差增宽超声:了解人工管道内径和血流速 术术 后后 监监 护护肝 素应 用 不可同时应用肝素与阿司匹林,易出血,严重时可致脑出血.应用抗凝药期间,严密观察有无出血征象术后当日开始经静脉用肝素,一般采取半量1/4量 (1-2mg/kg)术后第3天停用肝素改用口服阿司匹林术术 后后 监监 护护血压监测 保持血压稳定,维持在正常稍高(收缩压80-90mmHg,平均压在60mmHg左右)血压过高吻合口易出血血压过低转流血管易阻塞.术术 后后 监监 护护Hb监 测 血红蛋白不 可过高，维持120-Hb过高或血液粘滞度高将使血流缓慢，转流血管易阻塞140g/L术后并发症及处理术后并发症及处理心脏骤停原 因：可能人工管道堵塞.处 理：紧急开胸 探察,清除 血栓术后并发症及处理术后并发症及处理 室上性心动过速原 因：中枢性高热体内儿茶酚胺药物过多处 理：降温、西地兰、心律平、胺碘酮（慎用）术后并发症及处理术后并发症及处理渐进性低氧血症 人工血管有堵塞趋势处 理:1、选用儿茶酚胺类药物2、肝素应用3、必要时开胸探查,清除血栓4、SPO2低于70%时尝试吸NO 5、纠正代谢性酸中毒 6、尽可能少用止血药和凝血因子7、纠正贫血,维持HCT在38%-45%术后并发症及处理术后并发症及处理膈肌麻痹 原 因：手术时损伤膈神经表 现：腹式呼吸幅度加大、快，X片示膈肌抬高，透视可见患侧膈肌不运动，甚至出现矛盾呼吸。处 理：脱机后患儿缺氧明显，需做膈肌折叠术术后并发症及处理术后并发症及处理乳糜胸 原 因：手术时损伤胸导管或迷走淋巴管 表 现：胸水混浊，乳糜实验阳性 处 理：脱脂饮食，静脉给脂肪乳剂必要时外科结扎胸导管。1、定时挤压引流管,密切观察引流液的量,性质,胸液 4ml/kg/h2、观察手术切口敷料渗血情况3、定时监测血气分析，观察血色素有无下降。4、及时补充胶体溶液，输入悬红，补充血红蛋白。5、尽量少用或不用止血剂或凝血因子，出现活动性出血或心包填塞时，及早配合医生准备开胸探查、止血护理问题出血：与凝血因子异常、肝素中和不 完全、手术切口缝合不严有关护理问题活动无耐力：与营养失调、卧床有关促进早期活动营养支持 术后第二天不能停机拔管，常规鼻饲，拔管后4h开始喝水，2h内无恶心呕吐，逐渐改清流。能进食的鼓励摄取高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物，吸痰或肺部体疗在进食前半小时进行，饭后2h内不进行体疗和鼻导管吸痰。半卧位，每2h翻身一次，做四肢被动运动并屈曲腿部。鼓励床上早期活动：拔管后第一天，摇摆下肢数分钟，晚上或第二天开始坐在床旁数分钟，术后5-7天，在病室或走廊走动。1止痛剂、镇静剂：气管插管的病人适量给予镇镇静剂静剂，拔管后 适量给予止痛剂止痛剂，注意选择没有呼吸抑制 作用的药物。2、咳嗽或深呼吸时，用小枕头支持伤口，以减轻疼痛。3、做好心理护理，尽量给患儿以抚慰，4、减少不必要刺激，如灯光、嘈杂声，以免妨碍病人休息。夜间尽量采取集中护理方式，给病人一段不受干扰地睡眠。护理问题疼痛：与手术切口有关 发绀型患儿拔管后有6-10天的“缺氧阶段”，且术前发绀重,心内畸形复杂、肺动脉发育差，缺氧期越长，拔管后采取积极措施，改善缺氧、加强体疗是拔管后护理的关键。改善缺氧、加强体疗是拔管后护理的关键。1、观察有无呼吸困难的征象，定时复查血气。2、给予面罩雾化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超声雾化。3、减轻发热、疼痛、烦躁不安，降低氧耗量。4、加强体疗：拔管后1h 开始，以后每2-4h一次，夜间适当延长体疗间隔时间，以保证充分休息。鼓励患儿自己咳嗽。每2h翻身一次，给予胸、背部扣击及震颤双侧各5min。对不会咳嗽的患儿，定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻导管吸痰。护理问题肺不张：与咳痰无力、痰液潴留有关1、操作时严格执行无菌技术原则，避免医源性感染。各管道完成检查、治疗目的后，近早拔除2、手术切口的护理：术后48h去除手术切口敷料（夏季为 24h），每日用碘伏消毒伤口，注意观察手术切口愈合 情况，有无红肿、出血、分泌物渗出。若有异常及时报告3、每天常规两次会阴护理4、肺部护理，预防肺部感染5、尽早给予营养支持，增强抵抗力护理问题潜在并发症：感染（肺部、切口、泌尿系 感染等）：与医源性损害、机体抵抗力下降有关恭喜发财，工作顺利，谢谢啊